个案追踪法护理查房
个案追踪法护理查房
护士长点评（举例）
本次个案追踪存在问题 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩
23
完整编辑ppt
资料整理汇总
责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问 题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措 施，实施整改意见，形成文字及PPT资料汇报
服务
全管理
21
完整编辑ppt
各学组点评
专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救 学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组 、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心 理护理学组…
专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学 组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外 学组…
22
完整编辑ppt
27
完整编辑ppt
责任护士病情汇报
患者李某某,男，85岁，因“突发胸闷痛13天”诊断 “冠心病、心功能不全”于07月18日入院，平车推 入病房 外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有 约2*2cm2血痂,予以纱布缠绕 患者卧床7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵 硬，肌力0级。膀胱造瘘7年，骶尾部约有3*3cm2、 2*2cm2压疮3期 入院后压疮评分11分，跌倒/坠床评分13分，自理能 力评分15分。
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常
强调病情提变示化脑的疝预。见性
16
完整编辑ppt
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排好 工作
参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评
个案追踪法在临床护理中的运用ppt课件
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
个案查房
HD
6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
出院
7月30日出院
护理诊断
猝死的可能：与多器官功能衰竭有关 气体交换受损：与心功能衰竭有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
1 2
护理 诊断
3 4 5 6
营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
4、谭兰宁. CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J]. 当代护士（下旬刊）, 2012, 11: 78-79
5、刘桂兰. CRRT治疗危重病的护理体会[J]. 基层医学论坛, 2012, 16(9): 1209-1210 6、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:841 7、丁绣江, 姬 萍. 日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭 病人的疗效观察[J]. 护理研究, 2009, 23(4): 982-983
根因分析
RCA分析步骤
组建质控小组 提出要解決的问题 1
2 收集资料 事件还原 3 确认根本原因
设计/执行“改善计划”
4
RCA分析步骤——第一阶段
成立RCA小组—质控小组
（大内科护士长、肾科及血透室护士长）
要解决的问题 1、提高护士CRRT常见报警处理能力 2、提高危重病人HD转运安全 3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率
原因
护士缺乏血滤相关知识 常见报警处理流程不够完善 CRRT护理常规不完善 血滤机操作界面英文字幕 血滤机型号不一
日期
否（近端原因）
能（根本原因） 能 能 能
此原因 不存在 或矫正 后能否 提高护 士CRRT 否 常见报 警处理 否 能力
个案查房ppt课件
追踪流程
CRRT治疗中 机器报警 6月1日 10:00 床边交接班 6月1日 11：30 6月3日 13:20 治疗结束
CRRT过程
6月1日 09:20 CRRT治疗前
6月7日
HD结束
使用内瘘行HD
6月9日 11:50 6月18日
HD过程
6月9日 07:40
7月23日
至血透室行HD
动静脉内瘘成形术
II
个案追踪
追踪法 是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价， 追踪患者的治疗、护理、服务经历。
追踪法
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
个案追踪
目的：
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
5、药房
病人信息聚焦范围
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿 病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
4、手术室 3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
追踪过程
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
切入点
CRRT
HD
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
个案追踪法在临床危重病人护理质量管理中的应用
护理质量是评价护理总体服务的重要指标，也是护理管理者关注的焦点，危重病人的护理质量可以反映出一个科室甚至医院的管理水平和护理专业水平[1]。
近年来，国际医院评审中出现的个案追踪是一种基于“以病人为中心”的科学理念而设计的检查方法[2]。
本院护理部在实际工作中，对危重病人从人、机、法、料、环、测6个方面进行追踪，发现护理中的缺陷，实地跟踪督导并持续改进，提高了危重患者的护理质量，降低了护理风险。
现将在临床危重病人护理质量管理中进行个案追踪的具体实例介绍如下：1临床资料1.1案例介绍：患者男性，78岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，再发加重6天”为主诉于2014年5月17日10：40急诊入住呼吸内科。
入院时Braden 评分18分，防跌倒评分5分，疼痛数字评价量表（NRS）评分0分。
患者既往有慢性支气管炎5年。
入院查体：T 36.3℃，P 110次/分，R 30次/分，BP 135/80mmHg。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作期，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期，肺性脑病。
1.2检查过程1.2.1患者：患者是个案追踪过程中首要关注的对象。
通过访谈患者及家属接受服务的感受，关注患者的护理措施落实情况。
本案例中，现场查看了基础护理和生活护理、体位、各种管道标识及警示标识，管道位置规范等情况。
1.2.2护士：访谈了责任护士对病情的了解，询问了责任护士如何评估患者，尤其是如何进行Braden 评分，防跌倒评分，并针对患者现存的护理问题提出护理措施。
该患者有呼吸机辅助呼吸，访谈了预防呼吸机相关肺炎（Ventilator-asso-ciated pneumonia，AVP ）的方法，发现护士对AVP 预防方法未能完全掌握，则追踪了科室有无预防AVP 的相关规范，有无相关培训和考核；该患者使用约束带，访谈了护士使用约束带的相关注意事项，发现了虽然有约束制度，但无约束告知书。
患者出现了危机值，访谈了护士危机值报告处理流程。
三种护理查房程序及关键技巧完整版
三种护理查房程序及关键技巧完整版护理查房现在对护士而言，可以说是家常便饭，但是这三种护理查房各自的形式和彼此的差异，你都清楚吗？建议收藏！一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。
临床个案护理查房由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。
每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。
查房时间以30～40分钟为宜。
1、查房病例的选择由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。
临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。
2、查房程序1 .报告病史。
由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。
2 .查体、查病历。
查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。
3 .查房内容及要点。
查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。
如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。
新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。
个案护理查房
护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）：A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。
今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。
下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。
I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。
因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。
患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。
近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。
家人为进一步治疗送入我院。
入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。
入院时体检：T:36.3℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。
个案追踪(1)
健康教育质量评价：查N0护士王乐乐健康教育做的细致，不足之处病人家属对使用仪器的报警显示不能掌握！
中性粒细胞 13.9×10*9
07-08 08:30护士长带领宋芙蓉 张晓颖 郭婷 范素娟 孟迎迎等进行第一次追踪。
追踪问题：
范素娟（重症质量检测）：责任护士在病情叙述方面层次欠清晰，患者电解质钠，钾异常，未有记录及健康指导，患者口腔有异味
郭 婷（抢救药品、护理要素）：床头吸引器在位，性能完好，床边未备黄色垃圾袋。
郭 婷（抢救药品、护理要素）：每天及时更换床边黄色垃圾袋，垃圾分类正确。
宋芙蓉 （护理文件）：出入量记录于实际相符各项护理措施已记录护理效果；上一班出
现的病情变化或用药后需继续观察的，下一班次中有相关反映;特殊药物副作用也已经在文
件中记录。
孟迎迎（操作质量检测）：责任吸痰护理操作动作轻柔、迅速。吸痰前后应给予高流量吸氧。吸痰有效，病情得到控制。
个案追踪
ห้องสมุดไป่ตู้时 间
2015-07
地点
神内五科护士站
主持人
陈娟
记录人
范素娟
查房目的
脑出血病人的个案追踪
主查人
范素娟
参加人员
宋芙蓉
范素娟
郭婷
张晓影
孟迎迎
马飞飞
李娇
梁雨婷
王东弟
王乐乐
郭奕利
朱婷婷
高杉杉
病例介绍：患者候百忍，男，66岁，2015-06-21因“发现昏迷5小时”入院。入院时T：36.3℃，P:78次/分，R：20次/分，BP：220/140mmHg。急查CT示：右侧基底节外囊区血肿，出血量30ml左右。患者既往病史有：脑梗塞，高血压病。现诊断为：脑出血，肺部感染，高血压病。入院后严密监测生命体征变化，清理气道。尼莫地平控制血压，稳定循环，防止再次出血；脑神经营养，促醒；防治感染，应激性溃疡等治疗。
护理个案追踪(薛桂凤)
对病人的配合表示感谢
姜堰市人民医院
常用器械
姜堰市人民医院
一般情况
o 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 o 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 o 营养状况 o 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、 昏迷 o 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、 苦笑等面容 o 体位：自主、被动、强迫 o 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪
视 诊
腹部外形 腹壁皮肤 腹壁静脉 蠕动波 脐部
低平 平坦 饱满
姜堰市人民医院
体位：平卧屈膝
视诊
腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、 胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
姜堰市人民医院
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
腹部体查
腹壁紧张度 压痛与反跳痛
触 诊
波动感
注意：深触、浅 触，使用指腹
姜堰市人民医院
定义
护理程序（nursing process）是指导护理人员以
满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象 的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续 性、全面整体护理的一种理论与实践模式。 护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、
计划、实施和评价。现按五个步骤分述如下；
姜堰市人民医院
姜堰市人民医院
（2）交谈；通过与病人或其家属、朋友的交谈来 获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正 式交谈和非正式交谈。例如入院后询问病史，就 是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式 交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中 与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松 ，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交 谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据 病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同 的沟通方式。
个案护理查房
06
查房总结与反思
汇总查房过程中发现的问题
1 2
护理记录不完整
在查房过程中，发现部分患者的护理记录存在缺 失或记录不详细的情况，无法全面了解患者的护 理情况。
护理措施执行不到位
部分患者反映护理措施执行不够及时或执行力度 不够，影响了患者的康复效果。
3
护士沟通能力有待提高
在与患者及其家属沟通时，部分护士存在表达不 清、态度不够亲切等问题，导致患者及其家属对 护理工作产生误解或不满。
个案护理查房
汇报人:
目
CONTENCT
录
• 查房前准备 • 查房过程记录 • 护理问题分析与解决 • 护理措施优化与改进 • 患者教育与心理支持 • 查房总结与反思
01
查房前准备
了解患者基本情况
查阅病历资料
了解患者的病情、诊断、治疗经过、护理问题等。
与责任护士交流
了解患者的护理计划、护理措施及实施情况。
需求评估
根据患者的主诉和病情，评估患者的 需求，如心理支持、生活照顾、健康 教育等。
03
护理问题分析与解决
识别存在的护理问题
02
01
03
病人疼痛管理不足
病人主诉疼痛，但护理措施不够充分。
营养不良
病人饮食摄入不足，营养状况不佳。
睡眠障碍
病人夜间睡眠质量差，影响康复进程。
分析问题产生的原因
疼痛管理不足的原因
根据评估结果，针对现有护理措施中存在的问题和不足，提出具 体的改进措施。
探讨新的护理技术和方法
关注最新的护理技术和方法，探讨是否适用于患者，以提高护理效 果。
征求医生和患者意见
与医生和患者沟通，了解他们对护理措施的看法和建议，为改进提 供参考。
追踪方法学在内科个案护理查房中的应用
２ ． １ 病 例选 择
根据不 同专科特 点 ， 选择 具有代 表
性 的疑 难 、 罕见 、 容 易 忽视 的专 科 问题 、 伴 有 多脏 器 功能衰 竭患 者 ， 如合并心肺 功能异常 、 肝 肾 功 能 衰 竭、 高 血压 、 糖 尿 病等 ， 或实 施特殊 治疗 、 特 殊监 测 的 患者 ， 如使 用呼 吸机辅 助 呼吸 、 特殊 导管 留置 、 溶栓 、
病 区个 案 护 理查 房 的 方 法 ， 根 据 病 人 具 体 情 况 成 立 跨 专 业 团 队并 责 任 分 工 ， 负 责 对 个 案 实 施 护 理 服 务 及 质 量 跟 踪 督导， 并 参 与 查 房 讨 论 。结 果 病 人 得 到 了跨 专 科 护 理 照 护 ， 疑 难 问 题 得 到 了 专业 指 导 ， 护 士 的 临床 护 理 能 力 显 著 提 高， 专 业 水 平 得 到 了扩 展 ， 各专 科 护 士 能 力 得 到 了 发 挥 与 应 用 ， 团 队协 作 精 神 得 到 体 现 。结 论 追 踪 方 法 学 应 用 于 个 案护理查房 ， 可 使 病 人 获 得 跨 专 业 优 质 护 理 照护 ， 是 培 养 与 提 高 护 士 临 床 护 理 综 合 能 力 的有 效 手 段 。 关 键 词 追 踪 管 理 跨 专 科 护 理 个 案 查 房
对危 重疑 难病 人护 理 质 量 的 跟 踪督 导 与 帮 助 ， 病 人 得到 了高 质量专 科性 照 护 ， 安全得 到保 障 ， 落 实 了 以
患者 为 中心 的服务 理 念 ， 对 优 质 护 理 服 务 的 开展 及
护士 临床 护理 能力 的培 养 起 到 了积极 的推 动 作 用 ，
高危药 使用 等 ， 以及 易 跌 倒 、 心理障碍、 需 特 殊康 复
个案追踪法在脑外科护士长早晚查房中的应用
房的交接 ， 如生命 体征的交接 、 皮肤交 接 、 各类 管道的交接 、 治 疗的交接 以及患者 体位 的交接 ， 责任 护士进 行 的健 康知识 讲
解情况 ， 以及各 项护 理措施 的落实 情况 。询 问患者 和家属对
不仅增加 了早晚帮班 ， 而且护士长还增加了早 晚护理查房 ［ ２ １ ，
法学中的个案追 踪法 ， 对脑外科 晚夜班 患者所接受 的诊疗护理服务过程进行追 踪检查 ， 综合分析晚夜班患者接受治疗 、 护理 、 服 务 中的各 种感 受， 追踪护士晚夜班工作落实情况 。结果 ： 护士长早 晚查房 中通过运用 个案追踪 法进行分析和 评价 ， 使得 患者各项治 疗与护理问题得 到及 时解决 ， 护士 的临床工作能力显著提高 ， 专业水平得到 了扩展 ， 并且 团队协作精神也得到 了升华 。结论 ： 个案
并且运用 了个案追踪 法 ， 追 踪各项 护理流 程是 否规范 以及 年 轻护士对各项制度规范的执行情 况 ， 并进行 持续质量改进 ， 取
得 了一定 的效果 ， 现 报告如下 。
整个手术 的感受及 满意情 况 ， 追踪检 查危重 患者 的基础护 理
及皮 肤情况 ， 各 种管 道护理 、 护理措 施是否 到位 ， 护士所做 的
士身份识别制度的执行 情况 ， 以及患 者对 本科 室护理 的感 受
情况 。 １ ． ４ ． ２ 护士长晚查 房追踪 内容 ： 护士长于 下午下班前走进 病 房， 选定 当天的手术患者和危重患者 ， 了解手术患 者及 家属对
各项护理有无及时记录 。
１ 追踪方法学与早 晚护理查房
１ ． １ 定义 ： 追 踪方法学是 Ｊ ｃ Ｉ 评鉴 ２ ０ ０ ６年导人的一种新的评 价 方法 ， 包括个 案追踪 法和系统 追踪 法。个 案追 踪活动是 评
追踪方法学在提升内科个案护理查房的方法及效果观察
追踪方法学在提升内科个案护理查房的方法及效果观察目的分析探讨追踪方法学在提升个案护理查房的方法及效果。
方法选择该院内科锁定重点个案进行护理查房的60例护理人员作为研究对象，研究时间在2014年2月—2015年2月期间，使用信封抽取法将这60例护理人员平均分成2组，每组各30例，对照组在内科个案护理查房中进行常规护理管理，实验组在内科个案护理查房中采用追踪方法学。
结果实验组的护理质量评分为（89.25±10.15）分，对照组的护理质量评分为（73.02±10.12）分（P＜0.05）；实验组的专科护理合格率、基础护理合格率及安全护理质量合格率均高于对照组（P ＜0.05）。
结论追踪方法学在提升内科个案护理查房中具有显著的应用效果。
标签：追踪方法学；个案护理；查房[Abstract] Objective Analysis of the tracing method in improving the methods of case nursing and effect.Methods Select hospital lock key cases of nursing rounds of 60 cases of nursing staff as the research object，research time during February February 2014 to 2015，use the envelope extraction method，60 cases in the nursing personnel were divided into two groups，30 cases in each group，the control group were given routine nursing management in the case of internal medicine nursing rounds，the experimental group in the case of internal medicine nursing rounds in the tracing method. Results The quality of care of the experimental group was divided into （89.25±10.15），the control group of nursing quality score is（73.02±10.12）（P＜0.05）；the experimental group of the qualified rate of nursing，basic nursing pass rate and the quality of nursing quality were higher than the control group（P＜0.05）.Conclusion Tracking methodology in ascension has remarkable application effect in case of internal medicine nursing rounds.[Key words] Tracking method；Case；Rounds内科护理查房个案大多为病情危重的疑难患者，具有护理难度大、病情复杂的特点，对该类患者提供多元化专业性护理服务十分重要[1]。
追踪方法学在内科个案护理查房中的应用
追踪方法学在内科个案护理查房中的应用【摘要】目的：分析追踪方法学在内科个案护理查房中的应用效果。
方法：选取我院收治的84例内科患者，按照个案护理查房模式的不同将其分成对照组与观察组各42例，对照组应用常规个案护理查房模式，观察组应用追踪方法学开展个案护理查房，对比两组的护理行为合格率以及患者满意度。
结果：对比两组的护理行为合格率，观察组专科护理、基础护理以及安全护理质量的合格率均高于对照组，差异显著（P＜0.05）；对照组的患者满意度是88.1%，观察组是97.6%，观察组高于对照组，对比差异显著（P＜0.05）。
结论：追踪方法学在内科个案护理查房中的应用效果显著，有助于提升护理行为合格率以及患者满意度，值得推行。
【关键字】追踪方法学；内科；个案护理查房；应用内科具有突发情况多、病情危急、患者心理负担重等特征，临床护理工作较为繁重，潜在的风险因素也较多，因此常会出现护患纠纷、患者投诉等不良情况[1]。
为了减少护理不良事件的发生，应在护理工作中的各个环节提高护理质量[2]。
基于此，本研究为了进一步分析追踪方法学在内科个案护理查房中的应用效果，选取我院2016年7月~2017年7月期间收治的84例内科患者的临床资料进行回顾性分析，见如下总结报道。
1资料及方法1.1 一般资料选取我院收治的84例内科患者，按照个案护理查房模式的不同将其分成对照组与观察组各42例。
对照组：男性22例，女20例；年龄范围为46~78岁，平均（59.6±5.2）岁；疾病类型中，心肌梗死18例，高血压冠心病12例，风湿性心脏病9例，先天性心脏病3例。
观察组：男性21例，女21例；年龄范围为46~78岁，平均（59.3±5.5）岁；疾病类型中，心肌梗死19例，高血压冠心病11例，风湿性心脏病9例，先天性心脏病3例。
对比两组患者的一般资料，差异不显著（P＞0.05）。
1.2 方法对照组应用常规个案护理查房模式：护士按时到岗，做好护理记录，根据医生的指示对患者进行护理，护士长对护士的查房出勤情况进行记录与考核。
个案追踪结合专科小组护理查房法在妇科患者中的应用效果分析
个案追踪结合专科小组护理查房法在妇科患者中的应用效果分析Analysis on application effect of nursing rounds combining case tracking and specialized groups for gynecological patients[ 摘要 ] 目的：探讨个案追踪结合专科小组护理查房法在妇科患者中的应用效果。
方法：每月确定1例护理查房个案，科室护士全部参与，对科室成员进行分组，分组是根据科室护士所参加的医院专科小组而定，跟踪个案的护理过程，由护士长主查，追踪患者从入院到出院全过程的护理环节，存在的各专科问题或潜在问题记录好并与责任护士沟通，共同商量改进措施或给予指导改进。
结果：护理查房的质量和满意度明显提高。
结论：妇科患者应用个案追踪结合专科小组护理查房法，能有效提高护士的参与率和综合素质、提高护士的专科能力和临床实践能力，优化和改进护理流程，提高护理常规的适应性，提高患者及家属对护理工作的满意度，及时发现安全隐患，保障患者安全。
[ 关键词 ] 个案追踪；专科小组；护理查房；妇科患者[Abstract] Objective: To explore the effect of nursing rounds combining case tracking and specialized groups for patients with gynecological disease. Methods: A case of nursing rounds was determined per month involving all nurses in department of gynecology. Members were grouped according to the specialized groups in our hospital. Head nurse was responsible for the whole process of nursing rounds tracked from patients’ admission to discharge. All problems founded by members were recorded and submitted to primary nurses for improvements or guidance. Results: The quality and satisfaction of nursing rounds were increased significantly. Conclusion: The use of nursing rounds combining case tracking and specialized groups for gynecological patients effectively improved the participation rate, comprehensive quality and clinical practice ability of nurses. It also optimized the nursing process and adaptability of nursing routine. Lastly, this method raised the satisfaction ofpatients and their families on nursing work, discovered security risks promptly and protected the safety of patients.[Keywords]Case tracking; specialized group; Nursing round; Gynecological patients随着医疗水平的不断提升，护理学科的发展也愈加快速和全面，同样疾病的多样性、复杂性特点也考验着护理人员的护理专科性和知识多样性。
追踪方法学在内科个案护理查房中的应用
追踪方法学在内科个案护理查房中的应用发布时间：2021-09-26T07:12:18.849Z 来源：《中国医学人文》2021年21期作者：张春丽[导读] 目的：通过在追踪方法学的基础上对内科护理教学进行应用张春丽哈尔滨市第一医院 150000【摘要】目的：通过在追踪方法学的基础上对内科护理教学进行应用，随后探究护理教学的效果。
方法：选取我院内科锁定重点个案进行护理查房的护理人员62人，每组分为31人。
将62名护理人员进行随机分组，其中一组为普通组，另一组为观察组。
对于普通组来说采用传统的护理管理，对于观察组来说采用追踪方法学。
结果：通过对两组护理人员进行护理管理，观察组的护理人员的知识掌握情况以及实际操作情况明显比对照组水平高。
结论：追踪方法学在现阶段的个案护理查房中具有一定的应用价值。
【关键词】追踪方法学；护理查房；个案内科作为现阶段的一个主治科室[1]，其患者疾病类型较多，同时如果对患者没有进行病情的及时控制，将会导致不良的后果。
因此，对于内科来说应进行高质量的护理，在追踪方法学的基础上对患者病情进行控制，通过对操作人员的操作进行规范，严格执行护理制度，将责任落实到实处，从而对其内容进行创新服务，将护理服务变为主动服务以此来促进患者的恢复和治疗[2]。
追踪方法学模式作为一种新型护理模式，对于优化管理制度来说具有一定的作用，同时，在拓展医院服务的同时，还能提升护理满意度。
本文通过对追踪方法学进行应用，从而进行应用效果的探究。
1.资料与方法1.1一般资料选取我院内科锁定重点个案进行护理查房的护理人员62人，每组分为31人。
将62名护理人员进行随机分组，其中一组为普通组，另一组为观察组。
本次研究共选出150例患者，该150例患者都在我院内科2019年12月至2020年12月之间接受治疗的患者中选出，分为两个个案护理查房区。
由92例男性患者和58例女性患者，组成该150例患者。
患者年龄都大于35岁且小于70岁，（55.12±3.24）岁是其平均年龄。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。 2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月 29日在局部麻醉下行气管切开术 ，现患者昏迷，气管切开导管在 位通畅。
符合个案查房要求
步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组 成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查 看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
查房目的
评价急性心梗合并心衰、压疮患者 的整体护理效果，强调护士在病情 观察及护理干预时的预见性、判断 性至关重要。
责任护士病情汇报
患者李某某,男，85岁，因“突发胸闷痛13天”诊断 “冠心病、心功能不全”于07月18日入院，平车推 入病房 外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有 约2*2cm2血痂,予以纱布缠绕 患者卧床7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵 硬，肌力0级。膀胱造瘘7年，骶尾部约有3*3cm2、 2*2cm2压疮3期 入院后压疮评分11分，跌倒/坠床评分13分，自理能 力评分15分。
追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历 突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房 科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实 专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等 通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路 径从开始到结束或出院 系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系 统和程序
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等 治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
导管组追踪结果
2015-07-21 第三次追踪--三腔膀胱造瘘管 冲洗管接口直接裸露在外 2015-07-22 第四次追踪--三腔膀胱造瘘管 冲洗管接口连接螺旋帽
伤口造口组追踪结果
2015-07-20 第三次追踪--局部减压措施不到位 2015-07-21 第四次追踪--局部减压措施到位。
护理难点：伤口造口组循证护理
骶尾部压疮持久不愈合？
护理会诊、循证结果、 措施落实汇报
伤口造口组追踪结果
2015-07-26 第三次追踪
2015-08-1 第三次追踪
重症组联络员—张丽丽追踪结果
2015-07-20责任护士马芳芳（N2） 优点： 病人床单位干净整洁，按要求做好三短六洁 责任护士对于病人九知道熟练掌握，应每天对患者 进行动态评估
专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学 组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外 学组…
护士长点评（举例）
本次个案追踪存在问题
1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩
资料整理汇总
总 结
追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量
科室间先进的专科管理和技术得到推广
整合了护理资源，实现了专业价值 参与者临床护理综合能力显著提高
感谢聆听！
感控组联络员--朱宁追踪结果
2015-07-21责任护士苗珊珊（N1）: 更换完膀胱造瘘管敷料，直接为患者进行压疮 处理未进行手卫生消毒
感控组追踪结果
2015-07-21 追踪问题:手卫生不规范 2015-07-22
追踪结果：手卫生规范
护士长总结评价
本次个案追踪存在问题：
1、年轻护士的危重症病人的护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、患者的生活护理补偿有待提高 4、需加强各专科小组护理专业性
个案追踪法护理查房
大外科 2016-2-25
内容提要
1 2
概
述
实施步骤
3
案例介绍
追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法 追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成
接地电极 (黑线） 眉心
棕色，枕骨突 隆上二指，左 右间隔二指
定位准确
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日
不能依赖监护仪，必 脑出血病人除了神志、瞳孔、 须每小时数呼吸次数， 血压的监测很重要外，呼吸功 观察呼吸形态 能监测也很重要，若呼吸过快
强调病情变化的预见性
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常 提示脑疝。
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排好 工作 参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评
责任制护理流程标准化（五）
重症组联络员--马芳芳追踪结果
缺点： 患者双下肢强直僵硬，肢体放 置未处于功能位。 重症病人高危警示栏无交接。
重症组追踪结果
2015-07-20 第一次追踪--肢体放置未处于功能位。 2015-07-21 第二次追踪--肢体放置处于功能位。
重症组追踪结果
第一次追踪--高危警示 栏无交接 第二次追踪--高危警示 栏有交接
汇报要求：
1、条理清晰 2、声音洪亮 3、不超过5min
9分 13分？
压疮高危人群，应上报伤口护 理组，请学组会诊给予皮肤护 理方面的指导
现场检查：实地查看
雾
护理措 施落实
多学科 协作
咳
吸
现场 查看
拍
感控 管理
翻
护理 服务
护理安 全管理
各学组点评
专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救 学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组 、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心 理护理学组…
追踪评价： （申请会诊科室） 1、经会诊压疮护理措施落实，骶尾部原 3×3cmⅢ期压疮，面积缩小至 2.5×2. 5cm，渗出明显减少且表面见新鲜肉芽生长。骶尾部原 2×2 cmⅢ期压疮，疮面 已经愈合完好。 2、膀胱造瘘口处周围皮肤清洁干燥无渗液，引流通畅，标识规范醒目。
评价者签名：朱艳梅
2015 年 7 月 24 日
伤口造口组护理会诊
徐 州 市 中 心 医 院 东南大学医学院附属徐州医院
护
理
会
诊
单
科室 姓名
心内一科 李士华
床号 性别
41 男
住院号
9666853 85 岁
诊断：冠心病、心功能不全 婚姻 已婚 职业 退休
年龄
简要病史 患者因“”突发胸闷痛 13 天，诊断“冠心病、心功能不全”于 07 月 18 日入 院，外院诊断痉挛性瘫痪，卧床 7 年，双下肢强直僵硬，肌力为 0 级，膀胱造瘘 7 年，自理能力评分 15 分，压疮评分 11 分，入院时皮肤评估：膀胱造瘘口处少 量淡红色血性渗液流出，骶尾部有 3×3cm、2×2 cm 压疮Ⅲ期，压疮表面有少量 分泌物渗出，立即予造瘘口处局部消毒，无菌敷料覆盖，气垫床应用、康惠尔泡 沫敷料等一系列治疗护理措施。 会诊目的和要求 特申请压疮护理专业小组会诊， 提出宝贵意见， 促进患者骶尾部压疮尽快愈合！ 请 伤口、造口护理 专业小组会诊 申请科室 会诊意见 病史敬悉： 1、局部减压措施落实到位。 2、清理创面坏死组织，多爱肤标准敷料换药。 谢邀！ 会诊人员：伤口造口小组：张冬梅 2015 年 7 月 21 日 心内一科 申请护士 朱艳梅 2015 年 07 月 20 日
步骤五：汇报与点评
责任护士 病区其他护士
护士长
专业学组成员
护理组长
责任护士病情汇报
• • • • • • •
开场介绍 病人一般资料 主诉及既往史、过敏史 入科护理查体、各项评分 日常生活能力及状况评估 现主要病情 主要阳性体征及异常检查化验 指标 • 治疗及用药 • 主要护理问题及措施 • 结束语
护理措施
病情观察、监护、抢救、记录 皮肤护理 膀胱造瘘护理 基础护理 健康教育
护理各专业指导小组
静脉治疗专业小组 伤口造口专业小组 重症护理专业小组 导管专业小组 营养专业小组