医院感染管理科室考核细则
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
院感工作考核细则
院感工作考核细则标题：院感工作考核细则引言概述：院感工作考核细则是医疗机构制定的一套评估标准和程序，用于评估医疗机构院感工作的质量和效果。
通过建立科学合理的考核细则，可以促进医疗机构院感工作的规范化和专业化，提高医疗质量，保障患者安全。
一、院感工作考核细则的制定1.1 确定考核指标：制定院感工作考核细则首先需要确定考核指标，包括院感工作的各个方面，如感染控制、手卫生、环境清洁等。
1.2 制定考核标准：根据考核指标，制定相应的考核标准，明确每一个指标的评分标准和评定方法，确保考核的客观性和公正性。
1.3 完善考核流程：建立院感工作考核的流程和程序，包括考核的时间节点、责任部门、考核人员等，确保考核工作的有序进行。
二、院感工作考核内容2.1 感染控制：评估医疗机构的感染控制措施是否科学有效，包括医院感染率、感染控制培训等。
2.2 手卫生：评估医疗机构的手卫生制度是否健全，包括医护人员手卫生操作规范、手卫生设施配备等。
2.3 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁管理是否到位，包括医疗设施的清洁消毒、医疗废物处理等。
三、院感工作考核方法3.1 定量评估：采用定量评估方法，通过数据统计和分析，评估医疗机构院感工作的具体指标和水平，客观反映院感工作的实际情况。
3.2 定性评估：采用定性评估方法，通过实地考察和访谈，评估医疗机构院感工作的管理制度和执行情况，发现问题和改进空间。
3.3 综合评估：综合定量和定性评估结果，对医疗机构的院感工作进行综合评定，提出改进建议和措施。
四、院感工作考核结果运用4.1 改进管理：根据考核结果，及时调整医疗机构的院感工作管理措施和制度，弥补不足，提高工作效率。
4.2 激励奖惩：根据考核结果，对院感工作表现突出的医疗机构或者个人进行激励和奖励，对表现不佳的进行惩罚和纠正。
4.3 提升质量：通过不断的院感工作考核和改进，提升医疗机构的服务质量和患者安全水平，建立良好的医疗质量保障体系。
医院感染管理质量考核细则(急诊室)
10
（三）
环境消
毒
隔
离
50
分
1.发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。
一项不符合要求扣1分
5
2.各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，建立健全日常清洁、消毒制度，抢救室每日空气消毒，有记录。
一项不符合要求扣2分
10
3.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录,紫外线灯管照射强度监测每年2次
7
（四）
标准防护与手卫生
15分
1.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。回答不正确扣3分
5
2.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。回答不正确扣3分
5
（五）
医疗废物
15物专用
5
3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
未定期进行院感管理质量分析扣2分，无持续质量改进措施扣2分，无记录扣1分
5
4.医院感染手册及院内感染病例讨论记录完成情况
医院感染手册未完成扣1分，院内感染病例讨论记录未完成扣1分
5
（二）
无
菌
原
则
50
分
1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
一项不符合要求扣2分
10
4.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录；各类器械、物品用后及时消毒，干燥保存
一项不符合要求扣2分
10
5.晨/晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污迹；按要求进行床单元终末消毒处理
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
院感绩效考核细则
院感绩效考核细则
标题：院感绩效考核细则
引言概述：院感绩效考核是医疗机构评估院感管理工作的重要手段，通过建立细则可以更好地规范和评价院感管理工作的效果。
一、绩效考核指标的制定
1.1 确定院感管理工作的重点
1.2 设定院感绩效考核的具体指标
1.3 制定绩效考核指标的量化标准
二、绩效考核内容的具体要求
2.1 定期进行院感绩效考核
2.2 考核内容包括院感管理政策、制度执行情况等
2.3 考核结果要与医疗机构的绩效考核挂钩
三、绩效考核的流程和责任
3.1 设立院感绩效考核小组
3.2 制定绩效考核的具体流程
3.3 确定院感管理人员的责任和义务
四、绩效考核结果的运用
4.1 根据绩效考核结果进行奖惩
4.2 及时调整院感管理工作的策略
4.3 提高院感管理工作的效率和质量
五、绩效考核细则的完善和调整
5.1 定期评估绩效考核细则的有效性
5.2 根据实际情况对绩效考核细则进行调整
5.3 不断优化院感绩效考核的流程和内容
结语：院感绩效考核细则的建立和完善是医疗机构提高院感管理水平的重要保障，只有通过科学规范的绩效考核，才能有效提升院感管理工作的效果和质量。
门诊医院感染管理质量考核细则
门诊医院感染管理质量考核细则门诊医院感染管理质量考核细则是衡量门诊医院感染管理水平的一个重要评价标准。
这项工作的实施对于提升门诊医院感染控制管理、保障医院医疗质量、保护医院员工和病人健康具有重要的意义。
一、考核意义门诊医院是病人就医的重要场所，而感染病例多发也极易发生。
门诊医院是非常特殊的一个环境。
因为它经常面对的不同病人，还有病人与剧烈的疾病斗争，这使得感染机会加大了。
随之而来的是耐药性的增强、感染病人的增多、患者和医务人员的矛盾和争执增多等问题。
不断提高门诊医院感染管理质量水平，可以有效降低感染发生的危险因素，保障患者的健康，打造良好的医疗声誉和口碑。
同时，门诊医院感染管理质量评估是医院接受外部监管和评估的标准化手段，为医院的管理改进提供了良好的参考。
二、考核内容门诊医院感染管理质量考核细则主要从以下几个方面进行考核：1.门诊医院感染防控管理制度的建立、完善和实施程度2.门诊医院感染防控科室负责人的专业素质和工作履职情况3.门诊医务人员对感染预防和控制知识的了解程度和实际操作水平4.门诊医院感染监测和报告制度的建立、完善和执行情况5.门诊医院药品使用及抗菌药物应用和管理情况6.门诊医疗环境条件和感染控制措施的配备和操作情况7.门诊医护人员的个人卫生管理规范和操作情况8.门诊医院感染事件发生后处理和责任追究情况9.门诊医院感染防控工作的科普宣传和社会反馈情况以上考核内容主要涉及医院管理、医护人员专业素质和知识、医疗环境和操作规程等多方面。
三、考核标准在考核门诊医院感染管理质量的时候，可以根据以下标准进行评估：1.按照国家或相关机构的法规、规范和标准执行管理制度2.按照门诊医院感染预防控制规范要求落实管理措施3.负责人人员专业素质和工作履职情况符合要求4.宣传教育和培训工作开展有力、效果显著5.对待患者态度和行为规范、涉及患者隐私事宜慎重处理6.医疗环境优良，手术室器械齐全、操作规范严密，并配备合格的空气过滤系统7.门诊工作人员有必要的个人防护措施和操作规程、规范8.门诊医院的感染事件如果发生必须按照规范程序处理，形成报告备案和责任追究9.门诊医院对外进行感染疾病知识宣传和科普，提高公众对相关疾病的认识和防范意识。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
医技科医院感染管理考核标准
操作室
15分
1.布局流程合理
2.有安全管理制度
3.操作规范
4.每做完一批病人后及时清洁消毒
实地查看
一项不合要求扣2分
消毒隔离
15分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.拖把、抹布分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
2.掌握8.4配制浓度，工具桶标识清楚
3.紫外线灯、空气消毒机清洁，记录规范
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
实地查看，每项次不合格扣2分
消毒效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
每项次不合格扣2分
医疗废物管理
15分
1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2. 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.接触病人的医疗仪器按说明要求进行清洁或消毒；超声探头必须做到一人一用一消毒或隔离膜
5.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存
实地查看，查看记录
一项不合要求扣2分
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
3. 登记本记录规范，无漏项
4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
5. 生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要扣2分
手卫生规范执行情况
15分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒，手卫生依从性达标
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。
医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。
因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。
本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。
二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。
2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。
3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。
4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。
三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。
2.考核频率：每个月进行一次考核。
四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。
2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。
3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。
4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。
五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。
2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。
六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。
2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。
3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。
4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。
七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。
医技科室医院感染管理考核细则
医院感染知识培训
5
医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议
1人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次医院感染管理知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医技科室医院感染管理工作考评细则（超声、心肺功能、影像科）(2018年6月制定)
科室： 考核时间：
项目
分值
考核内容
考核办法
扣分
组织管理
2
科室成立监控小组并制定各成员职责
随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分；小组成员缺1人扣1分
3
有医院感染管理制度、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程
3.静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一废弃。
一项不规范扣2分；
消毒药械及一次性使用医疗用品管理
10
1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
4.医疗废物按要求封扎；
5.医疗废物按规范存放；
一项不符合要求扣2分
持续改进
5
对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
院感质量管理月度考核细则
院感质量管理月度考核细则背景介绍院感质量管理一直是医院管理的重要环节之一，为了提升医疗质量和安全水平，也为了合规管理，医院必须对院感质量管理进行月度考核。
本文档旨在制定院感质量管理月度考核细则，明确考核内容和考核标准，以确保医院院感质量管理的有效实施。
考核内容1.医院感染风险评估和管理情况–感染报告的撰写与上报情况–感染源管理情况–核心区域、设备和人员的清洁与消毒情况–感染预防控制策略和手卫生的宣传及培训情况2.医院感染监测情况–感染监测指标和频次的选择和执行情况–感染病例的筛查、统计和分析情况，指标达标情况3.医院感染控制措施实施情况–医院感染控制制度的完善及落实情况–手术室无菌操作情况–患者隔离措施和个人防护措施的执行情况–对感染高危人群的识别、管理和防护措施考核标准1.医院感染风险评估和管理情况–感染报告及时撰写完成，并准确上报10次及以上（满分10分）；–感染源管理情况合规，并得到上级主管部门好评，入选优秀管理项目（满分20分）；–核心区域、设备和人员清洁消毒工作均得到专业人员的认可，投诉量低于3次（满分15分）；–医院全体员工及时、规范地执行手卫生和消毒操作，并得到专家的好评（满分15分）。
2.医院感染监测情况–感染监测指标科学、合理，并能有效地发现感染病例（满分15分）；–感染病例筛查、统计和分析准确无误，指标达标（满分20分）。
3.医院感染控制措施实施情况–医院感染控制制度完善，并得到上级主管部门认可（满分20分）；–手术室无菌操作符合规范，无感染发生（满分15分）；–患者隔离措施和个人防护措施得到患者及其家属的好评（满分10分）；–对感染高危人群的识别、管理和防护措施得到上级主管部门好评（满分10分）。
考核结果1.每月度结束后，对所有考核项进行分数累计，按照以下标准进行评定。
–80分及以上：达到优秀标准，获得优秀证书和奖金；–70-79分：达到合格标准，获得合格证书；–69分及以下：未达到合格标准，负责人需召开专题会议研究，制定改进措施，并在下个月度重新进行考核。
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则1.感染管理团队及其组织结构：医院应设立感染管理团队，团队成员应包括感染科主任、医院感染科医师、感染预防控制护士和相关科室的代表。
团队应按照科室和责任划分明确，确保责任到人。
2.治疗操作规范：医院应建立和实施治疗操作规范，包括手卫生规范、穿戴规范、消毒灭菌规范、医疗废物处理规范等。
同时，医院应定期组织培训和考核，确保医务人员遵循规范操作。
3.感染监测和报告：医院应建立健全感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。
监测内容应包括感染率、感染病原菌分布、耐药菌监测等。
医院应定期向上级卫生主管部门报告感染情况。
4.感染控制制度：医院应建立感染控制制度，包括感染风险评估、感染防控措施、感染报告流程等。
制度应明确责任和程序，确保感染防控工作的顺利进行。
5.设施和装备管理：医院应保证设施和装备的清洁、消毒和维护，确保其符合卫生要求。
特别是高风险科室，如手术室、重症监护室等，应特别重视设施和装备的管理。
6.医务人员培训和考核：医院应定期开展感染管理相关的培训和考核，包括感染控制知识、操作规范、疾病防控政策等。
医务人员应定期参加培训，并通过考核评估其掌握的知识和操作能力。
7.患者教育和参与：医院应加强患者的感染防控教育和参与，提高患者对感染防控措施的了解和配合度。
同时，医院应开展患者满意度调查，也将患者意见和建议作为考核的重要指标之一8.预防措施的执行情况：医院应检查和考核各科室、护士站等是否按照预防措施进行操作，并建立评价体系。
例如，对手卫生的执行情况可以通过抽查医务人员的手卫生合规性和指征使用情况等进行评估。
9.感染事件处理：医院应建立健全感染事件处理机制，及时处理和报告感染事件，并追溯病因和流行因素，防止类似事件再次发生。
医院应将感染事件的处理记录作为考核内容之一10.药物管理和细菌耐药监测：医院应加强药物管理，包括抗菌药物的使用和记录。
同时，医院应定期进行细菌耐药监测，确保抗菌药物的合理使用和抗菌药物耐药性的监测。
医院感染管理科室考核细则
2掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措 施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极 采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分 析和合理利用微生物室的培养结果，全科室 工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措 施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、 手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录 或标识备查等。
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、 使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包 装、不得重复使用、发现不合格产品停用、 不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看 物品各类 信息
①不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理 方式
参照医疗废物进行考核
6消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购 入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫 生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全 评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可 证》《医疗器械产品注册证》 《医疗器械经营许 可证》等证明文件。
查看资料， 暗中观察， 疋期抽考
1未落实手卫生扣0.5分/例/次
2不知晓手卫生规范知识扣0.5
分从
3洗手设施缺1项扣0.5分
4病房无手消剂扣0.5分/处
5院感办季度汇总各科室手卫
生依从性V10%扣3分，V20%扣2分，V30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感
查看实际 使用情况 及消毒剂 使用浓度 是否达标
1不符合原则要求扣3分
2记录不全或监测监管不到位 扣1分
7防护用品管理
7.1、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作
及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口 罩
院感绩效考核细则
院感绩效考核细则一、背景介绍院感绩效考核是指对医院院感管理工作的绩效进行评估和考核，旨在提高医院院感管理水平，确保医院环境的安全和患者的安全。
本文将详细介绍院感绩效考核的细则和标准。
二、院感绩效考核指标1. 院感管理制度建设包括院感管理制度的完善程度、制度的落实情况、制度的更新和修订等方面的考核指标。
数据示例：制度完善率、制度落实率、制度更新率等。
2. 院感培训与教育包括院感培训计划的制定与实施、培训效果的评估、院感知识普及情况等方面的考核指标。
数据示例：培训计划完成率、培训效果评估得分、院感知识普及率等。
3. 感染监测与报告包括感染监测工作的开展情况、感染报告的准确性和及时性等方面的考核指标。
数据示例：感染监测覆盖率、感染报告准确率、感染报告及时性等。
4. 医院感染控制措施包括手卫生、环境清洁、设备消毒等感染控制措施的执行情况和效果等方面的考核指标。
数据示例：手卫生合规率、环境清洁合格率、设备消毒合格率等。
5. 感染事件处理包括感染事件的报告和处理流程、事件的分析和改进措施等方面的考核指标。
数据示例：感染事件报告及时率、事件处理及时率、改进措施落实率等。
三、考核方法与评分标准1. 考核方法采用定期抽样检查、现场巡查、文件资料审查、个别访谈等方式进行考核，确保考核的客观性和全面性。
2. 评分标准根据各项考核指标的重要程度和实际情况，制定相应的评分标准，对每一个指标进行评分，最终得出总评分。
四、考核结果与奖惩措施1. 考核结果根据绩效考核的总评分，将医院的院感管理水平划分为优秀、良好、普通和不合格等级，以客观反映医院的院感管理水平。
2. 奖惩措施对于绩效考核为优秀和良好的医院，可赋予表彰和奖励；对于绩效考核为普通和不合格的医院，应采取相应的整改措施，并进行跟踪督导，确保问题得到解决。
五、考核周期与结果公示1. 考核周期每年进行一次院感绩效考核，具体考核周期可根据实际情况进行调整。
2. 结果公示将考核结果进行公示，向医院内部和外部进行通报，以促进医院的院感管理工作的持续改进。
临床科室医院感染管理质量考核标准
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本(四篇)
2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本依据____部门的《医院感染管理办法》，以及____自治区的《医院感染管理质量控制评价标准》和《____自治区二级综合医院评审标准实施细则》等规定，我们坚决执行和强化医院感染管理工作，同时根据我院的实际情况，分别制定了临床科室和医技科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度评估。
医院感染管理科将持续进行日常评估；综合评估每月进行一次；季度评估由院长、护理部和医务科共同参与。
所有评估应确保记录的及时性，由科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室的满分是____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 确保严格执行医院感染管理相关的法律法规。
2. 完善科室医院感染管理的制度及执行。
3. 制定并实施科室医院感染管理的各项流程。
4. 监测临床科室的医院感染发病率及报告、登记情况，以及住院患者的监控和感染调查表填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在病区的执行，重点关注手术室、产科等高危科室。
6. 每月评估一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期检查监控小组的活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物的分类收集、运送、贮存工作。
10. 定期或随时检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行及职业暴露后的报告登记。
12. 定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 对存在的问题提出整改意见，设定整改期限，科室需书面记录整改措施。
3. 根据科室的整改措施和时间，定期复查，如未整改或整改不达标，将上报给分管院长。
四、相关职能部门将临床医院感染管理工作的检查考核情况纳入医疗质量管理及年度综合目标考核的范畴。
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查看实际工作或提问
①不符合原则扣1到3分
②方法流程错误扣2分
8.5、被朊病毒、坏疽、及突发不明原因的传染病原污染时候应该跟据相关规定进行消毒灭菌
提问相关科室
①不符合原则扣3到5分
②方法流程错误扣3分
8.6、应该保持紫外线灯表面清洁，每周用90%乙醇棉球擦拭一次
实地查看与查看记录
①落实不好扣0.5分/人/项
②未落实扣1分/天/例
8.3、能自觉遵守并执行医院无菌技术操作规程、消毒隔离技术管理要求。
实地查看及暗中查看日常工作
①诊疗护理操作未戴口帽扣1分/人；佩戴不规范如未紧贴、未罩住口鼻扣0.5分
②无菌物品、无菌液体、消毒剂未标识开包、开瓶、启用日期和时间的扣0.5分，标识不清楚、不规范扣0.5分/处；涂改扣1分；无菌液体、消毒剂未加盖扣0.5分
查看资料
①对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0.5分
②医护人员不履行监测职责者扣0.5分/人/例
③对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0.5分/月/次；
④出现疑似感染病例且有样可采，而未进行病原学送检者扣1分/例
3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。
①一项不符合扣2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。
10.2 医院污水处理工作站符合国家规定
按照国家规定细则对照工作
①一项不符合扣2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。
11消毒灭菌效果及环境卫生学监测
11.1、环境卫生学监测符合要求，空气、物表、手、使用中的消毒液、灭菌剂、医疗卫生用品、消毒物品、血透入口液、各种内镜、污水等各项监测达标。
②不知晓手卫生规范知识扣0.5分/人
③洗手设施缺1项扣0.5分
④病房无手消剂扣0.5分/处
⑤院感办季度汇总各科室手卫生依从性＜10%扣3分，＜20%扣2分，＜30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告；流行暴发病例于诊断2h内报告。
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看物品各类信息
1不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理方式
参照医疗废物进行考核
6 消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等证明文件。
③采样监测不合格未整改扣1分/份
11.4、消毒供应室对可复用器械按规范进行十个环节的质量控制如回收、分类、清洗、检查、包装、消毒、灭菌等，并监测合格有记录。高压蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器等有监测和运行记录，可追溯并持续改进。
现场抽查
①抽查不合格如有污渍、水滴、渣屑、纤维、斑驳、锈渍等各扣0.5～1分/样/次
查看证件内容符合要求、产品能够追踪到证件
1不合符要求扣3-5分/项
6.2、使用符合国家有关规定，使用部门应准确掌握消毒灭菌药剂的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药剂。
查看资料提问院感暴发及疑似暴发定义，如何报告
①不知晓如何报告扣2分②不知道定义扣2分，回答不全扣1分
③无措施、应急处理预案各扣0.5分
3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实院感控制措施。
②掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。
③消毒剂、灭菌剂开启日期超过规定日期，属过期物品扣2分/瓶：含醇类手消剂开启日期＞30天属过期物品扣1分/瓶，⑤诊疗、护理、换药等过程无菌技术操作有缺陷、有污染者，各扣0.5-1分/例，程序不合乎规范-0.5分/例
⑦清洁物品、消毒无菌物品存放未离地≥20cm扣0.1分/件，清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置0.5分/处/件
②各项记录缺失扣0.3分/处
以上为各病区检查督导项目
12重点部位医院感染预防与控制
12.1、预防呼吸机相关肺炎控制措施落实到位，按照呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范采取控制。对医务人员要求：严格掌握插管指征，开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。医务人员应严格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。应积极预防深静脉血栓形成。对多重耐药患者采取接触隔离措施。医用物品的清洁、消毒管理应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。定期汇总、讨论VAP，有监测记录并提出改进措施。
查看防护情况
①防护不正确扣1分
7.3、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操能污染时）、面罩（有可能被体 液、血液分泌物喷溅时，鞋套等。
查看防护情况，知晓防护方法
①不符合原则要求扣2分
④用后手套、口罩放台面、设备上，未放入感染性废物桶内，各扣0.5分/件
10污水处理
10.1、医院污水处理收集符合国家规定，医院病区与非病区污水应该分流，不得将污物随意排入污水系统。被传染病原体污染的污物，严格按照给我国防疫及环卫要求进行消毒，同位素治疗和诊断的放射性废物，必须单独收集处置。
查看实际工作
查看手册，询问职责
①手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项
②不熟悉职责，扣0.5分/人
③未履职,扣1分/人
④履职不够，扣0.5分/人
1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等,熟悉医院感染监测制度、医院感染诊断报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流行应急处置预案等。
提问
①不知晓扣1分
②不全扣0.5分
9.3、检验科、病理科、微生物实验室等严格执行卫生部《临床实验室废物处理原则》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定，严格管理处置各类实验标本；仪器设备、环境清洁无污染。
查看实际工作、提问
①标本处理不符合要求扣0.5分/件
②无规范的处置设备扣1分
③仪器、台面、地面有体液、血液污染未处理或处理不及时扣1分/处
查看资料及工作完成情况
①对调查不支持、不配合、不主动，扣2分
②提供信息不真实扣0.5分/处
③对调查中反映的问题，科室不重视、未分析，各扣0.5分
4 多重耐药菌管理
4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。
查看资料抽考医护人员
①未掌握扣1分/人
查看实际使用情况及消毒剂使用浓度是否达标
①不符合原则要求扣3分
②记录不全或监测监管不到位扣1分
7防护用品管理
7.1、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口罩
查看防护情况
①不符合原则要求扣2分
②防护不正确扣1分
7.2、工作人员上岗着装符合要求 (工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
②不知晓及防护不正确扣1分
8无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理
8.1、科室医务人员人人知晓掌握无菌技术操作规程和消毒隔离规章制度。
抽查提问
①知晓不全扣0.5分/条/人
②不知晓扣2分/人
8.2、对疑似和明确感染性疾病病人（如多重耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病例等），有行之有效的消毒隔离措施和隔离用品，并认真落实。有资料和记录。
医院感染管理考核细则
负责考核部门：感染办
检查内容与考核标准
考核办法
扣分标准
1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况
1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。
查看下发资料，不得丢失。
资料缺失扣责任部分扣1-3分。
1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。
①对常规检查、考核不能正确对待者扣0.5分/人
②对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺乏整改力度者，各扣1分/次
2手卫生
2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒剂、用后纸巾篓；
查看资料，暗中观察，定期抽考