临床新药申请表全部
医院新药申请表
XX医院新药申请表申请科室：编号：注：新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
不得申请主要为其它专科使用的药物。
新药申请所需资料（一）必备资料：1、临床科室填写《新药申请表》，并提供本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的类似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。
附科室讨论小组的集体签名及廉洁承诺书。
2、药学部门的新药评估报告。
附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药(包括治疗相同适应证的药物),尤其是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。
所引用的数据需注明文献出处。
如无同类药品请注明。
(二)其他资料：1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。
2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。
新药使用说明书及其电子文档。
3、国家发改委或XX省物价局有效价格批文，或企业自主定价的材料。
4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。
5、XX省药品挂网采购中标入围的有关信息。
6、进入医保目录的证明文件。
7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。
8、临床应用资料、临床前及临床药理、药代、毒理、药品不良反应及配伍禁忌等资料。
中药保护品种的要提供证书复印件和专业期刊发表的临床研究报告等。
9、其他能证明该产品优势的材料。
包括有关厂家或公司的业绩材料。
10、提供新药申请方的联系人及联系方式、单位公章，并保证对其真实性、有效性负责。
新药申请表-模板
与现有药品比较 的特点
省招标挂网序号Leabharlann 中标/挂网企业配送企业 科室小组讨论意见：
成员： 中医专家意见：
专家： 新药初选组意见：
成员： 药委会讨论意见：
记录人： 药委会主任意见：
主任：
招标信息 省招标中标序
号 中标价格 业务代表
主任：
挂网价格/配送价格 联系电话
年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
申请科室： 申请人
通用名称 剂型
包装
新药申请表
受理日期： 年 月 日 受理编号：
职务
电话
新药基本信息
主要成分
规格
药理分类
药理学作用、适 应症及用量
药品报销信息
国家基本药物序 号
国家医保编号
市医保编码
省医保统一编 码
自费
是
否
报销类别
甲
乙
新药申请理由（请着重描述与在用品种比较的优势）
政策性理由
药学理由 经济学理由
新药申请表（科室版）（合集五篇）
新药申请表（科室版）（合集五篇）第一篇：新药申请表(科室版)均安医院新药申请表（科室版）申请受理号码：通用名与剂型：商品名（若指定进口品种才填写）：规格：疗程：一天费用：新药简介：本院现有类同或类似品种：与现有药品比较的特点：申请理由：文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页）。
建议淘汰品种：备注：科室管理小组成员签名：年月日填表说明1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。
如注射用青霉素，阿莫西林分散片等。
2.商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。
3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片／盒，或160万U×1支／盒。
4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。
实在不知也可不填写。
5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最好附药品说明书。
6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重点说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。
7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。
8.文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。
如为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码），具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。
9.如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。
10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时退出理由。
10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。
11.同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮箱：****************。
12.申请受理号码由临床药学室填入。
新药申请表2
编号：
申他
申请医师签字： 申请日期： 备 注 年 月 日
1、本表应在领取后 7 日内交回药剂科审查，新药引进评审会议原则上半年召开一次。 2、每次新药申请品种不得超过 2 个，头次申请未通过的次年可再次申请，两次未通过 的新药不可再申请。
新药申请表
申请人：
通用名 商品名 包装规格 零售价(元) 生产厂家 是否基本药物 经销商 代理商 本院在用同类品种 1 是否为处方手册中常用药 对专科疾病治疗有疗效、安全性、 价格、药物经济学等方面的价值， 特别是与本院在同用类品种相比 较的优势 能否替代在用的同类品种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否医保药物 联系人及电话 联系人及电话 □是 □否 剂型 单位 批准文号/注册证号
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
医院新药申请表
申请科室：
药品名称
通用名： 商品名：
规格： 主成分：
申请时间： 批准文号： 剂型：
医保类别：甲类 乙类 自费 医保编号：
西药 中成药 基药 基药编号：
是否通过一致性评价：否 是，若通过请附《药品补充申请批件》复印件
药品生产企业：
科室预计月使用量：
网采类别： 直挂 招标 国谈 网采流水号：
挂网价格：
科务会参加 人员（至少 无人）签字
科主任： 护士长： 医保专管员：
药剂科主任见：
年
月
日
元
医保限用条件：无 有，限用条件： 品种类别：相同品种 相似品种 新药品种 恢复品种 替换院内品种
药品用途或国 内批准适应症
药品主要副作 用或注意事项
申请理由
本品种在同类品种中的优势（新药品种必填） 本品种与现有品种区别（相似、相同品种必填） 本品种恢复理由（恢复品种必填） 本品种替换院内品种原因 本品种特别说明（详附循证医学证据或临床指南内容，否则无效）
医院新药申请表格
.XX医院新药申请表申请科室：编号：通用名（中文名和英文名）：商品名：首次申购量：赞同文号 / 注册证号：可否专利药品：□是□否剂型：规格：单位：挂网入围情况：□是□否□新药供货价 (元)：零售价 (元)：挂网 ID 号：可否基本药物：□是□否可否医保药物：□是□否生产厂家：经济性质：□国产□合资□进口代理商：经销商：联系人及电话：联系人及电话：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种：申请原由： (包括但不限于：该药可否在诊疗指南中被介绍使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种对照较的优势；可否取代在用的同类品种？ )申请科室管理小组成员签字：会议日期：年月日注：新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体谈论决定，并做好会议谈论记录备查。
不得申请主要为其他专科使用的药物。
.新药申请所需资料（一）必备资料：1、临床科室填写《新药申请表》，并供应本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的近似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床凭据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的原由等。
附科室谈论小组的集体签字及廉洁承诺书。
2、药学部门的新药评估报告。
附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药( 包括治疗相同适应证的药物), 特别是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、牢固性、可流通性及经济性等方面的比较。
所引用的数据需注明文件出处。
如无同类药品请注明。
( 二) 其他资料：1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。
2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。
新药使用说明书及其电子文档。
3、国家发改委或 XX省物价局有效价格批文，或企业自主定价的资料。
4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。
5、XX省药品挂网采买中标入围的有关信息。
6、进入医保目录的证明文件。
7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。
临床新药申请表全部
新药申请规程为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下：1、填写《新药申请查询单》（表1）。
药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。
2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。
5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。
6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。
8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。
9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单新药名称常用名商品名处方组成（按说明书填）剂型用药途径标示规格（限填一项）规格单位最小包装最小包装零售价单剂量零售价单剂量单位查询公司查询申请人查询申请日期以上内容由申请公司填写，以下内容由药剂科填写查询结论：□相同品种□相似品种□新药品种□恢复品种商品名规格单剂量零售价剂量单位库存查询人签名：取单人签名：报告日期：年月日送达地点：药库（表1）新药申请查询单填写说明1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
医院新药申请表
申科室：日期：
商品名
剂型
通用名
规格
是否
医保
是否基药
是否
省中标
生产企业
中标价格
我院同类品种名称
申请理由:
申请人（临床医师）签名：年月日
申请科室科主任意见
年月日科主任签字：
药剂科审核意见
年月日科主任签字：
医院药事管理小组意见
应到人数：人；实到人数：人；同意：人；
不同意（包括弃权）：人。
药事管理小组是否通过：是否
年月日签字
院领导审核意见
年月日院领导签字：
填表要求：1、该表除临床科室、药剂科、医院药事管理小组意见、院领导审核意见栏外其他栏，由负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。2、该表格式不容许改变，统一用A4纸打印，签名必须手工签字，以示负责，打印无效。
临床新药申请表全部
新药申请规程为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下：1、填写《新药申请查询单》（表1）。
药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。
2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。
5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。
6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。
8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。
9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单送达地点：药库（表1）新药申请查询单填写说明1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
2．处方成份填写药品活性成份，根据药品说明书填写。
临床新药申请表全部
新药申请规程为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下：1、填写《新药申请查询单》（表1）。
药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。
2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。
5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。
6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。
8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。
9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单送达地点：药库（表1）新药申请查询单填写说明1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
2．处方成份填写药品活性成份，根据药品说明书填写。
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新药申请规程
为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下：
1、填写《新药申请查询单》（表1）。
药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。
2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。
5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。
6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。
8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。
9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单
送达地点：药库
（表1）新药申请查询单填写说明
1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
2．处方成份填写药品活性成份，根据药品说明书填写。
3．标示规格限填一项。
4．“相同品种”系处方相同，商品名或厂家、产地不同。
5．“相似品种”系主药相同（西药）、组方相似（中药），但规格不同或非活性次要成份不同，“相似品种”给药途径相同。
6．“新药品种”系主药不同（西药）、君臣药不同（中药）；或主药相同（西药）、君臣药相同（中药），但给药途径不同。
7．“恢复品种”，临床过去使用过，因各种原因停用，现申请恢复使用的品种。
8．单剂量零售价按“军字I号”定义，系临床不可再分割剂量的零售价。
如1片、1粒、1支、1袋，以便于不同包装新药进行价格对照。
9．本单供新药申请人参考，进入新药审评流程。
10．编号为7位，依次为年（2位）、月（2位）、日（2位）、流水号（英文字母1位），后述表格沿用此相同编号以便管理。
11．申请公司提供药品说明书原件一份，供查询人参考。
表2 新药查询登记表
表3 新药申请表
送达地点：药库
（表3）新药申请表填写说明
1．新药申请表用于阐述申请新药引进理由，为医院、药事会、药库提供新药引进依据。
2．标示规格限填一项。
3．引进理由的填写，应参考新药申请查询单结果。
“相同品种”、“相似品种”重点说明与现有品种的区别；“新药品种”说明特征优势；“恢复品种”说明恢复理由。
4．主要作用和主要适应症填写与申请科室相关内容。
表4申请新药引进形式审查表
（表4）申请新药引进形式审查表填写说明1．“申请新药引进形式审查表”用于临床提出新药引进申请后，上报医院药事管理委员会评审前，由药剂科对引进新药的品种和新药经销公司进行的综合审查。
2．表1、2、填写完整后方可进行本表的形式审查。
3．本申请表必须由药剂科主任签字，方可进入申请新药引进的下一流程，提交药事会讨论。
表5 新药申请汇报表
编号□□□□□□□
表6 参评新药汇总明细表
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10word版本可编辑.欢迎下载支持.
表8 药事委员会新药审评意见
表9新药品种报价单
广州军区武汉总医院年月发布
格。
2．报价单位需提供正式物价单1份，并标记所报药品。
3．报价单位需提供真实有效委托书一份（厂家所出具的委托书且在规定的时效内）。
4．按规定时间上交报价表，同时将该产品的物价单、委托书及彩页送交药库。
5．填好报价表，于7月18日18：00时之前送还药库，逾期视作自动放弃报价。
报价单位：（盖章）：
报价日期：年月日
表10新药引进使用调查表。