肾动脉狭窄与慢性肾功能不全

肾动脉狭窄与慢性肾功能不全

肾动脉狭窄除可以通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起高血压外，还可以造成缺血性肾病，严重的可引发慢性肾功能不全。其它疾病（如慢性肾炎）引起的慢性肾功能不全患者，特别是终末期肾衰病人，由于脂质代谢紊乱和长期高血压的作用，也可引起肾动脉粥样硬化和狭窄，并使高血压更为严重和更顽固，并由此加速了肾功能的恶化。因此对慢性肾功能不全的病人要警惕其是否为肾动脉狭窄所致、有否伴发肾动脉狭窄。本文将根据我院确诊的肾动脉狭窄的病例（表1）和有关文献对肾动脉狭窄与慢性肾功能不全的关系、诊断和治疗做一肤浅的探讨。

国外报道肾动脉狭窄的发病率约占全部高血压患者的3-6%，1989年我国有报道为2%。实际上其发病率随高血压的程度不同而不同。有人报道轻中度高血压病人的肾动脉狭窄的发病率不到2%，然而在急性、严重和顽固性的高血压病人中以及在原有高血压基础上突然加重的高血压病人中肾动脉狭窄的发病率中达10%-45% [1]。肾动脉狭窄可以为单侧或双侧，单侧可以引起高血压和同侧肾脏缺血，由于对侧肾脏的代偿一般不会出现肾功能不全；但两侧肾动脉狭窄就可能引起肾功能不全。有报道50岁以上晚期肾衰病人中有5-22%为肾动脉狭窄所致[2]。这些病人大多数伴有冠脉、脑血管和外周血管的病变。大量的证据表明这些肾动脉狭窄与全身动脉粥样硬化有关。一组由100例表现为外周动脉粥样硬化病人组成的前瞻性调查发现有24例存在两侧肾动脉狭窄，其中7例有一侧肾动脉完全阻塞。我院例6是全身动脉粥样硬化患者，其右侧肾动脉完全堵塞，左肾动脉狭窄90%。

1. 诊断与鉴别诊断

由于慢性肾功能不全与肾动脉狭窄有如此密切和复杂的关系，我们对严重和快速进展的高血压患者以及有以下表现的慢性肾功能不全病人应高度怀疑存在肾动脉狭窄[3]，并需要做相应的检查确定有否肾动脉狭窄。

●服用ACEI制剂后不久或不明原因的血肌酐急剧上升的患者[4]。

●有弥漫性粥样硬化的中重度高血压病人，特别是大于50岁的病人。

●两侧肾脏大小不对称的高血压病人。

确定有否肾动脉狭窄主要靠影像学检查，而血浆肾素测定可为辅佐检查手段。

1.1肾动脉造影：目前多采用数字减影技术（DSA）。它是诊断肾动脉狭窄的最可靠的诊断手段，被称为诊断肾动脉狭窄的金标准[5]。

1.2双工多谱勒超声：双工多谱勒超声检查肾动脉狭窄即能反映肾动脉的解剖结构，又能进行功能测定。其敏感性达95-99%[6]。但其操作耗时（需要1-2小时），对操作者的技术要求很高。我院例3，4就是首先通过多谱勒超声检查发现的。超声检查相对于其它检查是最简单和最经济的，可以作为肾动脉狭窄的筛选检查手段。

1.3磁共振血管造影：越来越多的报告表明，磁共振血管造影检查肾动脉狭窄的结果比超声检查更准确[7]。以DSA血管造影为金标准作对照，MR对检查肾动脉主干狭窄诊断的敏感性为100%，特异性96%。但MR对副肾动脉的检出率很低。有报告反映，以DSA血管造影发现副肾动脉12例为对照，结果MR仅发现3例。

1.4螺旋CT扫描血管造影：螺旋CT静脉内注射造影剂的扫描血管造影可作为筛选肾血管性高血压的首选非侵入性检查，具有诊断正确、风险小的特点。有作者对62例怀疑有肾动脉狭窄的病人做螺旋CT检查扫描血管造影，并与血管造影做了对比，结果前者的敏感性和特异性分别为98%和94% [8]。但在血肌酐大于1.7mg/dL时，可能由于肾血流量的减低，会造成该检查方法的准确性下降。

1.5血浆肾素测定：从理论上讲肾动脉狭窄缺血使肾球旁细胞释放肾素增加，血管紧张素和

醛固酮形成增多，从而使血压上升，但实际上周围静脉肾素活性对肾动脉狭窄性高血压诊断的敏感性和特异性均只有60%。服用卡托普利25 或50mg一小时后抽血测定的血浆肾素值可提高其诊断肾动脉狭窄的敏感性。在缺血性肾病晚期，肾素可以不高。

在明确了存在肾动脉狭窄和慢性肾功能不全后，还必须依靠病史进一步鉴别是肾动脉狭窄引起肾功能不全还是其它病因（最多见于慢性肾炎）的慢性肾功能不全引起肾动脉粥样硬化和狭窄，一般说前者的预后较好，可采用较积极的治疗手段。

2.治疗

由于肾动脉狭窄引起高血压、肾功能不全或加重慢性肾功能的主要原因是肾脏血供不足，所以治疗主要是针对纠正血管狭窄，恢复肾脏血流量。对一些肾功能不能改善的病人，则主要针对控制血压和减缓肾功能不全的进展速度。对于血肌酐大于3-4mg/dl的患者往往提示肾脏的损害处于不可逆阶段，即使采用血管再通术也不能获得益处。常用的治疗方法有如下三大方面。

2.1肾动脉再通术

2.1.1经皮血管成形术

随着血管造影技术以及相应导管支架技术的提高和血管造影机的逐步普及，经皮血管成形术包括球囊扩张加支架支撑术已被越来越多医师和病人所接受。该技术具有损伤小、操作简单、疗效确切、可以两侧同时进行和多次应用等特点，适合于肾动脉部分睹塞且不能耐受外科手术的病人。文献报道该方法的成功率可达35-50%。在一组由27个中度肾功能不全病人组成的研究中，治疗后有10个病人血肌酐下降了20%。本院例6治疗前血肌酐为270μmol/L，治疗后下降了30%。对于肾动脉严重或完全堵塞者，由于扩张导管不能穿过，所以不能做经皮血管成型术。

2.1.2 外科手术

外科手术可采取肾动脉狭窄段的再成型或建立傍路或自体肾移植的方法来恢复肾脏血流量，从而达到治疗的目的。经治疗后，70%-90%的病人其血压可得到不同程度的控制[9]。甚至一些原来依赖透析的病人在外科手术后脱离了透析。单侧肾动脉手术后降压效果与对侧肾动脉的狭窄的程度有一定的关联。如对侧严重狭窄将会影响手术的降压效果。

2.2患肾废弃疗法

对于长期严重的肾动脉狭窄引起的慢性肾动能不全和终末期肾功能不全伴肾动脉狭窄者来说，由于肾脏的损害已到了不可逆的阶段，这时做肾动脉再通术往往不能得益，但是肾动脉狭窄引起严重和顽固的高血压仍然存在，对病人心血管系统和脑血管系统构成了严重的危险。在这种情况下的患肾已可以说已成为“成事不足、败事有余”的废物，因此可以采取肾脏切除、肾动脉栓塞或肾脏化学消融的办法来控制高血压。

2.2.1经皮血管肾动脉栓塞术