血透室质量考核标准

合集下载

血透室质量考核标准

血透室质量考核标准血液净化室质量考核标准（100分）严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②;检查用物质量③输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③安全管理22分执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④根据患者需要采取安全防护措施(床档、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预防烫伤③及时关闭水、电、门、窗危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录②规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥严格执行手卫生①;做好个人防护措施②抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③消毒隔离22分按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录②护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒②物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次②一次性无菌物品分类放置①;柜内清洁、无尘②;摆放整齐标识清楚③;无菌包清洁、干燥④;无破损⑤;无过期⑥规范处理血液溅洒污染的物品、仪器及地面①;高倍消毒液每月更换、浓度达标②备用药品齐全③开启的无菌盐水、棉签、敷料注明日期、时间①;有效期不超过24h②碘伏开启密闭保存①;注明日期，时间，姓名②;有效期在7d内，痛时符合院感检测要求③;配置肝素液有效期不超过4h④床单位一用一换，每周大换一次①;透析机、仪器、床单位终末消毒符合要求(一巾一用一消毒)②医用垃圾①;与生活垃圾处理符合院感要求②。

血透质量考核标准

1.无新护士培训计划
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2

血液透析室护理质量控制管理考核标准

2
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉

血液透析室质量管理考核标

3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
查阅相关流程文件
查阅实时记录资料
查阅相关指标数据采集资料
定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措施并落实。
运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
查阅信息系统监测资料
查阅定期评价资料
查阅管理措施资料
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
5
考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3．对上述内容有培训，5人次
10
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分

血透室评审验收标准

5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果W10cfu/cm2。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。

血透室护理质量评价标准

盐城市中医院血透室护理质量评价标准考核标准标准分1．仪表端庄，动作轻稳,举止沉着,做到不穿高跟硬底鞋，不戴 3戒指、耳环、手链、不浓妆艳抹，戴帽穿工作服符合要求 3 并佩带胸牌 4 2．坚守岗位，上班时不闲坐，不聊天，不干私活3．排班表人员班次与在岗情况相符，按计划休假1．透析室必须换鞋或者穿鞋套入内，戴好帽子 5 2．透析室清洁整齐、透析机、治疗车整洁无杂物 10 3．床铺整洁、清洁、平整、干燥 8 4．护士服务态度良好，合理安排，不与病人及家属争执 8 5．透析室护士严格无菌操作，普通人员不随意进出 96．各种穿刺配合良好,实习生、见习生必须戴帽、戴口罩 87．抢救车药品与基数相符，无过期药品 8 8．抢救车清洁，急救物品齐全(氧气、吸引器、简易呼吸器 10等)，性能良好 5 9．按时紫外线消毒、登记，有换管时偶尔累计时间 5 10．透析时必须执行一人一针一管制度 6 11．一次性物品及时毁形浸泡后送指定处 8 12．消毒物品在有效期内盐城市中医院血透室临床工作质量评价标准考核标准不符合要求不得分不符合要求扣 2 分不符合要求扣 2 分发生一次争执不得分发现一次未按无菌操作扣 5 分未认真带教，发现一人不符合扣 2 分一项不符合不得分一项不符合不得分无记录不得分,少一次扣 2 分,无积累或者换管时间扣 2 分发现一次不符不得分不符合要求扣 2 分不符合要求扣 2 分一人一项不符合不得分一人一项不符合不得分一人一项不符合不得分护理质量检查 (90 分)仪表及在岗情况 (10 分) 扣分标准考核项目考核项目扣分标透析前护理透析中护理透析后护理内瘘护理复用透析器护理安全护理核心制度执行情况护理文件书写满意度评估病情，做好物品、环境、个人的准备，机器功能良好，严格“七核定"，遵医嘱设置治疗参数，管路连接正确，连接处密切，预冲充分，试纸检测合格。

血液透析室考核标准

血液透析室考核标准血液透析室考核标准内容项目标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑布局（10分）1、布局合理、分区明确、标识清楚2、分辅助区域和工作区域。

工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等3、工作人员和病人通道分行4、有传染病人专用透析区和偷袭单位，标识明确101、布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣3分2、工作人员、病人共用通道扣3分3、无传染病人透析单位扣3分4、无标识扣1分二、人员要求（10分）1、医师配备：二级医院及其他医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，并具备偷袭专业知识和血液透析工作经验2、护士配备：二级医院及其他医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务资格的注册护士担任3、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历101、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分2、无相对固定医师扣2分3、护士配备不足扣2分4、医生、护士和技师未进修扣2分，进修不满3个月者扣1分三、设施设备（10分）1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要2、透析治疗区内设置护士工作站，表与护士对患者实施观察及护理技术操作3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏4、透析治疗室具备空气消毒设置，并设地漏。

布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。

6、基本设备：二级医院至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车101、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分2、透析治疗区未设护士站扣1分3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分5、卫生手设施不符合要求每项扣0.5分6、三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分其他设备、防护用品却一项扣0.5分7、急救设备缺一项扣1分四、质量管理（10分）1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。

血透室考核标准

5
2.根据科室情况制定相关医院感染控制指标
2.进入血透室应严格洗手、更换工作服、换工作鞋、治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
4
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施、备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，更换手套并洗 4 手。
Байду номын сангаас
扣分理由
4.乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区进行专机血液透析，隔离透析区诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
8.应当根据设备要求定期对水处理设备系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残 4 留，确保安全。
10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。
4
1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度进行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测一次。软水硬度 8 及游离氯监测每周一次；定期对电导率监测并记录；每年做化三、监测15分学污染物监测一次。 2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度进行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。每台透析机每年至 7 少监测一次。
4
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎
病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的相关检查，并于第3、6
月再次复查相关指标（即0、3、6原则），以后每半年复查一
次。
二、感染控制（2）维持性血液透析患者每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指
50分
标及梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染，建议定期做肝功酶检查
2
八、突发院感 1.发现院感病例及时报告。
3

(血透室)医疗质量管理与持续改进考核标准

医疗质量管理与持续改进考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理.
2。

有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案.
4。

血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标.
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
四、临床用血
五、医院感染管理。

血透室护理工作质量考评标准

血透室护理工作质量考评标准建立健康教育档案扣1分；档案不完整或不规范扣1分。

现场检查患者档案及健康教育档案。

血液透析室护理工作质量考核评分标准血液透析室护理工作质量考核评分标准共分为六个项目，总分为100分。

每个项目都有具体的标准要求和扣分细则，下面将逐一介绍。

1、岗位管理护理人员应当严格遵守排班本上班人员的要求，不迟到、不早退、不脱岗。

如有违规行为，每次扣2-3分。

2、仪表着装护士应当符合仪表、行为、着装的要求，现场检查护士工作情况。

若着装不符合要求，每次扣2分。

3、态度服务护士应当热情、礼貌待人，不使用不规范的语言。

如有相关投诉，每次扣1分，经查实的例数每次扣1分。

4、工作纪律护士应当在岗位上认真工作，不扎堆聊天、不打私人电话聊天、不干私活。

如有违规行为，每次扣1-3分。

5、环境卫生血液透析室内部应当布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。

如有不符合要求的情况，每次扣2-3分。

6、物品管理各类仪器和药品应当妥善保管，保持完好状态。

物品、药品应当分类标识放置，各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。

如有不符合要求的情况，每次扣1-3分。

在以上六个项目中，每个项目都有具体的标准要求和扣分细则。

通过现场检查、抽查等方式进行评分，以此来考核血液透析室护理工作的质量。

在治疗或护理后，及时洗手或使用手消毒剂。

床单、被套、枕套应该一人一用。

现场检查发现清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不到位的，床单位终末消毒符合要求一次扣2分；污被、污物落地一次扣1分，污被、污物应该入袋放置，不应落地。

无菌物品应该在有效期内使用，药液、配制的静脉输液未注明时间的一次扣2分；过期未废弃的一次扣2分；发现一份过期的无隔静脉输液等需要注明时间，有效时间离≤4小时；开启后的无菌棉签、碘、纱布等应注明日期、时间，在有效期内使用。

按要求做好各室的清洁消毒，检查相关记录一处不符合要求扣3分。

配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月，并记录。

血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准

现场查看询问护士
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等
2
现场查看查看记录
7、每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的消毒，并有记录
2
8、水处理系统按照相关的规定进行消毒（1 次/3 月），并定期进行水质检测。使用化学消毒的有残余量的监测记录，其他的硬度等按照相关规定记录；反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施
2
9、浓缩液 B 液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过 24h；A 液桶开启后保存不超过 72h。消毒液、无菌物品开启后必须严格填写开启时间责任人
2
一项不符合要求扣 1-2 分
现场查看询问护士
2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套
2
现场查看
3、乙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定
2
现场查看询问护士
4、血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手
5
一项不符合要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境安全，符合要求

医院血液透析室考核评估标准

4。医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1。核对在岗人员及执业资格证书,核对相关证明，不具备每人次扣1分。
2。无相对固定医师扣2分.
3。护士配备不足扣2分。
4.医生、护士和技师未进修扣2分；进修不满3个月者扣1分。查看ຫໍສະໝຸດ 料现场提问三。设施设备
（10分）
1.每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3。2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要.
（3）透析液、透析用水细菌学检测,最初应每周检测1次,连续2次检测结果符合要求后，应每月1次,细菌菌落数＜200 cfu/ml;透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水输水管路的末端.。
(4）透析液、透析用水内毒素检测,最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，至少每3个月1次，内毒素正常值＜2 EU/ml；采样部位同上.
2。护士配备:每台血液透析机至少配备0.4名护士,二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师)以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
3.工程技术人员配备：20台以下透析机的中心,可由所在单位工程技术人员兼任。技师需具有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术.
（5)化学污染物监测至少每年测定1次，正常值参考2008年美国AAMI标准。
（6)软水硬度检测至少每周进行1次，采样部位为水处理系统树脂罐后.
（7）游离氯检测至少每周进行1次，采样部位为水处理系统活性碳罐后。
（8）对每台透析机透析液细菌学指标和内毒素应每年至少检测1次。

血透室护理工作质量考评标准

3
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、设置患者更衣柜，存放患者衣物，做到一人一套一单。
3
现场检查
未设置患者更衣柜扣3分
消毒隔离 20
3、注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管- 带”；做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒
2
现场检查
不符合要求一处扣2分
4、床单、被套、枕套一人一用一消毒，床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地。
护士着装不符合要求扣2分/人次
3、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。
2
到护理部统计相关投诉的例数
不使用语言规范扣1分/人次;投诉经查实一次扣1分
4、护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。
3
现场检查护士工作情况
上班干私活扣3分/人次;打私人电话聊天一次扣1分；扎堆聊天一人一次扣2分。
物品药品管理
10分
1、各类仪器妥善保管，保持完好状态。
5
现场检查记录本
一项不符合要求扣3分
2、物品、药品分类标识放置，专人管理，无过期、变质药品及物品；各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。
5
现场检查及抽查5-10种药品、物品
无专人管理扣1分；过期、变质药品一处扣2分；各标签字迹模糊一处扣1分；高危药品无醒目标识扣1分
血液透析室护理工作质量考核评分标准（标准分100分）
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分细则
检查人
日期
护士管理
10分
1、护理人员人坚守岗位，不迟到、不早退、不脱岗。
3
查排班本上班人员与事实上班人员是否相符

血透室护理质量考核标准

2
1.5
1
0.5
急救药品、器械班班交接，用后及时补齐，处于备用状态
2
1.5
1
0.5
熟练本科室各种仪器的使用方法，并了解其目的，掌握透析机报警和一般故障排除方法
2
1.5
1
0.5
血液透析室护理质量考核评分标准（100分）
二级指标
三级指标
分值
环境
卫生
管理
8分
室内整洁、安静、安全、物品摆放有序
2
1.5
1
0.5
护士职业礼仪，行为规范符合标准
2
1.5
1
0.5
进入血透室需换鞋、戴口罩、帽子
2
1.5
1
0.5
每班透析结束后更换床单、被套、枕套
2
1.5
1
0.5
消毒
隔离
管理
32分
严格执行血液透析室消毒隔离制度
0.5
各类物品定期消毒（如棉签缸等）
2
1.5
1
0.5
清洁、污染物品分开放置
2
1.5
1
0.5
心肺复苏、简易呼吸器、中心静脉置管换药、测血压等操作按规范操作
4
3
2
1
药品
器械
管理
12分
严格执行药品查对制度
4
3
2
1
各类药品标签清除，无过期药品
2
1.5
1
0.5
冰箱内药品分类摆放，促红素等患者药品注明姓名，并做好记录
2
1.5
1
0.5
各种消毒液按规定配置，在有效期内
2
1.5
1
0.5
每班透析结束后，透析机内外消毒处理

血透室医疗质量管理与持续改进考核标准

医疗质量管理与连续改良查核标准血透室一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实举措保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完好的监测记录与应急管理方案。

4.血液透析机与水办理设备切合要求。

5.透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）有关评论指标（三）血透室质量查核标准质量查核内容及标准评分方法质量管理有关目标1.布局能否合理；布局不合理每处扣 2 分；2.设备设备能否合用设备设备不合用，每件扣 5 分；3.能否成立质量管理制度未成立制度扣 5 分；4.制度能否落实。

制度未落实扣10 分；5.能否拟订医院感染管理制度与程序；程序执行能否到位；未成立制度和方案扣 5 分；程序执行不到位扣10 分；6.能否有有完好的监测记录与应急管理方案；无完好的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不切合要求、有无整顿建议。

监测结果不切合要求每次扣10分，无整顿建议扣 10 分；8.血液透析机与水办理设备能否切合要求。

设备不切合要求每处扣 5 分；9.透析液的配制能否切合要求；透析液配制不切合要求，每次扣 5 分；10. 透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测能否达标。

透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣10分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度起码展开一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意少展开一次扣 10 分；识。

2.实时报告、妥当办理医疗过错行为和医患纠葛。

未实时报告和办理扣 20分；3.仔细达成政府指令性及卫生支农任务，踊跃参加政府组织的社会公未达成政府指令性及卫生支农任务扣20 分；益性活动。

科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自己就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

血透室护理质量考核标准

透析前做好、机器位、透析器、血路管道、患者治疗信息一致
检查血液透析机，确保性能完好，检测、消毒到位
透析
中护
理
按医嘱正确设置各种透析参数，血液透析充分性达到标准
20分
熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP
执行医疗锐器伤的执业防护措施及
有科室护理人员弹性调配方案并落实
每月对护理人员的工作量、工作质量、患者满意度、护理难度、技术要求及夜班等进行绩效考核，体现优劳优得、多劳多得，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，有记录
环境
要求
环境整洁、舒适、安静、通风良好
2分
布局和流程满足工作需要，符合医院院感管理要求，区分清洁区和污染区
具备相应的基本功能区
每个透析单元由一台透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米
患者及工作人员进入血透室应换工作服和干净的工作鞋
透析机设备完好，床单元设备功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求
乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、传染性疾病分类分区、相对固定透析机，艾滋病送专科医院治疗
患者和家属在中心禁止吸烟
急救
抽出的药液需注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过2h
启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶酶有效时间不超过24h，并贴标签，标明开瓶配置时间、失效时间及开瓶配置人
物品
处置
治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置
4分
使用过的透析器、管路等放入黄色医疗垃圾袋内，内瘘穿刺针放入锐器盒内，锐器盒不得超过2/3，废液排入医院污水处理系统
三、
护士
培训
有三基三严培训计划：理论（含应知应会、职责、制度、常规、流程、应急预案等）、操作（含基础、专科）10年内护士至少每季度考核一次，覆盖率100%，达标率100%，有记录

血透室护理质量检查标准

2.透析记录单记录内容客观、连续，使用医学术语
1
一处不符扣0.5分
3.准确记录各项透析参数
1
无措施不得分
4.透析记录单记录项目全面，特殊护理观察有记录
2
一项不符扣1分
5.签全名，规范、清晰，无代签名
1
不符合不得分
6.无刮、粘、涂改、描记现象，出现错字时，修改方法正确
2
备注：优秀≥95分90≤合格＜95分不合格＜90分
项目
考核基本要求
分
值
扣分标准
存在问题
扣
分
1.护士职业礼仪、行为规范符合标准。
3
2.室内整洁、安静、安全、物品放置有序、空气清新。
2
一处不符扣1分
3.规章制度、工作流程、操作规范及护理常规健全（包括血透室特有的）。
2
护理管理20分
4.新上岗的血透护士培训有培训有记录，两年以上的透析室护士及时申请本院专科护士。
2
查看原始资料
缺漏一项扣0.5
5.对突发紧急事件有应急预案及处理（停电、停水及透析器破膜）
2
分
6.严格执行护理差错、不良事件、意外事件登记报告制度，无漏报。
2
7.责任区护士应坚守岗位，不能擅自离开本责任区，不能扎堆聊天，不打私人电话聊天、上班不干私活。如有特殊情况要告知护士并与其他护士交班，交班后方可离开。
4
不符合不得分
8.责任区护士严密观察患者病情，每小时记录各项透析参数及观察管路连接是否紧密。
3
药
1.药品标识醒目，在有效期内，每班清点高警示药品数量目准确，核查后有记录。
2
品
2.摆放在治疗柜内的所有药品及制剂类，每月检查有效期，有记录。