Braden压疮评分表详解ppt讲义

4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4 份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
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摩擦和剪切力
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的
方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言
表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
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2.潮湿程度
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行 走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁， 每日更换床单3次。
2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2 。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或 者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳 制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的 量达到绝大部分的营养所需。
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移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻 微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（ 3级）
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Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
5.营
养 重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适 营养摄入
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潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 ，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿 的。
2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班 至少换一次。
3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的 肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保 持良好的位置。
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入不足
入不足
当
良好
6.摩擦力和 剪切力
已成为问题
有潜在问题 无明显问题
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评分
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应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。
② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分 工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。
③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根 据要求按时进行评估。
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活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
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案例
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限， 对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护 士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖 尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 ∕ 3量，大 小便失禁，每日更换床单3次。
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1.感知能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 ∕ 3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上
报护理部
• 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
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感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握 ）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
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营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量 1）重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的
1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液 体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。
④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮 肤完好状态。
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
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应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所 致对疼痛刺激无反应。
大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言 表达不舒适或痛觉能力Leabharlann Baidu损＞1/2体表面积。
轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有12个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。