病残儿医学鉴定申请表格
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
深圳市病残儿医学鉴定申请表
深圳市病残儿医学鉴定申请表患儿姓名林**患儿母亲户籍福田区香蜜湖街道深圳市卫生和人口计划生育委员会制办事指南一、申请条件女方户籍在深圳市的夫妻，第一个子女为残疾儿或者第一胎双胞胎（含多胞胎）子女均为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育的，或再婚夫妻，再婚前双方各生育一个子女，新组合家庭只有一个子女但该子女为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育。
二、申请材料1.申请人夫妇双方及患儿的户口簿、身份证，结婚证（再婚夫妻另需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书），女方《计划生育服务证》，女方近三个月的孕情检查报告单（上述材料查验原件的同时提交复印件一套）。
2.申请人属于人户分离的，要提交现居住地社区工作站出具的加盖公章的育龄妇女信息表。
3.有关病史资料、相关检查资料、2个区级以上医院的疾病诊断证明（上述材料提交原件，鉴定后存档，不退还申请人，请自行复印留底）4.《病残儿医学鉴定申请表》一式三份，可到街道计生工作机构免费领取。
三、申报程序1. 申请人如实填写《申请表》（有单位的需先由单位加具意见），到双方户籍所在地的社区工作站进行初审。
社区工作站在5个工作日内上门核查，签署意见。
2. 街道计生工作机构在10个工作日内完成审查，并在申请表上签署意见，加盖公章。
3. 区人口计生部门在10个工作日内完成资料审查，并对通过审查的申请人发放到病残儿医学鉴定指定单位进行医学检查和鉴定的介绍信。
4.申请人带患儿到病残儿医学鉴定指定单位进行检查和鉴定。
5.市卫生人口计生委在每年的3、6、9、12月1日至15日在市民中心行政服务大厅西厅窗口接收申请材料，并组织专家委员会成员在每年的3、6、9、12月20日左右面见患儿，做出医学鉴定结论。
6.市卫生人口计生委于10个工作日内将《病残儿医学鉴定结论通知书》发放给申请人。
7. 病残儿医学鉴定结论应在申请人夫妻双方户籍地和现居住地社区张榜公布一个月。
病残儿医学鉴定申请审批表
初审意见：
县（市、区）计生行政部门（盖章）
年 月 日
市
鉴
定
小
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：
鉴定组专用章：
年 月 日
负责人：
年 月 日
县
级
审
查
意
见
家系调查：
患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年 月 日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）
调查者签字：
编号：
河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请审批表
母亲姓名：
患儿姓名：
母亲单位：
河南省计划生育委员会制
病残儿
姓名
性别
出生年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚年龄
近亲结婚
近期
父母ห้องสมุดไป่ตู้女
合影
（加盖公章）
工作单位职业
母亲
姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职业
申请理由：
申请人签字：父 母年月日
单位意见：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府、街道办事处意见：
病残儿医学鉴定申请书空表
附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。
山西省病残儿医学鉴定申请
年月日（章）
市级鉴定情况：
1、病史：
2、体格检查：
3、辅助检查结果：
4、诊断：
5、鉴定结论及再生育指导意见：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日（鉴定专用章）
市级鉴定组复鉴结论：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日
省级病残儿医学鉴定组鉴定结论：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日（鉴定组专用章）
三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况：
姓名
性别
出生年月
关系
姓名
性别
出生年月
关系
患儿主要病亲
年月日
女方单位或村（居）委初审意见：
经办人负责人
年月日（章）
女方乡镇（街办）计生办审核、社会和家系调查意见：
经办人负责人
年月日（章）
县（市、区）计生局初审意见：
二、鉴定结论：
三、再生育指导建议：
病残儿医学鉴定组（盖章）
年月日
市人口计生委审批意见：
负责人签字：
年月日
备注
山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）
（）残病鉴字[20 ]号
：
根据《山西省病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定，病残儿医学鉴定组于年月日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：
一、诊断依据及结果：
编号：
山西省病残儿医学鉴定申请、审批表
县（市、区）：
患儿姓名：
申请单位：
山西省人口和计划生育委员会制
患
儿
姓名
性别
贴照片处
母子（女）近期半身
病残儿医学鉴定申请单
所需资料：1、医院诊断证明书(盖章)及病理、病历等有关材料原件及复印件；
2、小2寸母子合影半年内近照两张,粘贴在申请右上角；
3、已出生子女的出生医学证明、生育服务证/登记服务单、户口本原件及复印件；
4、父母双方户口本、身份证、结婚证等原件及复印件。
病残儿医学鉴定申请单
病残儿姓名
出生年月
母子近期合影
(半年内)
性别
家庭住址
母亲姓名
出生年月
结婚年月
职业
工作单位
联系电话
父亲姓名
出生年月
职业
工作单位
联系电话
邮编
病残儿
情况
村（居）委会意见
计生专干和负责人：村（居）委会
(签字) (盖章)
年ห้องสมุดไป่ตู้日
乡(镇)、街道计生办意见
经办人：乡(镇)街道计生办
(签字) (盖章)
独生子女病残儿医学鉴定
病史调查：
患儿系第胎第产。孕期母亲健康：好、一般、差；
分娩：顺利、滞产、难产、新生儿时期健康：好，一般、差；
婴幼儿时期健康：好、一般、差。病（残）起始时间年月日 （ 岁）。历来就诊病名。治疗进展趋势：好转、无变化、趋严重。
患儿母亲曾自然流产次，人流次 ，引产次，生育胎，存活胎。有无死胎（或夭折）。现采取的何种节育措施。放射接触、遗传病：有、无。
调查人签字： 年 月 日
县
市
区
鉴
定
记
录
现 病 史:
体 检:
：
诊断意见:
鉴定结论:
主检医生签名：
年月日
县
市
区
鉴
定
小
组
意
见
（鉴定小组章）
鉴定组长签字：
年 月日
县
市
区
计
生
局
意
见
（ 公 章）
负责人签字：
年 月 日
市
鉴
定
组
审核意
见
（鉴定小组章）
主审医师签字：鉴定组长签字：
年月日
市计生委批复
（公 章）
负责人签字：
年 月 日
省鉴定组审核意见
（公 章）
负责人签字：
：
年 月 日
各项特殊检查报告单及证明材料粘贴单
独生子女病残儿医学鉴定
申请、审批表
单位
患儿姓名
编号
宜昌市计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚
年龄
是否
近亲
结婚
近期母子
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
儿童姓名
申请疾病类别
申请疾病名称
申请时间
黑龙江省人口和计划生育委员会制
儿童姓名
性别
出生年月
二寸近期
全家合影
（加盖公章）
父亲姓名
年龄
职业
母亲姓名
请理由：
申请人签字：
单位意见（加盖公章）：
负责人：
年月日
乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：
负责人：年月日
调查日期年月日
鉴
定
组
检
查
记
录
病史：
查体：
辅助检查：
诊断：
鉴
定
组
鉴
定
结
论
鉴定结论：
根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为
，其父母符合再生育条件。
该儿童诊断为，其父母不符合再生育条件。
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
省
级
终
局
鉴
定
意
见
县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：
负责人：年月日
患儿：第胎，第产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）
物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒
患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，
死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：
调查者签名（两人以上）：
鉴定结论：
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
注：省级一栏须转诊时填写
各项辅助检查报告单粘贴处：
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
（公章）
年 月 日
设
区
的
市
鉴
定
组
意
见
省
鉴
定
组
意
见
病史：
体检：
诊断及鉴定意见：
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
县（市、区）计生委（局）审批结论：
参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：
县（市、区）计生委（局）盖章
年 月 日
负责人签名 年 月 日
乡（镇）政府、
街道办事处意见：
负责人签名： 年 月 日
患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及原因
家系调查：（绘出系谱图）
调查者单位： 调查者签名：
调查日期： 年 月 日
县
计生行政
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患儿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
病残儿
姓 名
性
别
出生
年月
家庭住址联系电话
父亲姓名
年 龄
结婚年龄
是否
近亲
结婚
母子近照
（பைடு நூலகம்盖公章）
工作单位
职 业
母亲姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职 业
结婚年龄
申请理由：
申请人签名：父 母 年 月 日
单位意见：
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病残儿医学鉴定申请表
患儿姓名 ___________
患儿母亲户籍 ________ 区 ______ 街道1
2
3
医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）
一、患儿病残性质和程度鉴定
1、患儿主要病史
2、体检（辅助科室检查资料附后）
3、诊断（何种残疾、严重程度）
二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）
鉴定小组成员签名：
组长签名：
（鉴定医院盖章）年月日市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论
1、疾病名称：
2、病残程度：
3、再发风险：
4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）
鉴定专家签名：
组长签名：
\ （盖市病残儿医学鉴定专用章）―年月日。