高处坠落伤的护理查房
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一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房2014.5
2011 急救 继教 培训
潜在并发症－腹腔脏器损伤
预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发 现、诊断和治疗。 （1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛 、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。 （2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。 （3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后 无不良反应。 （4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一 步明确有无腹内脏器损伤 效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道 功能已恢复。
2011 急救 继教 培训
个案处理
二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静 脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、 心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧 锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大 量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有 腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗， 立即手术。
2011 急救 继教 培训
二、护理措施（一）
1.补充血容量 a.专人护理 每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、 瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静， 淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转 b.迅速建立静脉通路是关键性措施 选大针头大血管多管输血输液，紧急下 可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管， c.合理补液 先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩 ，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补 液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌 2.改善组织灌注 血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可 使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30 分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始， BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 3.缓解疼痛 a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力 b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因 c.遵医嘱予止痛药 d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛 e.心理护理创造安静温馨的病室环境
潜在并发症－腹腔脏器损伤
预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发 现、诊断和治疗。 （1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛 、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。 （2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。 （3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后 无不良反应。 （4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一 步明确有无腹内脏器损伤 效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道 功能已恢复。
2011 急救 继教 培训
个案处理
二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静 脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、 心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧 锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大 量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有 腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗， 立即手术。
2011 急救 继教 培训
二、护理措施（一）
1.补充血容量 a.专人护理 每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、 瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静， 淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转 b.迅速建立静脉通路是关键性措施 选大针头大血管多管输血输液，紧急下 可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管， c.合理补液 先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩 ，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补 液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌 2.改善组织灌注 血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可 使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30 分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始， BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 3.缓解疼痛 a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力 b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因 c.遵医嘱予止痛药 d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛 e.心理护理创造安静温馨的病室环境
高处坠落伤护理查房27页PPT
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。—Fra bibliotek亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
高处坠落伤护理查房
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。—Fra bibliotek亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
高处坠落伤护理查房
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
一例多发伤病人的护理查房
心理护理问题
病人可能存在焦虑、恐惧、抑 郁等心理问题，需要及时进行 心理评估。
与病人建立良好的沟通关系， 倾听病人的感受和需求，提供 情感支持。
根据病人的具体情况，采用适 当的心理干预措施，如认知行 为疗法、放松训练等，帮助病 人缓解心理压力。
04
护理措施实施
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物
定期吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息和肺部感染 。
鼓励患者早期进行床上活动， 如踝泵运动、股四头肌收缩等 。
鼓励患者早期进行床上活动， 如踝泵运动、股四头肌收缩等 。
肺部并发症预防策略
01
定期为患者翻身、拍背 ，促进痰液排出。
02
鼓励患者进行深呼吸、 有效咳嗽等呼吸功能锻 炼。
03
保持室内空气流通，避 免患者吸入刺激性气体 。
04
对于吸烟患者，劝导其 戒烟，减少肺部并发症 的发生。
吸氧
根据病情给予合适的氧疗措施，如鼻导管吸氧、面 罩吸氧等，以改善缺氧症状。
观察呼吸情况
密切观察病人的呼吸频率、节律和深度，及时发现 异常情况并采取相应措施。
皮肤护理与预防压疮
80%
定期翻身
每2小时协助病人翻身一次，避 免长时间保持同一姿势导致压疮 。
100%
保持皮肤清洁干燥
每天为病人进行皮肤清洁，及时 更换潮湿的衣物和床单，保持皮 肤干爽。
指导病人进行正确的关节活动度 和肌力训练，防止肌肉萎缩和关
节僵硬。
对于需要借助器械进行锻炼的病 人，应确保其正确使用器械，并
注意安全。
营养膳食建议
根据病人的营养需求和饮食偏好，制定 合理的营养膳食计划，包括蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的
高处坠落伤护理查房参考幻灯片
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pany
m
o
C
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肺部感染的可能
?鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽 1/2 小时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排
痰。指导病人正确进行雾化吸入治疗。注 意保暖，预防感冒，口腔护理2/日。尽量减
少探视人员，开窗通风，病房每日用消毒 液拖地二次。
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管道脱落的危险
?患者术后留置胸腔闭式引流管、伤口引流 管、导尿管，应及时检查各管道是否畅通 ，防止滑脱并准确地记录24小时引流量， 注意观察病情变化，发现异常立即报告医 生并协助处理。
后加重；头顶部及双足跟破皮、流血，胸腰椎及
双下肢活动受限，皮肤感觉减弱。感头晕，短暂
性意识障碍，胸闷、气促。双下肢肌力 2级，皮肤
感觉减弱。查体：血压： 128/68mmHg ，神志清
楚，痛苦面容。前胸部挤压痛，可触及胸骨骨擦
感，双肺叩诊清音；双肺呼吸音减弱。腹腔穿刺
抽出少许不凝血。右侧会阴部可见瘀斑，骨盆骨
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C
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并发症预防与护理
?生命体征改变的可能
?肺部感染的可能
?管道脱落的危险
?泌尿系感染的可能
?下肢静脉血栓的可能
?自理能力下降
?皮肤完整性受损
Logo ?关节畸形的可能
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生命体征改变的可能
?密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度 情况，发现异常及时汇报，并给予对症处 理。
高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患 者能进食时鼓励其多饮水，饮水 2 000 ～ 3 000 ml /
高处坠落伤医疗护理查房培训课件
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生命体征改变的可能
❖密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度 情况，发现异常及时汇报，并给予对症处 理。
3/12/2021
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肺部感染的可能
❖鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽1/2 小时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排 痰。指导病人正确进行雾化吸入治疗。注 意保暖，预防感冒，口腔护理2/日。尽量减 少探视人员，开窗通风，病房每日用消毒 液拖地二次。
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疼痛护理
❖由于创伤大，在病人疼痛难忍时，正确评 估患者疼痛程度，及时报告医生，取舒适 体位，听音乐或看书籍等转移其注意力， 必要时遵医嘱给予应用镇痛剂。
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12
饮食护理
❖ 如有下列情况，应预防是否为内出血：
❖ a、术后任何1 h引流量超过400~500 ml 。
❖ b、术后前6 h引流量超过1 200 ml 。
❖c、每小时引流量超过200 ml，连续3h；
❖d、24 h后引流液颜色较深者。
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导尿管
❖ 严格执行无菌操作，给予会阴擦洗2/日。尿袋请勿 高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患 者能进食时鼓励其多饮水，饮水2 000 ～ 3 000 ml / 日 ，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液
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辅助检查
CT示： 1、右侧微量气胸；两肺挫伤，双侧胸腔少 量积液；心包积液，纵隔挫伤； ❖2、腹腔游离气体、腹水 ❖3、腰1、2、4、5椎体及附件多发骨折， ❖ 腰3左侧横突骨折，左侧骶骨骨折， ❖ 椎旁软组织挫伤。 ❖X线示：双侧跟骨骨折
生命体征改变的可能
❖密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度 情况，发现异常及时汇报，并给予对症处 理。
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肺部感染的可能
❖鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽1/2 小时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排 痰。指导病人正确进行雾化吸入治疗。注 意保暖，预防感冒，口腔护理2/日。尽量减 少探视人员，开窗通风，病房每日用消毒 液拖地二次。
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疼痛护理
❖由于创伤大，在病人疼痛难忍时，正确评 估患者疼痛程度，及时报告医生，取舒适 体位，听音乐或看书籍等转移其注意力， 必要时遵医嘱给予应用镇痛剂。
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饮食护理
❖ 如有下列情况，应预防是否为内出血：
❖ a、术后任何1 h引流量超过400~500 ml 。
❖ b、术后前6 h引流量超过1 200 ml 。
❖c、每小时引流量超过200 ml，连续3h；
❖d、24 h后引流液颜色较深者。
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导尿管
❖ 严格执行无菌操作，给予会阴擦洗2/日。尿袋请勿 高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患 者能进食时鼓励其多饮水，饮水2 000 ～ 3 000 ml / 日 ，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液
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辅助检查
CT示： 1、右侧微量气胸；两肺挫伤，双侧胸腔少 量积液；心包积液，纵隔挫伤； ❖2、腹腔游离气体、腹水 ❖3、腰1、2、4、5椎体及附件多发骨折， ❖ 腰3左侧横突骨折，左侧骶骨骨折， ❖ 椎旁软组织挫伤。 ❖X线示：双侧跟骨骨折
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A
保持冷静，避免慌乱
康复指导
01
保持良好的心态，积极 面对康复过程
02
遵循医生建议，进行适 当的康复训练
03
注意饮食调理，补充营 养，提高免疫力
04
定期复查，监测病情变 化，及时调整康复方案
05
保持良好的生活习惯， 避免再次受伤
感谢您的观看
实验室检查
血常规检查：了 解患者血红蛋白、 红细胞计数、白 细胞计数等指标
01
尿常规检查：了 解患者尿液颜色、 透明度、酸碱度 等指标
02
生化全套检查： 了解患者肝功能、 肾功能、电解质 等指标
03
04
影像学检查：了 解患者骨折、内 脏损伤等情况
05
凝血功能检查： 了解患者凝血因 子、凝血酶原时 间等指标
高处坠落致复合损伤急诊救 护个案护理查房
演讲人
目录
01. 相关知识 03. 辅助检查 05. 护理措施
02. 临床表现 04. 相关治疗 06. 健康宣教
1
相关知识
高处坠落的定义
✓ 高处坠落是指从高处坠落
✓ 高处坠落的原因包括但不
到地面或其他物体上，导
限于：建筑施工、高空作
致身体受到损伤的事件。
业、意外坠落等。
12
34
✓ 高处坠落可能导致复合
✓ 高处坠落的严重程度与坠
损伤，包括骨折、内脏
落高度、坠落姿势、地面
损伤、脑损伤等。
情况等因素有关。
复合损伤的类型
闭合性损伤： 皮肤完整，无 开放性伤口
开放性损伤： 皮肤破损，有 开放性伤口
骨折：骨骼断 裂或变形
脱位：关节脱 离正常位置
内脏损伤：内 脏器官受损， 如肝、脾、肾 等
高处坠落护理查房
肤湿度正常。 • 专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上 1／3，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢
肌力3级，右下肢肌力1 ／2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10 分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可
上肢
Brunnstrom运动评价表 手
1级 2级
弛缓，无随意运动
临床诊断
护理诊断、措施、评价
P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关 I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡 O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好
P：知识缺乏：与患者自身有关 I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影
平面 T7 T8 T9 T10 T11
T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1
S2 S3
关键肌
感觉平面关键点 第7肋间 第8肋间（T7与T9之间） 第9肋间（T8与T10之间） 第10肋间（脐水平） 第11肋间（T11与T12之间）
屈髋肌（髂腰肌） 伸膝肌（股四头肌）
腹股沟韧带中部 T12与L2之间上1/3 大腿前中部 股骨内上踝
3、坐位，足可向后滑动， 使屈膝大于９０°
平面 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6
脊髓损伤水平的确定 关键肌
屈肘肌（肱二头肌） 伸腕肌（桡侧伸腕肌） 伸肘肌（肱三头肌） 中指屈指肌（指伸屈肌） 小指外展肌
感觉平面关键点 枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节的顶部 肘前窝的外侧面 拇指 中指 小指 肘前窝的尺侧面 腋窝 第3肋间 第4肋间（乳线） 第5肋间（T4与T6之间） 第六肋间（剑突水平）
理；
肌力3级，右下肢肌力1 ／2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10 分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可
上肢
Brunnstrom运动评价表 手
1级 2级
弛缓，无随意运动
临床诊断
护理诊断、措施、评价
P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关 I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡 O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好
P：知识缺乏：与患者自身有关 I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影
平面 T7 T8 T9 T10 T11
T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1
S2 S3
关键肌
感觉平面关键点 第7肋间 第8肋间（T7与T9之间） 第9肋间（T8与T10之间） 第10肋间（脐水平） 第11肋间（T11与T12之间）
屈髋肌（髂腰肌） 伸膝肌（股四头肌）
腹股沟韧带中部 T12与L2之间上1/3 大腿前中部 股骨内上踝
3、坐位，足可向后滑动， 使屈膝大于９０°
平面 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6
脊髓损伤水平的确定 关键肌
屈肘肌（肱二头肌） 伸腕肌（桡侧伸腕肌） 伸肘肌（肱三头肌） 中指屈指肌（指伸屈肌） 小指外展肌
感觉平面关键点 枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节的顶部 肘前窝的外侧面 拇指 中指 小指 肘前窝的尺侧面 腋窝 第3肋间 第4肋间（乳线） 第5肋间（T4与T6之间） 第六肋间（剑突水平）
理；
坠落伤护理查房
Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾门 未累及,或脾段血管受损。
Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,脾叶血管 受损。
Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损
保守治疗指证
入院时神志清楚,能正确回答医生提出的问题 和配合体格检查
血流动力学稳定，经过输血、输液后血压能稳 定者;
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：
I级，裂伤深度不超过3cm；
Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分
支；
Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管
或其一级分支合并伤。
脾损伤分级（第6届全国外科脾脏外科会议）
Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术 所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm。
15.5 5.9*10∧9/L 95*10∧9/L
4.4 00:20 2.92*10∧12/L 95g/L 28.3 5.5*10∧9/L 66*10∧9/L
4.4 07:00 2.75*10∧12/L 89g/L 26.5 5.0*10∧9/L 61*10∧9/L
4.4 12:00 2.75*10∧12/L 88g/L 25.5 5.0*10∧9/L 63*10∧9/L
病情观察及护理
生命体征监测 氧气吸入 留置尿管观察尿量 留置胃管 禁食水 实验室检查监测
实验室检查（血常规）
时间
RBC
4.3 13:00 2.7*10∧12/L
HGB HCT WBC
PLT
85g/L 26.6 11.1*10∧9/L 160*10∧9/L
4.3 17:30 1.57*10∧12/L
临床体征
腹平坦，右上腹腹肌紧张，压痛明显，伴轻度 反跳痛，腹部无包块。肝肾区叩击痛阳性，移 动性浊音阳性。肠鸣音消失。
Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,脾叶血管 受损。
Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损
保守治疗指证
入院时神志清楚,能正确回答医生提出的问题 和配合体格检查
血流动力学稳定，经过输血、输液后血压能稳 定者;
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：
I级，裂伤深度不超过3cm；
Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分
支；
Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管
或其一级分支合并伤。
脾损伤分级（第6届全国外科脾脏外科会议）
Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术 所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm。
15.5 5.9*10∧9/L 95*10∧9/L
4.4 00:20 2.92*10∧12/L 95g/L 28.3 5.5*10∧9/L 66*10∧9/L
4.4 07:00 2.75*10∧12/L 89g/L 26.5 5.0*10∧9/L 61*10∧9/L
4.4 12:00 2.75*10∧12/L 88g/L 25.5 5.0*10∧9/L 63*10∧9/L
病情观察及护理
生命体征监测 氧气吸入 留置尿管观察尿量 留置胃管 禁食水 实验室检查监测
实验室检查（血常规）
时间
RBC
4.3 13:00 2.7*10∧12/L
HGB HCT WBC
PLT
85g/L 26.6 11.1*10∧9/L 160*10∧9/L
4.3 17:30 1.57*10∧12/L
临床体征
腹平坦，右上腹腹肌紧张，压痛明显，伴轻度 反跳痛，腹部无包块。肝肾区叩击痛阳性，移 动性浊音阳性。肠鸣音消失。
高处坠落伤护理查房通用课件
确保患者呼吸道畅通，及时清除呼吸道分 泌物，必要时行气管插管或切开术。
脊柱、脊髓损伤的护理
总结词
脊柱、脊髓损伤可能导致瘫痪等严重后果，需注 意观察病情并采取相应护理措施。
观察肢体感觉和运动
注意患者肢体感觉和运动是否正常，以及时发现 脊髓损伤。
ABCD
搬运处理
在搬运患者时，应保持患者身体呈一条直线，避 免扭曲和过度伸展，以防加重脊髓损伤。
定期评估效果
对干预措施的效果进行定 期评估，及时调整方案， 确保患者心理状况得到改 善。
患者及家属的心理支持
提供心理疏导
向患者及家属介绍疾病相 关知识，帮助他们正确认 识病情，减轻焦虑和恐惧 。
鼓励积极配合
向患者及家属强调治疗和 护理的重要性，鼓励他们 积极配合，增强战胜疾病 的信心。
提供社会支持
03
高处坠落伤的并发症 及护理
颅脑损伤的护理
总结词
观察意识状态
颅脑损伤是高处坠落伤中最常见的并发症 之一，需要密切观察和精心护理。
注意患者是否出现昏迷、嗜睡、烦躁不安 等情况，以及时发现颅脑损伤。
控制颅内压
维持呼吸道通畅
对于颅脑损伤的患者，应保持安静，避免 情绪激动和剧烈运动，同时遵医嘱使用脱 水药物降低颅内压。
高处坠落伤护理查房通用课 件
目 录
• 高处坠落伤概述 • 高处坠落伤的急救护理 • 高处坠落伤的并发症及护理 • 高处坠落伤患者的心理护理 • 高处坠落伤的预防与宣教
01
高处坠落伤概述
定义与分类
定义
高处坠落伤是指人体从高处跌落 时受到的伤害。
分类
根据跌落高度、受伤部位和伤情 程度，高处坠落伤可分为轻度、 中度、重度和危重度。
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重视多发伤急救心理护理
❖ 多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生 命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题， 处于心理应激状态下。急诊护士应及时了解患者及家属的心 理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手 段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者 及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患 沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进 行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病人树立战 胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤急救心理护 理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率， 也是当今生物——社会——心理医学模式下人性化医疗服务 的生动体现。 在严重多发伤患者急救护理中，实施严重多发伤救护 的原则，应用现场急救护理程序，根据病情实施预见性护理， 同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高 抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确 地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生 存质量，减少了严重多发精伤品课的件 并发症及死亡率。
❖ 3）必要时保暖 应提高室温致20℃，用被子保暖，不能 用热水袋在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器 官的血流移向体表，进一步减少重要器官的血液灌流。且 加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧。
❖ 休克的相关知识.doc
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护理措施
❖P2 气体交换受损 ❖ 1）严密观察生命体征的变化，观察呼吸频率、幅
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护理措施
❖ P1：组织灌注量改变
❖ 1）将病人置于重危病室，尽量减少病人的搬动，以减少 出血，病人平卧位以减少骨折移位减少出血和增加回心血 量和心排血量，有利于呼吸。
❖ 2）治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量 （输血、输液）及应用血管活性药物，其中1条应为中心 静脉插管，可监测CVP以便于观察中心静脉压与补液的关 系及时调整输液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根据 血压和脉率变化估计失血量。观察尿量。
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辅助检查
❖ 外院已行CT、拍片检查 ❖提示：1、右侧肋骨骨折并血气胸 2、腹腔实质脏
器破裂 3、腰、椎体骨折 4、骨盆骨折并双下肢 多发骨折
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讨论
❖ 护理诊断： ❖ P1:（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改
变:：与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导 致血容量减少有关。 ❖ P2:气体交换受损：与肺损伤、心输出量减少、组 织缺氧、呼吸型态改变有关。 ❖ P3:疼痛：创伤骨折所引起。
高处坠落伤的护理查房
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❖ 坠落伤的病人，病情危重、复杂，且常合并有隐 性损伤，现场急救的工作非常重要。追问病史是 医护人员接触患者后的第一个环节，有助于医护 人员快速准确做出病情判断，争取在最短时间内 全面评估病情，及时处理致命伤。据伤情分析： 属自杀行为无求生欲望者往往头先着地，死亡率 高，属逃跑行为有求生欲望者有保护性反应，往 往以下肢、臂部背部先着地，因此下肢、内脏、 脊柱、臀部等损伤较多，意外坠落也属于此。从 伤情发展看：头颅及躯干内部脏器损伤有些临床 表现可能要迟发，在受伤早期可能被其他损伤如 骨折疼痛所掩盖；而内脏破裂伤所致失血性休克 靠单纯补充血容量不能纠正，必须纠正休克的同 时行手术止血 。
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处理
❖ 外院已予留置尿管（引流出血性尿液）、开通两 条静脉通道补液治疗
❖ 入抢救室予心电监护、吸氧、抽血备查相关项目 ❖ 请相关科室会诊 ❖ 于18:11患者呼吸停止，予心肺复苏术、气管插
管（吸出血性痰液）接呼吸机辅助呼吸、予地塞 米松、阿托品、多巴胺、肾上腺素等药物治疗， 18:33经右股静脉置管术，经一系列抢救后， 19:00患者BP:0/0mmHg、P:0次/分、R:0次/分， 双瞳孔均为6mm,对光反射消失，心电图呈一直 线，医生宣布临床死亡。
度及缺氧症状。 ❖ 2）保持呼吸道通畅，必要时气管插管。 ❖ 3）呼吸机辅助呼吸。
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护理措施
❖ P3：疼痛 ❖ 减轻疼痛，及时手术、整复、确切固定 ❖ 遵医嘱及时执行给予抗生素 ❖ 各项护理操作规范、动作轻柔 ❖ 慎重使用止疼药物 ❖ 骨盆骨折相关知识.doc
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祝同事们工作愉快！
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病人资料
❖基本资料：姓名：张彩华 性别：女 年龄：30岁 ❖ 主诉：病人从六层楼坠落致神志不清约40分钟。 ❖ 病史：家人代诉从六层楼坠落致神志不清，由天
河红会医院接回，因病情较重于2011-12-1418:05转我院继续治疗。 ❖体检：T:35.6 , P:119次/分, R:16次/分, BP:54/23mmHg,SPO2：91%，双侧瞳孔均为 2mm，对光反射迟钝。患者处于深昏迷状态。