意外险理赔实务及要点

责任审核的具体要求（4）－－伤害的三要 素


伤害构成的三要素，缺一不可。 （1）致害物－－即直接造成伤害的物体或物质。没 有致害物，就不可能构成伤害。在意外伤害保险中， 只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形 成的疾病对被保险人身体的侵害，均不被认为是伤害。 （2）侵害对象－－是被保险人的身体部位 （3）侵害事实－－即致害物以一定的方式破坏性地 接触，作用于被保险人身体的客观事实。





出险时保险合同是否有效 发生意为伤害事故是否真实 意外伤害事故发生时间是否在保险期间 意外伤害事故是否属于保险责任 索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效 索赔时效是否结束 被保险人是否存在伤残观察期 被保险人职业或工种危险性是否发生变化
举例判断是否属意外伤害保险



只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。 与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小 的，可使用复印件。 使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处， 给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。
查勘内容－－－的要求（4）

估计伤亡情况 （1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区 分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度 （3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核 实，概算给付金额，。
熟悉意外伤害保险理赔单证（1）
序号 单证名称 用 途
1 报案登记表
公司登记客户报案情况
2 保险金给付通知书 3 理赔委托书
4 理赔伤残观察通知书 5 理赔补充资料通知书 6 立案登记表
客户申请理赔 被保险人委托他人领取保险金
公司通知客户需做伤残观察 公司通知客户补充相关资料 公司登记客户立案情况
熟悉意外伤害保险理赔单证（2）
责任期限的图示

绿色表示在保险期限内的责任期限 红色表示在临界保险期限届满时的责任期限
意外险医疗条款中保额的确定




（1）只有人身意外伤害综合保险条款本身含医疗责任限 额是合同保额的10％。 （2）个别险种含医疗责任的，责任限额一般不超过主合 同保额的20％ （3）其他没有医疗责任的险种均需附加医疗条款。其中： A、附加意外伤害医疗费用保险条款的医疗责任限额是主 合同保额的20％以内，且最高不能超过5万元。 B、附加意外伤害医疗保险条款的医疗责任限额不得超过 主合同的金额，且最高不超过5万元。 C、学生、幼儿附加意外伤害医疗保险条款的医疗保额最 低3000元，最高以主合同的保额为限。
受理案件－－情况处理




对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知 书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件， 应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填 制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人 的关系，并签名盖章。 伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。 死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人 代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理 赔委托书》。 查抄单底 核对报案记录
查勘－－－的主要内容

查明出险时间、地点、经过及原因 现场拍照 收集有关单证 估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》
查勘内容－－－的要求（1）

时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上 午、下午等。 地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米， 不能笼统说某路上、某门口等。 经过要实事求是。 原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自 身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有 询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人 签字。
意外险理赔实务及要点

意外险发展的基本情况 意外险理赔流程主要环节工作要求 意外险条款对比及要点 意外险条款主要内容要点 意外伤害的界定 简单介绍未决赔案管理系统
意外险发展的基本情况


03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557 万元，赔付率6.63％ 04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在 40%。 截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款 支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881 件，未决赔款金额385万元。 目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特 定险种附加险。 团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的 保费收入。


早上，某人骑车上班，不小心，摔倒，后，自 己站起来又走了…… 某人骑车下乡，路面不平，摔倒，后，被人送 到医院，检查腰部扭伤…… 某人晚上酒席后，骑摩托车被路间倒在地上的 树木撞倒在地，造成摩托车损坏，人身多处骨 折…… 汽车颠簸，使某人心脏犯了……
责任审核－－－的总体要求



充分掌握承保条款的有关内容－－投保范围、 保险责任范围、保险期限、责任期限等 掌握意外伤害成立的必要条件和推理方法 准确判定保险责任，确定应赔或拒赔。
受理案件－－－立案登记要点


对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因 XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。 一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不 同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。 在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的 案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理 赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残 观察通知书不分险种，按先后顺序编号。 估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填 写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。
意外伤害与死亡、残疾直接的三个因果关 系



意外伤害是死亡、残疾的直接原因－－属保险责任 意外伤害是死亡、残疾的单独原因－－无其他独立因素 的介入，属保险责任 意外伤害是死亡、残疾的诱因－－如：意外伤害使被保 险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成死亡或残疾 的，保险人不能按照保额和被保险人的最终后果给付保 险金，而是比照身体健康者遭受这种意外伤害会造成何 种后果给付保险金。因为存在于被保险人体内的疾病才 是被保险人死亡或残疾的直接原因。
侵害方式－－15种



碰撞（包括人撞固定物体，运动物体撞人，互撞） 撞击（包括落下物撞击，飞来物撞击） 坠落（包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井， 坑洞里） 跌倒，坍塌，淹溺，灼烫，火灾，辐射，爆炸 中毒（包括吸入有毒气体，皮肤吸收有毒物质，有毒 物质经口进入体内） 触电，接触（高低温环境、物体），掩埋，倾覆
责任审核的具体要求（1）－－保险责任范 围

保险责任范围：因意外伤害而致 （1）身故 （2）残疾或烧伤 （3）产生的医疗费用 不同的险种其保险责任范围也有所不同，具 体案件应具体分析。
责任审核的具体要求（2）－－判定意外事 故


意外的定义：是被保险人的主观状态而言，伤 害的发生是被保险人事先没有预见到的或来不 及预防或躲避，或伤害的发生是违背被保险人 的主观意愿。即外来的、突发的、非本意的、 非疾病的客观事件。 意外的成立需同时满足这四个条件，缺一不可。 但满足这四个条件的意外伤害未必是意外伤害 保险的承保范围。因为，这四个条件是必要条 件，而非充分条件。
查勘内容－－－的要求（2）


现场拍照－－两层意思 （1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必 要的现场拍照 （2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部 位和被保险人本人治疗过程中的照片。 照片要能对案件的定性、定责起到说明作 用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件 是查勘人员的工作过失。
查勘内容－－－的要求（3）
条款本身“无医疗”责任的险种是：需附 加


人身意外伤害保险 团体人身意外伤害保险 教师、学生、幼儿意外伤害保险 出境人员意外伤害保险 航空旅客意外伤害年度保险 交通意外伤害保险 执法人员团体意外伤害保险 建筑施工人员团体意外伤害保险， 任我游 手术安全意外伤害保险
查勘内容－－－的要求（5）



缮制理赔查勘报告 （1）完整包含查勘内容1-4的项目 （2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制 （3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。 （4）对核查伤亡的《调查记录表》应由被保险人代 表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附 件。
责任审核－－根据照《理赔调查报告》、 鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确 定事故是否属于保险责任范围。掌握：
致害物的种类－－4种



器械伤害。如：机械设备，机动车辆，工具， 建筑物，凶器等。 自然伤害。如：自然环境或灾害对人体的伤害 化学伤害。酸、碱、有毒气体或液体对人体伤 害 生物伤害。野兽、家畜等对人体的伤害
侵害对象－－人体的15个部位


颅脑（包括脑、颅骨、头皮） 面额部，眼部，鼻，耳，口，颈部，胸部 腹部，腰部，脊柱，上肢（包括肩胛部，上臂， 肘部，前臂） 腕及手（包括腕、掌，指） 下肢（包括髋、股，膝，小腿） 踝及脚（包括踝部、跟部，蔗部，趾） 仅限于人体，精神侵害除外。
责任审核的具体要求（3）－－非本意的




“非本意的”包括四种情况： （1）伤害的发生是被保险人事先所不能预见或 无法预见 （2）伤害的发生是被保险人事先能够预见到的， 但由于疏忽而没有预见到 （3）被保险人在预见到伤害即将发生时，在技 术上已不能采取措施避免 （4）被保险人已预见到伤害即将发生，在技术 上也可以避免，但由于法律或职责的规定，不能 躲避。
侵害的程度的标准


残疾按照人身保险残疾程度与保险金给付比例 表执行，分1—7级34档 烧伤按照意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 执行，分两个部位6档
责任审核的具体要求（5）

意外伤害保险责任由三个必要条件构成： （1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 （2）被保险人在责任期限内死亡或残疾 （3）被保险人所遭受意外伤害是其死亡或残 疾的直接且单独的原因