系统性红斑狼疮

免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE复发， 减少激素用量
➢ 有重要脏器受累时首选CTX或MMF，至少应用6个月以上
维持治疗可根据病情选择1-2种免疫抑制剂长期维持
3.其他药物： 静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）、血 浆置换、干细胞移植、生物制剂
4.合并APS的治疗： 应用阿司匹林或华法林行抗凝治疗
腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）
实验室和其他检查
▪ 血常规异常：贫血、血小板减少 ▪ 尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 ▪ 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严
重肾损害者尿素氮，肌酐 ▪ 血沉增快
自身抗体
（一）抗核抗体谱 1.抗核抗体（ANA）
ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所 有的SLE患者，特异性低 2. 抗双链DNA(dsDNA)抗体
系统性红斑狼疮
• 概述 • 病因 • 发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室和其他检查 • 诊断标准 • 鉴别诊断 • 治疗
概述
• SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病 • SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体 • 以病情缓解和急性发作交替为特点 • SLE好发于20～40岁的育龄女性，男:女=1:7-9 • 我国的患病率为1/1000 • 在世界的种族中，汉族人发病率居第二
乏）的表现
病情活动指标
除抗dsDNA、补体外 症状反复的相应检查：新发皮疹、蛋白尿增多 炎症指标升高：ESR↑，CRP↑，RF↑，PLT↑
肾活检病理
对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计 均有价值
X线及影像学检查
▪ X线平片、MRI、CT有 助于早期发现器官损害
▪ 超声心动图对心包积液、 心肌、心瓣膜病变、肺 动脉高压等有较高敏感 性而有利于早期诊断
速度更慢； 理想维持剂量：泼尼松每日10mg
②重症患者： ➢ 糖皮质激素剂型：甲基强的松龙； ➢ 给药途径：静脉冲击； ➢ 起始剂量：泼尼松500-1000mg/天； ➢ 冲击时间：3天，必要时1周后可重复 ➢ 冲击后治疗：同上述病情不甚严重的SLE患者； ➢ 理想维持剂量：泼尼松不超过10mg/天。
多浆膜腔积液
诊断标准 SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）
1.颧部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡：无痛性 5.关节炎 6.浆膜炎 7.肾病变 8.神经系统病变 9.血液系统异常 10.免疫学异常 11.抗核抗体阳性
如果11项中有≥4项阳性者，在 除外感染、肿瘤和其他结缔组织 病后，可诊断为SLE。其特异性 为85％，敏感性为95%
▪ 激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松 例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月 内均可按病情需要给予激素治疗
▪ 产后避免哺乳
鉴别诊断
• 需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性 血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、 药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组 织病等进行鉴别。
SLE病情的判断
• 疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估
• 疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器
受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 • 并发症
2、皮肤黏膜：80％患者在病 程中出现皮疹（无瘙痒）
▪ 颊部蝶形红斑，最具特征性 ▪ 盘状红斑 ▪ 指掌部或甲周红斑
蝶形红斑 掌部红斑
▪ 光过敏 ▪ 网状青斑 ▪ 口腔无痛性溃疡 ▪ 脱发 ▪ 雷诺现象
网状青斑 雷诺现象
3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液 4、肌肉骨骼 ▪ 关节痛（指、腕、膝关节，对称性多关节肿痛，Jaccoud
• （二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒 血清试验假阳性等
• （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验 阳性，抗血小板相关抗体
• 抗神经原抗体多见于NP狼疮
• （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中 性粒细胞胞浆抗体（p–ANCA）
补体
常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 ▪ C3下降是SLE活动的指标之一 ▪ C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺
激素不良反应
▪ 向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股 骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测
▪ 常用激素的等效剂量 ▪ 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg
▪ 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在或活动时的SLE，应用大剂量激素联合
病等。 ▪ 9、消化系统 ▪ 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关 ▪ 食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，肝损害(提示预后不良)
少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻
10、血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 轻～中度淋巴结肿大，脾大
11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及 视神经
抗原结合，并将抗原呈递 给T细胞，使之活化，在T 细胞活化刺激下，B细胞 得以产生大量不同类型的
自身抗体，造成大量的组 织损伤
T细胞和NK细胞功能 失调， B细胞持续活化
多种致病性自身抗体 致病性免疫复合物
血细胞和组织损伤
一、致病性自身抗体 1.以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可
12、抗磷脂抗体综合征（APS） 临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，
习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗 磷脂抗体阳性 APS出现在SLE者为继发性APS
13、干燥综合征（SS） SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，
分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，
7、肺 ▪ 35%患者有双侧中小量胸腔积液 ▪ 狼疮性肺炎 ▪ 肺间质性病变 ▪ 肺动脉高压
8、神经系统：神经精神狼疮（NP-SLE,狼疮脑病） 提示SLE病情活动 中枢神经系统：无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头
痛、 运动 障碍、意识错乱、认知功能减退、情绪障碍。 外周神经系统：格林巴利综合征、自主神经病、重症肌无力、多发神经
2009 SLICC（国际协作组）修改的 ACR系统性红斑狼疮分类标准
临床标准 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节 肿胀或伴晨僵的关节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至 少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓 炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴细胞减少 （至少一次< 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)
注意避孕，防治感染 ▪ 缓解期可作防疫注射
二、对症治疗
➢发热、关节痛：非甾体类抗炎药 ➢精神神经异常：降颅压、抗癫痫、抗抑郁 ➢并发症给予相应治疗
三、药物治疗
1.糖皮质激素：根据病情以及对激素的反应行个体化使用 ①不甚严重的患者： 糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙； 给药途径：口服； 起始剂量：泼尼松0.5-1mg/kg体重； 减药时间：病情稳定后2周或疗程8周内； 减药速度：开始每1-2周减原剂量的10%，减至0.5mg/kg后
病因
确切病因未明，与多种因素有关：
• 遗传：同卵双胎发病率40%，异卵双胎仅约3%。 患者家族中患病率增高（13%）。 易感基因
• 环境因素：阳光、药物、化学试剂、微生物病原体等 • 雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9
发病机制
外来抗原（如病原体、药
物等）引起人体B细胞活 化，易感者因免疫耐受性 减弱，B细胞通过交叉反 应与模拟外来抗原的自身
与肾组织直接结合导致损伤。 2.抗血小板抗体及抗红细胞抗体 → 血小板和红细胞破坏→
血小板减少和贫血 3.抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏→心脏传导阻滞 4.抗磷脂抗体→抗磷脂抗体综合征
二、致病性免疫复合物（因免疫复合物形成过的质和量异常、 免疫复合物清除障碍等）；
三、T细胞及NK细胞功能异常，对CD4+T细胞的抑制减弱。
诊断SLE的标记抗体之一 多出现在SLE的活动期
3. 抗可提取核（ENA）抗体 （1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，
敏感性25％。有助于早期和不典型患者的诊断和回顾 性诊断 （2）抗RNP抗体：阳性率40％,往往与雷诺现象及肌炎有关 （3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲 （4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同 （5）抗rRNP抗体（抗核糖体P蛋白抗体）：阳性说明病情 活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害
感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重
常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估：
抽搐（8分）精神异常（8分）脑器质性症状（8分）视力 下降（8分）颅神经受累（8分）狼疮头痛（8分）脑血管 意外（8分）血管炎（8分）关节炎（4分）肌炎（4分）管 型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）脓尿（4分）新出 皮疹（2分）脱发（2分）口腔溃疡（2分）补体降低（2分） 抗dsDNA阳性（2分）发热（1分） 血小板减少（1分）白 细胞减少（1分）
关节病 ） ▪ 股骨头坏死 ▪ 肌痛，肌炎 5、狼疮肾炎（lupus nephritis, LN)
约75％患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高 血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型
6、心血管 心包炎（纤维性、渗出性），又壮心内膜炎，心肌损害，
心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭
SLE与妊娠
SLE具备下列条件者能够安全妊娠 ▪ 没有中枢神经系统、肾或心脏损害 ▪ 停用免疫抑制剂半年以上，仅小剂量泼尼松维持，