毕节市门诊慢性特殊疾病管理

毕节市门诊慢性特殊疾病管理（暂行）办法

更新时间：2014-05-21 来源：毕节市人力资源社会保障网

第一章总则

第一条为方便参加城镇职工基本医疗保险的参保人员患门诊慢性特殊疾病（含慢性病、特殊病，以下简称“慢特病”）时得到及时有效用药，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（毕府通〔2012〕5号）文件精神及省人力资源和社会保障厅的要求，制定本暂行办法。

第二章慢特病的办理

第二条按照分级管理、分级经办的原则，市、县（区）两级社会保险经办机构分别负责慢特病的受理、认定工作。参保人员必须在参保地社保经办机构申请办理慢特病。

第三条由参保者向社保经办机构提供最近两年以内二级以上医院病史资料，并填写《门诊慢性特殊疾病申请表》,社会保险经办机构收到申请材料后，组织专家审查认定。

对慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异药物治疗、心脏介入治疗或瓣膜置换术后的抗凝治疗，根据病史资料可以即时办理；提供近半年内省级医疗机构住院的详细病史资料的可直接办理；不符合上述条件的，由经办机构组织复查后办理。

第三章慢特病病种及统筹基金支付限额标准

第四条慢特病病种及统筹基金支付限额标准：

甲状腺机能亢进或减退150元/月；原发性高血压（并心、脑、肾损害）200元/月；痛风、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病（并肺心病、呼吸衰竭）、冠心病（并心肌梗塞、严重

心律失常、心脏扩大）250元/月；慢性活动性肝炎、癫痫、精神分裂症300元/月；肝硬化（失代偿期）、脑血管意外后遗症（脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑血栓后遗症）、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、帕金森氏病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮400元/月；心脏介入治疗或瓣膜置换术后抗凝治疗600元/月。

每一个慢特病病人申报最多不能超过3个病种，根据认定的病种合并计算慢特病统筹基金支付限额。

第五条下列慢特病不实行统筹基金支付限额，按治疗该病种实际发生的报销范围内费用及相应的报销比例报销：

慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异药物治疗。

第四章慢特病的报销范围和报销比例

第六条诊疗原则及报销范围。对所认定的慢特病有治疗作用的符合《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险一次性医用材料目录》范围及有关规定的诊疗费用。

第七条报销比例。慢特病产生的符合报销范围的实际费用，慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异药物治疗（同时患有其他慢特病的按基金支付限额标准和报销比例执行）的，自付10%，基本医疗保险统筹基金报销90%。其他慢特病病人自付20%，基本医疗保险统筹基金报销80%，报销金额最多不得超过基金支付限额标准。

慢特病当月限额用完后，超出限额的费用，医疗保险基金不予支付。原则上每次诊疗用药金额最多不能超过三个月的基金支付限额。

第五章慢特病就医服务管理

第八条慢特病人可持社会保障卡在市内选择慢特病定点机构就医、购药，两家以上定点机构无相应药品（物）的，经社保经办机构同意可在外购药；异地居住的慢特病人在当地定点机构门诊就医、购药。

第九条慢特病人就医购药时需持社会保障卡，在市内定点机构就医、购药，按规定比例应由个人自付费用及不符合报销范围的费用和超过定额标准以上的费用可在医疗保险个人账户中扣除或现金方式支付，统筹基金支付的费用由就医、购药定点机构根据《毕节市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》及有关服务协议规定与当地社保经办机构结算；异地居住的慢特病人就医、购药，凭居住地就医购药发票、费用明细清单和单位出具的异地居住证明到参保地社保经办机构报销。

第十条加强慢特病人的跟综服务和管理，根据管理需要确定复查对象，对拒绝复查和复查达不到慢特病诊断标准的人员，取消其慢特病资格。

第六章监督管理与处罚

第十一条慢特病的监督管理，由各级医疗待遇稽查机构负责牵头，基金监督部门、医疗保险行政部门、社保经办机构配合对定点机构实行定期或不定期的检查。

第十二条各级医疗待遇稽查机构要将稽查中发现的违规情况书面通知社保经办机构，社保经办机构根据稽查结果按服务协议予以处理。

第十三条出现以下情况的，除拒付违规金额外再处以定点机构违规金额的5倍以上的违约金，违约金的金额不足五千元的，按五千元收取：

（一）定点医院医生不按规定超范围用药的；

（二）医生出具虚假诊断报告、证明材料和不因病施治用药的；

（三）定点机构预售刷卡消费的；

（四）其他违规的。

第十四条参保人员与医疗机构串通，以药换药，以药换物或转手倒卖药品的，除执行第十三条规定外，取消医疗机构医疗保险定点服务资格和停止参保病人慢特病的享受资格。

第十五条参保人员或定点机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，除根据本办法第十三条执行外，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章违约金管理

第十六条稽查中查出的违规拒付金额直接并入基金，违反协议的违约金存入违约金管理专户，实行专款专用，主要用于稽查、举报奖励、信誉奖励等。具体按社保基金举报奖励制度规定执行。

第八章附则

第十七条原已经享受慢特病的人员，从本办法执行之日起，按此标准执行。

第十八条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十九条如与本办法不一致的，以本办法为准。如有新的规定时从其规定。第二十条本办法于2014年5月1日起施行。