分娩镇痛课件

Eberle
复旦大学附属中山医院麻醉科
胎儿心动过缓的原因
疼痛缓解 －循环肾上腺素减少 －子宫张力增加 －子宫血流减少 －胎儿心动过缓
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一旦胎心缓慢，应立即处理
子宫左倾 改变产妇体位 给氧 停用缩宫素！ 硝酸甘油：400 µg 舌下含服或100 µg静脉注射 特布他林（舒喘灵）：0.25 mg皮下注射 治疗低血压：静脉给予麻黄碱
转为剖宫产时）可立即用于硬膜外麻醉
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硬膜外镇痛的缺点
有骶部和会阴区镇痛不全的可能 作用起效较慢 技术操作相对较难，有一定的失败率 存在局麻药血管内误注的可能 有硬膜穿破及PDPH的可能 有可能发生低血压
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理想的硬膜外镇痛
疼痛有效缓解 无母婴副作用 易于给药、起效快、满足整个产程的需要 避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇行动
联合使用局部麻醉药
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CSE的少见但严重并发症
严重的低血压 产妇呼吸抑制 高度感觉阻滞 严重的胎心减速（胎儿心动过缓） 感染
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Fetal Heart Rate Changes after Analgesia CSE vs. Epidural
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局麻药的选择
利多卡因 氯普鲁卡因 布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因
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布比卡因
酰胺类长效局部麻醉药 经肾代谢，半衰期为8h 误入静脉会引起心血管和CNS副作用，且出现心
血管崩溃时可无CNS症状 美国FDA规定0.75%的布比卡因禁用于分娩镇痛 最大安全剂量：2mg/kg 低浓度布比卡因＋阿片类可保留运动功能，并增
不影响分娩进程，不增加剖宫产率或产钳助产及胎吸比例
产妇清醒，可自由活动 必要时满足手术需要 经济
——硬膜外镇痛是分娩镇痛的“金标准”！
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如何实现上述目标
使用什么药物
局麻药、阿片类药物，联合使用
给药方式
间断给药、持续给药或PCEA
给药剂量
大剂量或小剂量，高浓度或低浓度
硬膜外使用阿片类药物
单独使用镇痛效能不足 和局部麻醉药联合使用有协同作用
加快镇痛起效 改善镇痛质量 使用低浓度局麻药成为可能 能缓解会阴区疼痛和局麻药难以阻滞区域的疼痛
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理想的药物配方
局麻药（低浓度）
布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因
联合使用
芬太尼 舒芬太尼
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静脉镇痛的缺点
所有药物极易透过胎盘 镇痛效果不够确切可靠 母亲有镇静作用 恶心、呕吐和胃潴留 对胎心的作用，表现为
失去心律变异性 正弦节律
剂量相关的母体/胎儿抑制 新生儿神经行为抑制
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静脉镇痛可选药物
吗啡 起效慢，作用时间长，新生儿呼吸抑制
哌替啶 产妇恶心、呕吐 新生儿呼吸抑制（去甲哌替啶作用）
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分娩镇痛方法
静脉药物镇痛 局部麻醉镇痛 吸入麻醉镇痛 经皮电刺激（TENS） 针刺 水疗 芳香疗法 精神分析
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静脉镇痛的优点
给药方便 价廉 避免了局部阻滞的各种并发症 技术操作的要求较低 较少发生严重的母体并发症
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痛” 追加剂量少、阻滞平面稳定 减少产妇应激、氧消耗，减轻产妇的过度通气，
以降低产妇及胎儿低氧血症的发生 适合于在第一产程后期阵痛明显的产妇 可缩短首次生育产妇的第一产程的时间
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CSE的常用药物
芬太尼和舒芬太尼：高脂溶性、起效快、 持续时间稍短√
吗啡：低脂溶性、起效慢、持续时间长、 延迟性呼吸抑制
谢 谢
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实施 CSE 的注意事项
鞘内注射最低有效剂量的阿片类药物，并且不再 重复给药
监测 BP, FHR, 和SpO2（必要时） 硬膜外加药可增强鞘内药物的作用 治疗低血压和子宫收缩过强 备好纳洛酮和急救复苏设备
总结
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分娩镇痛在被引入的152年内取得了很大的发展 肌注哌替啶曾是最常用的镇痛方法，目前，芬太尼和瑞芬
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CSE 的其它并发症
恶心、呕吐 皮肤瘙痒 PDPH 镇痛失败
腰麻针过短 腰麻针偏离中线 用药错误
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减少CSE并发症的方法
减少阿片类药物的剂量
芬太尼 15 ~ 20 µg 舒芬太尼 2.5 ~ 5 µg
联合使用局部麻醉药
布比卡因 1.25 ~ 2.5 mg
Baidu Nhomakorabea30
20
%
10
CSE Epidural
*
0 Nielsen
Palmer
Riley
Nielsen et al. Anesth Analg 1996; 83:742–6 Palmer et al. Anesth Analg 199;88(3):577-81 Riley et al. Anesthesiology 1999; A1054 Eberle et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:150-155
加安全性
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罗哌卡因
布比卡因的异构体 经肝脏代谢，半衰期为4h 心血管和CNS副作用低于布比卡因
罗哌卡因较布比卡因的心血管和CNS副作用少25%
缩血管作用
可减少局麻药的吸收，同时对子宫和胎盘的血流无明 显影响
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布比卡因和罗哌卡因比较 罗哌卡因的效能只有布比卡因的66％ 硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因：运动阻
PCEA推荐方案
负荷剂量
0.125%布比卡因+芬太尼25 µg, 8 ~ 15ml
持续剂量
0.04 ~ 0.065% 布比卡因 + 芬太尼 2 µg/ml
5 ~ 15 ml/hr
追加剂量
5 ～ 10 ml
锁定时间：15min
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CSE目前最常用
起效迅速 成功率高 持续镇痛、运动阻滞少、达到“可行走硬膜外镇
滞的效能比和感觉阻滞是相同的 对分娩影响无显著差异
Lacassie et al. Anesth Analg 2002;95:204
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布比卡因和罗哌卡因在分娩镇痛中的比较
Lacassie et al. Anesth Analg 2002;95:204
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extremely severe, or excruciating”
“分娩引起巨大的疼痛。 没有其他任何一种情况 使得一个人要忍受如此 巨大的疼痛而不进行干 预。产妇对分娩镇痛的 要求绝对是合理的。”
—the American College of Obstetricians and Gynecologists and
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局部和区域阻滞
适应证
产妇要求 妊高症 胎位不正 剖宫产手术史 产程延长
禁忌证
产妇拒绝 凝血功能障碍 局部或全身感染 未纠正的低血容量 工作人员准备不足
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硬膜外镇痛的优点
产妇保持清醒、合作 使用正确则并发症发生率非常低 不仅提供阴道分娩的镇痛，一旦需要（如
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局部和区域阻滞技术
首例由Corning于1884年完成 至1960s开始流行 现已成为美国分娩镇痛的主要方法
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局部和区域阻滞技术
局部浸润（Local infiltration） 阴部阻滞（Pudendal block） 宫颈旁阻滞（Paracervical block） 椎旁阻滞（腰交感阻滞, lumbar sympathetic block） 硬膜外（腰、骶，Epidural, lumbar or caudal） 蛛网膜下腔（Spinal） 腰硬联合（CSE, Combined spinal-epidural ）
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区域镇痛对胎儿/新生儿的影响
子宫血液灌注能良好保护 严重的低血压：可能对胎儿造成危害 局麻药毒性：非常罕见的副作用 胎心（FHR）改变
周期性减速（由于区域镇痛导致母体儿茶酚胺水平下降）
Apgar 评分和酸碱平衡状态不受影响 现有药物对新生儿神经行为学影响尚缺乏研究
芬太尼 药效作用时间短，对新生儿作用较少
阿芬太尼 新生儿抑制
瑞芬太尼
分娩镇痛较为理想的镇痛药
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芬太尼PCIA推荐方案
负荷剂量： 50 ~ 100 µg
不设背景剂量
单次追加剂量：10 ~ 12.5 µg
锁定时间：8 ~ 10 min
4小时限量：300 µg
左旋布比卡因
效能比为0.98 毒性较布比卡因低
和心脏钠通道的结合率降低，故心血管副 作用低
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肾上腺素的作用
分娩中避免使用加肾上腺素的试验剂量
低特异性：产妇的心率变化较大 低灵敏度：产妇对拟交感药物敏感性差 增强局麻药的运动阻滞功能 有降低胎盘血流的危险
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分娩镇痛
钟静 马琦
简史
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1847年，James Simpson首先将乙醚用于 分娩镇痛
chloroform(氯仿)代替乙醚 1853年，Queen Victoria——首位接受分娩
镇痛的名人
简史
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60%的初产妇描述 “unbearable, intolerable,
剂量较大时监测SpO2
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瑞芬太尼
起效快、作用时间超短
酯酶分解——非产妇半衰期：3min
可通过胎盘，但很快被代谢
脐静脉:母体动脉为0.88，脐动脉:静脉为0.29
不影响心血管、呼吸功能及胎心 对血小板减少、凝血功能障碍和肝肾功能不全患者适
用 对已使用过其他阿片类药物和宫缩不规则的产妇慎用
the American Society of Anesthesiologists，1992
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子宫和会阴区的感觉神经支配
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产程与镇痛
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产程与疼痛
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分娩镇痛的要求
良好的镇痛效果 产妇能够积极主动的配合分娩全过程 对胎儿无影响或影响最小 对产程无影响或影响最小
太尼PCIA被广泛使用，其中瑞芬太尼最受欢迎 硬膜外镇痛仍是首选，因其镇痛完善，对产妇及新生儿的
影响较小
CSE因其起效迅速，尤其适合于在第一产程后期阵痛明显 的产妇
硬膜外使用低浓度局麻药＋阿片类药物及椎管内使用阿片 类药物被广泛接受
新型局麻药因其安全性高受到重视，但价格仍是拦路虎
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