医学继续教育癌症疼痛护理

第十一讲癌症疼痛护理

国际疼痛学会将疼痛定义为：“疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会性的方面的痛苦体验。”疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。

癌痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，是多因素相互作用的最终结果。癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一，据统计，53%癌症患者经历过疼痛，25%新诊断患者有疼痛，59%正在接受治疗的癌症患者发生疼痛，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛，33%癌症治愈患者存在与癌症或治疗相关的慢性疼痛。

如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其食欲减退、焦虑、乏力、失眠、情绪消沉甚至患上抑郁症，以及等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、工作、社会交往和整体生活质量，无论病人还是家属的生活质量都无从保证。同时,也会使患者机体免疫力下降,使肿瘤有进一步发展的机会。

2001年第二届亚太地区控制癌痛研讨会提出: 消除疼痛是患者的基本权利。2002年第10届国际疼痛大会与会专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病，同时指出：疼痛是等同于脉搏、呼吸、血压、体温的人体第五大生命体征，也就是说，医生要像关心病人的血压、脉搏、呼吸和体温一样关注病人的疼痛问

题。不要认为只要得了癌症就一定会疼，疼痛是正常现象。疼痛本身就是一种疾病，而不仅仅是癌症的症状，临床医生应予以重视。因此，止疼是每个癌症病人的基本权利，必须尊重。对癌痛患者疼痛的护理意识已被越来越多人所重视，对癌症病人癌痛的专业全面的护理是提高病人生活质量、唤起病人生活意志的重要因素。

一、癌痛的原因

癌痛的原因复杂多样大致可分为以下三类：

1.肿瘤相关性疼痛：包括原发肿瘤和继发转移瘤所致，因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。肿瘤增大、浸润、压迫或侵及神经组织、淋巴管或血管，使有关组织器官缺血、坏死、或牵拉、推移周围有关组织器官均可产生疼痛。颅内高压以及腔道性器官梗阻，积水积液等也产生疼痛。肿瘤本身坏死、破溃、继发感染或肿瘤增大刺激包膜，骨转移造成的骨皮质破坏，病理性骨折等都可产生疼痛。

2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术或手术后并发症可引起疼痛；创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。化疗药物注射引起的静脉炎，药物外渗引起的皮肤、皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死；中毒性周围神经病变；胸、腹腔化疗产生的包裹粘连、增厚或牵拉引

起的疼痛；放疗导致的粘膜损伤和软组织增厚、纤维化及疤痕形成等也可引起疼痛。

3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。如患有痛风、椎间盘突出、关节炎、风湿痛、骨质疏松症等所引起；糖尿病性末梢神经痛等。

二、疼痛分类

1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。

（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

2.按疼痛发生时间与持续时间可分为急性、慢性和突发性疼痛。

（1）急性疼痛，短期存在，少于2个月，通常由疾病或损伤引起，起病明确，病期限定且可预测，如手术、创伤后疼痛等。

（2）慢性疼痛，持续3个月或以上，多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其他的因素影响（心理，社会，经济等），癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳。

（3）突发性疼痛，在癌痛中又称为爆发痛，指的是疼痛在急性或慢性疼痛相对控制良好的情况下出现疼痛骤然加剧的现象。研究显示，75%晚期癌症患者经历过爆发痛，30%是活动诱发的，26%是非活动诱发的，16%是由于药物剂量不足疼痛，剩余为混合病因。

三、癌痛评估

癌痛的评估是有效控制癌痛的极为重要的第一步,应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估。根据个体疼痛特点做出准确的判断,采取相应的措施,才能有效地减轻患者的痛苦。癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。

1.常规评估原则：癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规性评估疼痛病情，并且及时进行相应的病历记录，一般情况下应当在患者入院后8小时内完成首次评估；轻度疼痛每日评估1次，中、重度疼痛每日评估2－3次；镇痛措施后评估。

2.量化评估原则：癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后8小时内完成。癌痛的量化评估，通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10共11个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者疼痛情况，并根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。NRS目前广泛用于临床，因为它精确、简明，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用，但难以应用于没有数字概念的婴儿。