安全生产许可证变更申请表

申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：

非煤矿矿山企业

安全生产许可证

变更申请书

申请单位

取证单位

经办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理局制样

填写说明

一、本申请书适用于非煤矿矿山申请安全生产许可证变更手续。

二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

四、企业申请办理安全生产许可证的变更手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；

企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证的变更手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。

五、申请书表格“变更事项”栏，只填写变更的事项。

六、申请书表格“变更事项”栏中的“主要负责人”变更是指取证单位的主要负责人发生变化；

“企业名称”变更是指取证单位的名称发生变化；“隶属关系”变更是指不具备法人资格的取证单位，其原申请单位变更或名称发生变化。

七、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本，变更主要负责人的，还应当提交变更后的工

商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应当提交变更后的工商营业执照副本；有新建、改建、扩建项目的，还应当提交与建设项目有关的文件、资料。