医学医疗医疗护理安全警示教育案例PPT培训课件

案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍：
患者，女，84岁，于2012年11月11日，因 言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失 禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪 护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行 将导尿管拔出。
事件原因分析：
（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。
（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患 。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性 休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢 救过程中患者出现呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引 出600ml血性胃内容物， 根 据医嘱查血常规及血型。 因在抢救此患者前抢救室收治了一位低血糖休克的B 患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆 忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验 结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知 当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血 检验避免了一起差错事件的发生。
案例2：
张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄成李 玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。实习生王某未严格查对，按照错误的治疗 单加药后，将张玉的药输给了 李 玉。约10分钟 左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无 反应。
（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素， 患者无不良反应。）
案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中 静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性 差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过 程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与 皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿 胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下， 皮肤受伤后难以愈合。
专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士
都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 则将承担连带责任。
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析
专家意见及点评：
此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致 。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通 过重新抽血也给患者带来了痛苦。
此案例存在两方面的问题： （1）实习பைடு நூலகம்生未严格履行查对制度，查对的概念未
在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊 断、检验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违 反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条 ：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生 部的有关规定在护士的指导下进行。”
案例3：
患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部 活动受限2天入院。入院后第3天，主 班护士（护师职称）于11：00将两 盒头孢拉定发给了患者，患者及时提 出质疑，认为医生晨间查房时并没有 交待需服用口服药，后经查实，发现 药是邻床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险 管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、 给药延误等方面，问题出现的原因主要是查 对制度执行不好。不认真执行各种查对制度 在不良事件中占较高比例。具体表现在用药 查对不严，在给病人输液、输血时未能将液 体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
案例9：护理记录记录不及时案例分析
病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静 脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应 该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上 却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出 血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病 人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使 用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都 证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证 明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行 了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了 赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的 病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。
医疗医疗护理 安全警示教育
案例
“病人以性命相托，我们怎能不诚 惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
你在工作中的任何一点疏忽都有 可能危害到自己和他人的身体乃 至生命。
案例
案例1：
某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需 要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型 血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到 甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工的 分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术 治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下 降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的病人 姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的 “AB”型血误输给了甲病人，共550ml。于是立即 停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。 本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要 的查对，导致交叉输血的事故。
（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
案例8：用药错误案例分析
护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁 边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的 姓名，给病人注射扩血管药。病人家属觉得 奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱， 后发现是护士打针打错了病人。病人家属提 出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医 院给予减免医疗费用3000元并赔礼道歉。属 责任事故，赔偿费用由护士承担。
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗， 术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上 没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失 误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理 ，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。