分娩镇痛课件
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《分娩镇痛》PPT课件
2021/7/13
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治疗量的局麻药不影响宫缩。剂量过大或将局部 麻醉药误注入血管时则子宫收缩加强
镇痛剂量的哌替啶不抑制宫缩
椎管内麻醉平面不超过T10，宫缩可无影响 全麻药均有宫缩抑制作用
氧化亚氮对呼吸及循环系统无显著抑制作用，对 子宫及胎儿无影响
2021/7/125
主要用于第一、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫 产或产钳的分娩镇痛
产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者 宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者 痛阈较低的初产妇 有胎儿窘迫的产妇
2021/7/13
26
原发性或继发性子宫收缩无力者 产程进展缓慢者 失血较多，循环功能不稳定者 有先兆子宫破裂者
2021/7/13
8
美国妇产学会（ACOG）早就提出，整个分娩过程中 对疼痛的关注是第1位的，让产妇在分娩过程中忍受 痛苦是不人道的。应该让产妇在微笑、愉快中分娩， 而不是在呻吟、痛苦、挣扎中迎接新生命的到来
就提高围生医疗质量而言，实施分娩镇痛势在必行
缓解分娩痛对产妇和新生儿有很大益处 ，有助于产 妇的身心健康，降低母婴的死亡率
影响子宫收缩
毒
代儿酸茶加酚剧胺（和因脱低水氧）血症、代酸
代酸
儿茶酚胺引起胃泌素增 加、恶心呕吐
胃酸增加，恶心呕吐
心理影响
焦虑、恐惧、不合作
2021/7/13
7
欧美国家硬膜外分娩镇痛率＞85%，英国＞90%， 法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院统计显示为＞95%
我国则不足1%，原因：
孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度低 产科医师和助产士对分娩镇痛不认可和接受程度不高 麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识不够 疗费用也是突出的问题
分娩镇痛幻灯PPT课件
方法：PCIA选用的阿片类药物有：度
冷丁，吗啡，芬太尼，纳布啡，在第一
产 程 剧 烈 疼 痛 时 ， 开 始 PCIA， 宫 口 开
全 时 停 止 。 给 药 方 式 一 般 选 择 LP 模 式
（即负荷剂量＋PCA量）或CP模式（持
续剂量＋PCA量/bolus）。
.
21
麻醉性镇痛法
2、硬膜外PCA (PCEA)
.
27
麻醉性镇痛法
（五）副作用及禁忌症
具体实施硬膜外分娩镇痛时应注意到：对初产妇及子 宫强直性收缩，疼痛剧烈的产妇适用，用于先兆子痫 产妇还兼有降压和防抽搐功效，但局麻药中禁用肾上 腺素。禁用于原发性和继发性宫缩乏力、产程缓慢、 以及存在仰卧位低血压综合征产妇。
（1）注药时间应在宫缩间歇期。
特点：经硬外腔（EPS）注入麻醉性镇痛药，直接与 脊角的阿片受体结合，由此产生镇痛功效，同时无 任何感觉和运动阻滞，阿片类药物与局麻药配伍应 用能产生良好的镇痛效果。PCEA的最大优点是产妇 处于主动状态，可以根据自己的感受最大程度控制 用药量。
PCEA法药物选择：局麻药为0.0625％～0.125％布比 卡因，0.0825％～0.2％罗哌卡因，1％利多卡因，阿 片类药物为芬太尼2～10ug/ml，吗啡0.05～0.1ug/ml， 苏芬太尼1～2ug/ml，曲马多4mg~10mg/ml。
.
17
麻醉性镇痛法
硬膜外局麻药与阿片制剂有协同作用 （特别是布比卡因与芬太尼），两者联 合作用能以最小剂量获得良好镇痛效果 而减少其副作用，而且对母体、胎儿或 新生儿均无抑制现象。
.
18
麻醉性镇痛法
持续性硬膜外腔点滴局麻药和镇痛药。
分娩镇痛硬膜外腔单次注药方法，血液 中峰值浓度的局麻药和镇痛药，难免导 致不同程度的副作用。持续性硬膜外滴 药方法，用0.125％布比卡因含芬太尼 2.5ug/ml以10ml/h速度持续硬膜外滴入， 镇痛完善，母体静脉血气芬太尼含量甚 少，几乎可忽略不计，婴儿脐带血中查 不到芬太尼，母婴均未发现明显副作用。
分娩镇痛ppt课件完整版
呼吸抑制
高剂量或不当使用镇痛药物可 能引发呼吸抑制。
并发症的预防与处理
低血压预防
预先扩容、选择合适的药物及 剂量，避免快速推注。
恶心和呕吐处理
调整药物剂量、给予止吐药物 ，保持产妇舒适。
尿潴留处理
鼓励产妇尽早排尿，必要时导 尿。
呼吸抑制处理
立即停药，保持呼吸道通畅， 必要时给予呼吸支持。
风险评估与应对策略
适应症
适用于对疼痛敏感、恐惧分娩疼 痛的产妇；合并妊娠高血压、心 脏病等需要减轻疼痛刺激的产妇 。
禁忌症
严重凝血功能障碍、脊柱畸形或 病变、颅内高压或严重心脑血管 疾病等患者禁用分娩镇痛。
02
分娩镇痛的生理基础
疼痛产生的机制
神经传导
疼痛刺激通过神经末梢传递至脊髓和大脑进行识别 。
炎症介质
组织损伤或炎症时释放的化学物质，如前列腺素和 组胺，可刺激神经末梢产生疼痛。
非甾体抗炎药
抑制环氧化酶活性，减少炎症 介质的合成，从而减轻疼痛和 炎症反应。
局部麻醉药
阻断神经传导，使局部组织暂 时失去痛觉。
03
分娩镇痛的方法与技术
非药物性镇痛方法
• 精神预防性分娩镇痛法：通过产前教育、锻炼助产动作、以及在各个产程给予指导、精神鼓励和支持，解释宫缩阵痛的性 质，使产妇能够掌握分娩过程中的一些放松技巧，减轻产妇分娩时的疼痛，消除产妇对分娩的恐惧和焦虑情绪，增强产妇 自然分娩的信心和力量，以达到分娩镇痛目的。
新型镇痛药物和技术的研发
随着医学科技的进步，期待更多新型、安全、有效的分娩镇痛药物 和技术问世。
多学科协作与综合管理
加强产科、麻醉科、心理科等多学科协作，实现分娩镇痛的综合管 理，提高产妇分娩体验。
《分娩镇痛》课件
能够减少这种不利影响。
3 改善产后抑郁风险
疼痛和不适会增加孕妇产后抑郁的风险，镇痛可以减轻这种风险。
常见的分娩镇痛方法
无痛分娩
通过脊椎麻醉等方法，使孕妇 在分娩过程中不感到疼痛。
气痛分娩
通过吸入混合气体，如笑气， 来减轻分娩过程中的疼痛感。
经皮电刺激
通过电刺激，刺激皮肤神经， 减轻疼痛感。
分娩镇痛的效果与风险
效果
分娩镇痛可以显著减少孕妇的疼痛感受，并提高分娩的舒适度。
风险
各种镇痛方法都有一定的风险，包括过敏反应、低血压等。孕妇需谨慎选择。
综合考虑
医生会根据孕妇的具体情况，综合考虑效果与风险，选择适合的分娩镇痛方法。
分娩镇痛的选择与决策
孕前沟通
与医生提前沟通，了解分娩镇 痛方法的种类和适应症。
《分娩镇痛》PPT课件
背景介绍：分娩镇痛是在分娩过程中使用药物或其他方法缓解疼痛的过程。
分娩疼痛的定义
分娩疼痛是指在分娩过程中，孕妇产生的疼痛感受。这种疼痛通常是由宫缩、会阴扩张等生理变化引起的。
分娩镇痛的重要性
1 提高孕妇的舒适度
分娩镇痛可以减轻孕妇的疼痛感受，提供更舒适的分娩体验。
2 促进产程进展
考虑个人需求
根据分娩偏好、经验、健康状 况等因素，选择对自己最合适 的分娩镇痛方法。
权衡利弊
综合考虑分娩镇痛的效果、风 险和成本，并做出明智的决策。
总结
分娩镇痛是一种有效减轻分娩疼痛的方法，对于提高孕妇的舒适度和促进产程进展具有重要意义。
3 改善产后抑郁风险
疼痛和不适会增加孕妇产后抑郁的风险，镇痛可以减轻这种风险。
常见的分娩镇痛方法
无痛分娩
通过脊椎麻醉等方法，使孕妇 在分娩过程中不感到疼痛。
气痛分娩
通过吸入混合气体，如笑气， 来减轻分娩过程中的疼痛感。
经皮电刺激
通过电刺激，刺激皮肤神经， 减轻疼痛感。
分娩镇痛的效果与风险
效果
分娩镇痛可以显著减少孕妇的疼痛感受，并提高分娩的舒适度。
风险
各种镇痛方法都有一定的风险，包括过敏反应、低血压等。孕妇需谨慎选择。
综合考虑
医生会根据孕妇的具体情况，综合考虑效果与风险，选择适合的分娩镇痛方法。
分娩镇痛的选择与决策
孕前沟通
与医生提前沟通，了解分娩镇 痛方法的种类和适应症。
《分娩镇痛》PPT课件
背景介绍：分娩镇痛是在分娩过程中使用药物或其他方法缓解疼痛的过程。
分娩疼痛的定义
分娩疼痛是指在分娩过程中，孕妇产生的疼痛感受。这种疼痛通常是由宫缩、会阴扩张等生理变化引起的。
分娩镇痛的重要性
1 提高孕妇的舒适度
分娩镇痛可以减轻孕妇的疼痛感受，提供更舒适的分娩体验。
2 促进产程进展
考虑个人需求
根据分娩偏好、经验、健康状 况等因素，选择对自己最合适 的分娩镇痛方法。
权衡利弊
综合考虑分娩镇痛的效果、风 险和成本，并做出明智的决策。
总结
分娩镇痛是一种有效减轻分娩疼痛的方法，对于提高孕妇的舒适度和促进产程进展具有重要意义。
分娩镇痛PPT课件
不利影响
产妇
产妇
胎儿
降低基础代谢率
抑制呼吸 呼吸抑制
增加活动自由
抑制循环 肌张力低下
维持循环系统的稳定 避免发生代谢性酸中毒
局麻药中毒 Apgar评分降低 抑制宫缩
保持血糖平衡
降低氧耗
预防：适当的镇痛方法及药物选择
保持内环境稳定
保持心理稳定
增加愉悦感
刺激PRL分泌
9
分娩镇痛技术
理想的分娩镇痛：
※对母婴影响小； ※易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇
生理作用 基础代谢率增加
对产妇的影响 需氧增加
呼吸性碱中毒、脱水，间隙性
对胎儿的影响 胎儿氧合减少 胎儿氧合减少（机制尚不清
需氧增加、过度通气
呼吸停顿和低氧血症（常因功 ，可能因机械因素引起胎盘
能性残气量降低和使用镇静药） 氧疾病者可致心血管
胎儿血流减少
失代偿（尤其高龄产妇）
15
常用 50% N2O吸入 15秒
开始产生 中枢性镇 痛效果
16
17
18
吸入麻醉镇痛的优点
√满意的镇痛效果及遗忘作用； √对心肺功能无影响； √低浓度下孕妇清醒，可保持喉反射及咳嗽反射； √低浓度下无毒性，对胎儿无影响； √不抑制宫缩，疼痛减轻后有利于孕妇向下用力屏气； √吸入镇痛联合阴部神经阻滞可满足产钳助产时的镇痛需要； √高浓度氧可提高母体的PaO2； √非易燃易爆气体，价格较合理。
提高了分娩镇痛水平。 实现“可行走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking
胎儿酸中毒
高糖血症、血脂肪酸增加
酮体增加、酸中毒
胎儿酸中毒
儿茶酚胺增加
血管收缩和心血管压力过大
分娩镇痛幻灯PPT课件
.
14
麻醉性镇痛法
(二）椎管内麻醉镇痛 1，骶管阻滞 主要作用于第二产程以消除会阴痛
.
பைடு நூலகம்
15
麻醉性镇痛法
2，硬膜外麻醉阻滞
目前认为消除分娩疼痛最完美的方法是 持续腰段硬膜外麻醉。合理地应用硬膜 外麻醉不仅可以消除疼痛，避免母胎抑 制，减少全麻误吸的危险，还可得到产 妇的配合，并使产道松弛，减少胎儿娩 出时的损伤。
方法：PCIA选用的阿片类药物有：度
冷丁，吗啡，芬太尼，纳布啡，在第一
产 程 剧 烈 疼 痛 时 ， 开 始 PCIA， 宫 口 开
全 时 停 止 。 给 药 方 式 一 般 选 择 LP 模 式
（即负荷剂量＋PCA量）或CP模式（持
续剂量＋PCA量/bolus）。
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麻醉性镇痛法
2、硬膜外PCA (PCEA)
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12
无痛计划分娩
即无痛分娩和计划分娩，无痛分娩是消 除分娩时的疼痛，或将产痛控制到最低 限度；计划分娩是人为地控制分娩的时 间。
.
13
麻醉性镇痛法
（一）局部麻醉 常用的方法：（1）外阴及会阴局部浸润
麻醉，适合于会阴痛和会阴侧切缝合术。 （2）阴部神经阻滞，适用于第一产程， 止痛效果为82％，疼痛减轻率为97％。
分娩镇痛
惠州市中心人民医院麻醉科
.
1
社会因素
.
2
医院竞争
.
3
产科因素
随着围产医学的发展，产科质量的不断 提高，由分娩疼痛给母儿带来的不良后 果越来越被重视，以前对分娩疼痛的职 业性不关心，无须处理的观点正在改变。 因为分娩疼痛不能给母儿带来任何好处， 反而，过度通气和耗氧量增加，引起母 体低氧血症、低碳酸血症，并增加儿茶 酚胺的产生导致子宫低灌注，胎儿低氧 血症和酸中毒。
分娩镇痛PPT演示课件
分娩镇痛
1
分娩时的剧烈疼痛可以导 致体内一系列神经内分泌 反应,使产妇发生血管收 缩,胎盘血流减少等,对产 妇和胎儿都产生不良影响， 良好的分娩镇痛非常有意 义。
理想的分娩镇痛标准:
1对产妇及胎儿副作用小; 2药物起效快,作用可靠,便于给药; 3避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运 动; 4产妇清醒,能配合分娩过程; 5能满足整个产程镇痛要求。
分娩疼痛主要来自子宫收 缩、宫颈扩张、盆底组织受压、 阴道扩张、会阴伸展，其主要 感觉神经传导至胸11~缔4脊 神经后，经脊髓传至大脑痛觉 中枢产生疼痛，因此阴道分娩 镇痛需将神经阻滞范围控制在 胸11～骶4之间。
目前常用的分娩镇痛药物包括：
1 麻醉性镇痛药芬太尼 舒芬 太尼和瑞芬太尼 。
2 局麻药利多卡因 布比卡因 和啰哌卡因。
②产妇自控硬膜外镇痛：易于掌握用药剂量、 便于自行给药为其优点，能减少用药剂量，从 而减轻相应的副作用③腰麻-硬膜外联合阻滞： 腰麻给药采用10—20μg芬太尼或舒芬太尼 8—10μg单独或复合布比卡因或罗哌卡因 0.5—2mg。腰麻能维持镇痛 1～1.5小时， 腰麻作用减退时需要开始连续硬膜外镇痛。第 二产程宫缩强烈时，往往需要增加 局麻药浓 度。该方法优点是镇痛起效快，用药剂量少。
分娩镇痛时机：产妇进入临产至二 产程均可用药。目前认为在没有分 娩镇痛禁忌的产妇，当开始规律宫 缩，疼痛vas评分>3时可开始分娩 镇痛。
在产程过程中，只要产妇提出 要求，排除分娩镇痛禁忌，均可给 予镇痛。
分娩镇痛的适应症： 1无剖宫产适应症 2无硬膜外禁忌症 3产妇自愿
分娩镇痛禁忌症：①产妇拒绝 ②凝血功能 障碍、接受抗凝治疗期间；③局部皮肤感 染和全身感染未控制；④产妇难治性低血 压及低血容量、显性或隐性大出血；⑤原 发性或继 发性宫缩乏力和产程进展缓慢； ⑥对所使用的药物过敏；⑦已经过度镇静； ⑧伴严重的基础 疾病，包括神经系统严重 病变引起的颅内压增高、严重主动脉瓣狭 窄和肺药和低浓度局麻药联合用于腰 麻或硬膜外镇痛，这两类药物复 合使用镇痛好，互补可减少麻醉 性镇痛药剂量和降低局麻药浓度， 并进一步降低母体低血压、瘙痒 和胎儿呼吸抑制的可能，是目前 首选的分娩镇痛药物组合。
1
分娩时的剧烈疼痛可以导 致体内一系列神经内分泌 反应,使产妇发生血管收 缩,胎盘血流减少等,对产 妇和胎儿都产生不良影响， 良好的分娩镇痛非常有意 义。
理想的分娩镇痛标准:
1对产妇及胎儿副作用小; 2药物起效快,作用可靠,便于给药; 3避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运 动; 4产妇清醒,能配合分娩过程; 5能满足整个产程镇痛要求。
分娩疼痛主要来自子宫收 缩、宫颈扩张、盆底组织受压、 阴道扩张、会阴伸展，其主要 感觉神经传导至胸11~缔4脊 神经后，经脊髓传至大脑痛觉 中枢产生疼痛，因此阴道分娩 镇痛需将神经阻滞范围控制在 胸11～骶4之间。
目前常用的分娩镇痛药物包括：
1 麻醉性镇痛药芬太尼 舒芬 太尼和瑞芬太尼 。
2 局麻药利多卡因 布比卡因 和啰哌卡因。
②产妇自控硬膜外镇痛：易于掌握用药剂量、 便于自行给药为其优点，能减少用药剂量，从 而减轻相应的副作用③腰麻-硬膜外联合阻滞： 腰麻给药采用10—20μg芬太尼或舒芬太尼 8—10μg单独或复合布比卡因或罗哌卡因 0.5—2mg。腰麻能维持镇痛 1～1.5小时， 腰麻作用减退时需要开始连续硬膜外镇痛。第 二产程宫缩强烈时，往往需要增加 局麻药浓 度。该方法优点是镇痛起效快，用药剂量少。
分娩镇痛时机：产妇进入临产至二 产程均可用药。目前认为在没有分 娩镇痛禁忌的产妇，当开始规律宫 缩，疼痛vas评分>3时可开始分娩 镇痛。
在产程过程中，只要产妇提出 要求，排除分娩镇痛禁忌，均可给 予镇痛。
分娩镇痛的适应症： 1无剖宫产适应症 2无硬膜外禁忌症 3产妇自愿
分娩镇痛禁忌症：①产妇拒绝 ②凝血功能 障碍、接受抗凝治疗期间；③局部皮肤感 染和全身感染未控制；④产妇难治性低血 压及低血容量、显性或隐性大出血；⑤原 发性或继 发性宫缩乏力和产程进展缓慢； ⑥对所使用的药物过敏；⑦已经过度镇静； ⑧伴严重的基础 疾病，包括神经系统严重 病变引起的颅内压增高、严重主动脉瓣狭 窄和肺药和低浓度局麻药联合用于腰 麻或硬膜外镇痛，这两类药物复 合使用镇痛好，互补可减少麻醉 性镇痛药剂量和降低局麻药浓度， 并进一步降低母体低血压、瘙痒 和胎儿呼吸抑制的可能，是目前 首选的分娩镇痛药物组合。
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复旦大学附属中山医院麻醉科
分娩镇痛
钟静 马琦
简史
复旦大学附属中山医院麻醉科
1847年，James Simpson首先将乙醚用于 分娩镇痛
chloroform(氯仿)代替乙醚 1853年，Queen Victoria——首位接受分娩
镇痛的名人
简史
复旦大学附属中山医院麻醉科
60%的初产妇描述 “unbearable, intolerable,
30
20
%
10
CSE Epidural
*
0 Nielsen
Palmer
Riley
Nielsen et al. Anesth Analg 1996; 83:742–6 Palmer et al. Anesth Analg 199;88(3):577-81 Riley et al. Anesthesiology 1999; A1054 Eberle et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:150-155
谢 谢
复旦大学附属中山医院麻醉科
实施 CSE 的注意事项
鞘内注射最低有效剂量的阿片类药物，并且不再 重复给药
监测 BP, FHR, 和SpO2（必要时） 硬膜外加药可增强鞘内药物的作用 治疗低血压和子宫收缩过强 备好纳洛酮和急救复苏设备
总结
复旦大学附属中山医院麻醉科
分娩镇痛在被引入的152年内取得了很大的发展 肌注哌替啶曾是最常用的镇痛方法，目前，芬太尼和瑞芬
加安全性
复旦大学附属中山医院麻醉科
罗哌卡因
布比卡因的异构体 经肝脏代谢，半衰期为4h 心血管和CNS副作用低于布比卡因
罗哌卡因较布比卡因的心血管和CNS副作用少25%
缩血管作用
可减少局麻药的吸收，同时对子宫和胎盘的血流无明 显影响
复旦大学附属中山医院麻醉科
布比卡因和罗哌卡因比较 罗哌卡因的效能只有布比卡因的66％ 硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因：运动阻
联合使用局部麻醉药
复旦大学附属中山医院麻醉科
CSE的少见但严重并发症
严重的低血压 产妇呼吸抑制 高度感觉阻滞 严重的胎心减速（胎儿心动过缓） 感染
复旦大学附属中山医院麻醉科
Fetal Heart Rate Changes after Analgesia CSE vs. Epidural
静脉镇痛的缺点
所有药物极易透过胎盘 镇痛效果不够确切可靠 母亲有镇静作用 恶心、呕吐和胃潴留 对胎心的作用，表现为
失去心律变异性 正弦节律
剂量相关的母体/胎儿抑制 新生儿神经行为抑制
复旦大学附属中山医院麻醉科
静脉镇痛可选药物
吗啡 起效慢，作用时间长，新生儿呼吸抑制
哌替啶 产妇恶心、呕吐 新生儿呼吸抑制（去甲哌替啶作用）
左旋布比卡因
效能比为0.98 毒性较布比卡因低
和心脏钠通道的结合率降低，故心血管副 作用低
复旦大学附属中山医院麻醉科
肾上腺素的作用
分娩中避免使用加肾上腺素的试验剂量
低特异性：产妇的心率变化较大 低灵敏度：产妇对拟交感药物敏感性差 增强局麻药的运动阻滞功能 有降低胎盘血流的危险
复旦大学附属中山医院麻醉科
Eberle
复旦大学附属中山医院麻醉科
胎儿心动过缓的原因
疼痛缓解 －循环肾上腺素减少 －子宫张力增加 －子宫血流减少 －胎儿心动过缓
复旦大学附属中山医院麻醉科
一旦胎心缓慢，应立即处理
子宫左倾 改变产妇体位 给氧 停用缩宫素！ 硝酸甘油：400 µg 舌下含服或100 µg静脉注射 特布他林（舒喘灵）：0.25 mg皮下注射 治疗低血压：静脉给予麻黄碱
extremely severe, or excruciating”
“分娩引起巨大的疼痛。 没有其他任何一种情况 使得一个人要忍受如此 巨大的疼痛而不进行干 预。产妇对分娩镇痛的 要求绝对是合理的。”
—the American College of Obstetricians and Gynecologists and
复旦大学附属中山医院麻醉科
CSE 的其它并发症
恶心、呕吐 皮肤瘙痒 PDPH 镇痛失败
腰麻针过短 腰麻针偏离中线 用药错误
复旦大学附属中山医院麻醉科
减少CSE并发症的方法
减少阿片类药物的剂量
芬太尼 15 ~ 20 µg 舒芬太尼 2.5 ~ 5 µg
联合使用局部麻醉药
布比卡因 1.25 ~ 2.5 mg
痛” 追加剂量少、阻滞平面稳定 减少产妇应激、氧消耗，减轻产妇的过度通气，
以降低产妇及胎儿低氧血症的发生 适合于在第一产程后期阵痛明显的产妇 可缩短首次生育产妇的第一产程的时间
复旦大学附属中山医院麻醉科
CSE的常用药物
芬太尼和舒芬太尼：高脂溶性、起效快、 持续时间稍短√
吗啡：低脂溶性、起效慢、持续时间长、 延迟性呼吸抑制
不影响分娩进程，不增加剖宫产率或产钳助产及胎吸比例
产妇清醒，可自由活动 必要时满足手术需要 经济
——硬膜外镇痛是分娩镇痛的“金标准”！
复旦大学附属中山医院麻醉科
如何实现上述目标
使用什么药物
局麻药、阿片类药物，联合使用
给药方式
间断给药、持续给药或PCEA
给药剂量
大剂量或小剂量，高浓度或低浓度
复旦大学附属中山医院麻醉科
分娩镇痛方法
静脉药物镇痛 局部麻醉镇痛 吸入麻醉镇痛 经皮电刺激（TENS） 针刺 水疗 芳香疗法 精神分析
复旦大学附属中山医院麻醉科
静脉镇痛的优点
给药方便 价廉 避免了局部阻滞的各种并发症 技术操作的要求较低 较少发生严重的母体并发症
复旦大学附属中山医院麻醉科
转为剖宫产时）可立即用于硬膜外麻醉
复旦大附属中山医院麻醉科
硬膜外镇痛的缺点
有骶部和会阴区镇痛不全的可能 作用起效较慢 技术操作相对较难，有一定的失败率 存在局麻药血管内误注的可能 有硬膜穿破及PDPH的可能 有可能发生低血压
复旦大学附属中山医院麻醉科
理想的硬膜外镇痛
疼痛有效缓解 无母婴副作用 易于给药、起效快、满足整个产程的需要 避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇行动
太尼PCIA被广泛使用，其中瑞芬太尼最受欢迎 硬膜外镇痛仍是首选，因其镇痛完善，对产妇及新生儿的
影响较小
CSE因其起效迅速，尤其适合于在第一产程后期阵痛明显 的产妇
硬膜外使用低浓度局麻药＋阿片类药物及椎管内使用阿片 类药物被广泛接受
新型局麻药因其安全性高受到重视，但价格仍是拦路虎
复旦大学附属中山医院麻醉科
复旦大学附属中山医院麻醉科
局部和区域阻滞技术
首例由Corning于1884年完成 至1960s开始流行 现已成为美国分娩镇痛的主要方法
复旦大学附属中山医院麻醉科
局部和区域阻滞技术
局部浸润（Local infiltration） 阴部阻滞（Pudendal block） 宫颈旁阻滞（Paracervical block） 椎旁阻滞（腰交感阻滞, lumbar sympathetic block） 硬膜外（腰、骶，Epidural, lumbar or caudal） 蛛网膜下腔（Spinal） 腰硬联合（CSE, Combined spinal-epidural ）
复旦大学附属中山医院麻醉科
区域镇痛对胎儿/新生儿的影响
子宫血液灌注能良好保护 严重的低血压：可能对胎儿造成危害 局麻药毒性：非常罕见的副作用 胎心（FHR）改变
周期性减速（由于区域镇痛导致母体儿茶酚胺水平下降）
Apgar 评分和酸碱平衡状态不受影响 现有药物对新生儿神经行为学影响尚缺乏研究
PCEA推荐方案
负荷剂量
0.125%布比卡因+芬太尼25 µg, 8 ~ 15ml
持续剂量
0.04 ~ 0.065% 布比卡因 + 芬太尼 2 µg/ml
5 ~ 15 ml/hr
追加剂量
5 ～ 10 ml
锁定时间：15min
复旦大学附属中山医院麻醉科
CSE目前最常用
起效迅速 成功率高 持续镇痛、运动阻滞少、达到“可行走硬膜外镇
the American Society of Anesthesiologists，1992
复旦大学附属中山医院麻醉科
子宫和会阴区的感觉神经支配
复旦大学附属中山医院麻醉科
产程与镇痛
复旦大学附属中山医院麻醉科
产程与疼痛
复旦大学附属中山医院麻醉科
分娩镇痛的要求
良好的镇痛效果 产妇能够积极主动的配合分娩全过程 对胎儿无影响或影响最小 对产程无影响或影响最小
芬太尼 药效作用时间短，对新生儿作用较少
阿芬太尼 新生儿抑制
瑞芬太尼
分娩镇痛较为理想的镇痛药
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芬太尼PCIA推荐方案
负荷剂量： 50 ~ 100 µg
不设背景剂量
单次追加剂量：10 ~ 12.5 µg
锁定时间：8 ~ 10 min
4小时限量：300 µg
剂量较大时监测SpO2
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瑞芬太尼
起效快、作用时间超短
酯酶分解——非产妇半衰期：3min
可通过胎盘，但很快被代谢
脐静脉:母体动脉为0.88，脐动脉:静脉为0.29
不影响心血管、呼吸功能及胎心 对血小板减少、凝血功能障碍和肝肾功能不全患者适
用 对已使用过其他阿片类药物和宫缩不规则的产妇慎用
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局部和区域阻滞
适应证
产妇要求 妊高症 胎位不正 剖宫产手术史 产程延长
禁忌证
产妇拒绝 凝血功能障碍 局部或全身感染 未纠正的低血容量 工作人员准备不足
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硬膜外镇痛的优点
产妇保持清醒、合作 使用正确则并发症发生率非常低 不仅提供阴道分娩的镇痛，一旦需要（如
分娩镇痛
钟静 马琦
简史
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1847年，James Simpson首先将乙醚用于 分娩镇痛
chloroform(氯仿)代替乙醚 1853年，Queen Victoria——首位接受分娩
镇痛的名人
简史
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60%的初产妇描述 “unbearable, intolerable,
30
20
%
10
CSE Epidural
*
0 Nielsen
Palmer
Riley
Nielsen et al. Anesth Analg 1996; 83:742–6 Palmer et al. Anesth Analg 199;88(3):577-81 Riley et al. Anesthesiology 1999; A1054 Eberle et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:150-155
谢 谢
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实施 CSE 的注意事项
鞘内注射最低有效剂量的阿片类药物，并且不再 重复给药
监测 BP, FHR, 和SpO2（必要时） 硬膜外加药可增强鞘内药物的作用 治疗低血压和子宫收缩过强 备好纳洛酮和急救复苏设备
总结
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分娩镇痛在被引入的152年内取得了很大的发展 肌注哌替啶曾是最常用的镇痛方法，目前，芬太尼和瑞芬
加安全性
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罗哌卡因
布比卡因的异构体 经肝脏代谢，半衰期为4h 心血管和CNS副作用低于布比卡因
罗哌卡因较布比卡因的心血管和CNS副作用少25%
缩血管作用
可减少局麻药的吸收，同时对子宫和胎盘的血流无明 显影响
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布比卡因和罗哌卡因比较 罗哌卡因的效能只有布比卡因的66％ 硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因：运动阻
联合使用局部麻醉药
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CSE的少见但严重并发症
严重的低血压 产妇呼吸抑制 高度感觉阻滞 严重的胎心减速（胎儿心动过缓） 感染
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Fetal Heart Rate Changes after Analgesia CSE vs. Epidural
静脉镇痛的缺点
所有药物极易透过胎盘 镇痛效果不够确切可靠 母亲有镇静作用 恶心、呕吐和胃潴留 对胎心的作用，表现为
失去心律变异性 正弦节律
剂量相关的母体/胎儿抑制 新生儿神经行为抑制
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静脉镇痛可选药物
吗啡 起效慢，作用时间长，新生儿呼吸抑制
哌替啶 产妇恶心、呕吐 新生儿呼吸抑制（去甲哌替啶作用）
左旋布比卡因
效能比为0.98 毒性较布比卡因低
和心脏钠通道的结合率降低，故心血管副 作用低
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肾上腺素的作用
分娩中避免使用加肾上腺素的试验剂量
低特异性：产妇的心率变化较大 低灵敏度：产妇对拟交感药物敏感性差 增强局麻药的运动阻滞功能 有降低胎盘血流的危险
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Eberle
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胎儿心动过缓的原因
疼痛缓解 －循环肾上腺素减少 －子宫张力增加 －子宫血流减少 －胎儿心动过缓
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一旦胎心缓慢，应立即处理
子宫左倾 改变产妇体位 给氧 停用缩宫素！ 硝酸甘油：400 µg 舌下含服或100 µg静脉注射 特布他林（舒喘灵）：0.25 mg皮下注射 治疗低血压：静脉给予麻黄碱
extremely severe, or excruciating”
“分娩引起巨大的疼痛。 没有其他任何一种情况 使得一个人要忍受如此 巨大的疼痛而不进行干 预。产妇对分娩镇痛的 要求绝对是合理的。”
—the American College of Obstetricians and Gynecologists and
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CSE 的其它并发症
恶心、呕吐 皮肤瘙痒 PDPH 镇痛失败
腰麻针过短 腰麻针偏离中线 用药错误
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减少CSE并发症的方法
减少阿片类药物的剂量
芬太尼 15 ~ 20 µg 舒芬太尼 2.5 ~ 5 µg
联合使用局部麻醉药
布比卡因 1.25 ~ 2.5 mg
痛” 追加剂量少、阻滞平面稳定 减少产妇应激、氧消耗，减轻产妇的过度通气，
以降低产妇及胎儿低氧血症的发生 适合于在第一产程后期阵痛明显的产妇 可缩短首次生育产妇的第一产程的时间
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CSE的常用药物
芬太尼和舒芬太尼：高脂溶性、起效快、 持续时间稍短√
吗啡：低脂溶性、起效慢、持续时间长、 延迟性呼吸抑制
不影响分娩进程，不增加剖宫产率或产钳助产及胎吸比例
产妇清醒，可自由活动 必要时满足手术需要 经济
——硬膜外镇痛是分娩镇痛的“金标准”！
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如何实现上述目标
使用什么药物
局麻药、阿片类药物，联合使用
给药方式
间断给药、持续给药或PCEA
给药剂量
大剂量或小剂量，高浓度或低浓度
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分娩镇痛方法
静脉药物镇痛 局部麻醉镇痛 吸入麻醉镇痛 经皮电刺激（TENS） 针刺 水疗 芳香疗法 精神分析
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静脉镇痛的优点
给药方便 价廉 避免了局部阻滞的各种并发症 技术操作的要求较低 较少发生严重的母体并发症
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转为剖宫产时）可立即用于硬膜外麻醉
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硬膜外镇痛的缺点
有骶部和会阴区镇痛不全的可能 作用起效较慢 技术操作相对较难，有一定的失败率 存在局麻药血管内误注的可能 有硬膜穿破及PDPH的可能 有可能发生低血压
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理想的硬膜外镇痛
疼痛有效缓解 无母婴副作用 易于给药、起效快、满足整个产程的需要 避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇行动
太尼PCIA被广泛使用，其中瑞芬太尼最受欢迎 硬膜外镇痛仍是首选，因其镇痛完善，对产妇及新生儿的
影响较小
CSE因其起效迅速，尤其适合于在第一产程后期阵痛明显 的产妇
硬膜外使用低浓度局麻药＋阿片类药物及椎管内使用阿片 类药物被广泛接受
新型局麻药因其安全性高受到重视，但价格仍是拦路虎
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局部和区域阻滞技术
首例由Corning于1884年完成 至1960s开始流行 现已成为美国分娩镇痛的主要方法
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局部和区域阻滞技术
局部浸润（Local infiltration） 阴部阻滞（Pudendal block） 宫颈旁阻滞（Paracervical block） 椎旁阻滞（腰交感阻滞, lumbar sympathetic block） 硬膜外（腰、骶，Epidural, lumbar or caudal） 蛛网膜下腔（Spinal） 腰硬联合（CSE, Combined spinal-epidural ）
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区域镇痛对胎儿/新生儿的影响
子宫血液灌注能良好保护 严重的低血压：可能对胎儿造成危害 局麻药毒性：非常罕见的副作用 胎心（FHR）改变
周期性减速（由于区域镇痛导致母体儿茶酚胺水平下降）
Apgar 评分和酸碱平衡状态不受影响 现有药物对新生儿神经行为学影响尚缺乏研究
PCEA推荐方案
负荷剂量
0.125%布比卡因+芬太尼25 µg, 8 ~ 15ml
持续剂量
0.04 ~ 0.065% 布比卡因 + 芬太尼 2 µg/ml
5 ~ 15 ml/hr
追加剂量
5 ～ 10 ml
锁定时间：15min
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CSE目前最常用
起效迅速 成功率高 持续镇痛、运动阻滞少、达到“可行走硬膜外镇
the American Society of Anesthesiologists，1992
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子宫和会阴区的感觉神经支配
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产程与镇痛
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产程与疼痛
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分娩镇痛的要求
良好的镇痛效果 产妇能够积极主动的配合分娩全过程 对胎儿无影响或影响最小 对产程无影响或影响最小
芬太尼 药效作用时间短，对新生儿作用较少
阿芬太尼 新生儿抑制
瑞芬太尼
分娩镇痛较为理想的镇痛药
复旦大学附属中山医院麻醉科
芬太尼PCIA推荐方案
负荷剂量： 50 ~ 100 µg
不设背景剂量
单次追加剂量：10 ~ 12.5 µg
锁定时间：8 ~ 10 min
4小时限量：300 µg
剂量较大时监测SpO2
复旦大学附属中山医院麻醉科
瑞芬太尼
起效快、作用时间超短
酯酶分解——非产妇半衰期：3min
可通过胎盘，但很快被代谢
脐静脉:母体动脉为0.88，脐动脉:静脉为0.29
不影响心血管、呼吸功能及胎心 对血小板减少、凝血功能障碍和肝肾功能不全患者适
用 对已使用过其他阿片类药物和宫缩不规则的产妇慎用
复旦大学附属中山医院麻醉科
局部和区域阻滞
适应证
产妇要求 妊高症 胎位不正 剖宫产手术史 产程延长
禁忌证
产妇拒绝 凝血功能障碍 局部或全身感染 未纠正的低血容量 工作人员准备不足
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硬膜外镇痛的优点
产妇保持清醒、合作 使用正确则并发症发生率非常低 不仅提供阴道分娩的镇痛，一旦需要（如