腹部切口选择 讲课

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急诊手术的切口选择
急诊病人大多病情急重、变化快, 难以等到术前确诊即需 手术探查, 常出现切口选择失误。不但难以顺利完成手术, 还会导致手术并发症的发生。 • 急腹症手术切口选择原则：根据病变部位选用就近切口进 腹,如胃穿孔可用腹正中切口,胆道疾病可采用右上腹经腹 直肌或腹直肌旁切口;如疑为右下腹病变,可作右下腹经腹 直肌或腹直肌旁切口。 • 如术前诊断不明,采用右侧经腹直肌切口最为简便适当,以 脐部水平为中心,切开上下腹壁各半,进入腹腔,根据探查结 果再进行延长。 • 急诊手术行剖腹探查应避免选用横切口或斜切口,也不能 用针对某种疾病的特定切口。如麦氏切口,一旦发现不是 阑尾炎而是结肠肿瘤,需作右半结肠切除术,难以恰当延长, 另作切口也很困难。
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横切口
• 定义：此切口在上、中、下和左、右腹部均可施 行,也可同时切开两侧腹部。需要切断和分离腹直 肌及侧腹壁的肌肉才能进入腹腔。 • 优点:可同时显露左右侧脏器,切口方向与神经走向 基本一致,与腹壁张力的方向相同,所以,损伤神经 少,切口疼痛轻,且不易裂开,愈后瘢痕小。 • 缺点:切断腹壁肌肉易出血,开腹与关腹费时较多。 • 适应症：对于剑突至脐间距离较短的肥胖病人作 胃、十二指肠和胰腺手术较为适宜,也适合于有美 观要求的阑尾手术。
腹部切口的选择
上海奉贤区中心医院 普外科 王时光
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外科手术基本操作
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切开 止血 缝合
打结
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4
切开
切口及 选择切 口的原 则
切开方 法及要 点
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切开的一般要求
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经腹直肌切口
• 定义：经由腹直肌的纵行切口。 • 切口层次：与旁正中切口相同,皮肤、浅筋 膜、腹直肌鞘前层,切开腹直肌，腹直肌鞘 后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂 肪）和壁腹膜 • 优点：操作较简便。 • 缺点:需切开腹直肌,且对腹壁血管、神经有 一定损伤,切口愈合受到一定影响。
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切开方法及要点
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切开的注意点
1、较长的切口或要求投影的部位可预先用2%龙胆紫溶液及 碘酊画好标记，以求准确。 2、作长切口时，术者及助手各用左手掌尺侧缘，隔以掩盖 皮肤的干纱垫，压住切口线两侧皮肤，并稍用力向两侧轻 轻牵引，使皮肤平整，易于切开并能使切缘整齐。 3、任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳，如此可减少组 织损伤。下刀时刀片平面应与皮肤垂直。 4、切开皮肤后，宜另换手术刀，以免将皮肤残存的细菌带 到手术野深处。 5、切开皮下组织、止血妥善后，用治疗巾覆盖切口创缘四 周。以避免深部组织受污染。 6、防止损伤深部组织器官，如切开胸膜或腹膜时，要防止 器官损伤，再次手术时，胸腔或腹腔有粘连，更应注意。 上海市奉贤区中心医院
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影响病人术后切口一期愈合的因素
• 年老及体弱病人,术前营养不良、长期使用激素、合并糖 尿病、慢性呼吸系统疾病等病人,易发生切口裂开和切口 疝。 • 但术中手术者操作粗暴导致切口区域的组织损伤、血供破 坏,止血不彻底,缝合材料选择不当、线结脱落、缝合组织 撕裂,液体积聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因。 • 切口感染引起腹壁组织破坏,切口过长使肋间神经切断过 多、术后肌肉萎缩,腹壁切口缝合不严,手术中因麻醉效果 不佳,缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均不少见。 • 因此应注意选择良好的缝合材料和应用正确的缝合技术, 缝线线结松紧合适、不要过紧或过松,选择可吸收缝线做 分层连续缝合关腹,对于年老体弱者宜加用减张缝合。
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旁正中切口
• 定义：沿腹前正中线旁约1～2cm的纵行切口。 • 切口层次：依次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层, 向外牵开腹直肌后再切开腹直肌鞘后层、腹横筋 膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。 • 优点：对腹壁神经和血管损伤很少,且不切开腹直 肌,故愈合牢固;如术中需要延长也较方便。 • 缺点：不如正中切口操作简便。
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右下腹斜切口
• 定义：又称阑尾切口(麦氏切口) ,右髂前上棘与脐 连线的中、外1 /3交点处,作垂直于此连线的斜切 口。 • 切口层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜,腹内斜 肌与腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。 • 优点：此切口所经各层肌纤维方向交叉重叠,术中 未切断神经,故愈合较好。 • 缺点：暴露范围较小,不利于切口的扩大与延长。 • 适应症：适于阑尾切除术,也适于盲肠造口术或人 工肛门造瘘术。
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关闭切口
• • • • • • 按解剖结构逐层对合。 根据情况可应用合适的缝合方法,如间断缝合和连续缝合。 切口张力大或腹壁肌肉薄弱时可用腹膜外减张缝合。 注意避免将脂肪或肌肉夹扎于缝线中,影响愈合。 尽量选用合成的可吸收缝线连续缝闭切口。 过去曾要求严密缝合,闭合后不能残留死腔,事实上,过度严 密缝合后组织缺血坏死反而会形成死腔,只要将皮下组织 用可吸收缝线连续缝合,平整对合,组织便会很好地愈合,不 会有血液或体液积聚其中。 • 皮肤缝合时边缘要对合整齐,结扎线松紧合适,以免妨碍组 织血供。
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斜切口
• 两种：位于上、下腹的一侧,其方向可从内 上斜向外下,或由外上斜向内下两种。切口 的方向和部位不同,对神经、肌肉的损伤有 差异。 • 优点:可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器, 如阑尾、胆囊、脾脏等, • 缺点：操作较纵切口费时多,且易出血,但在 麦氏切口无此缺点。
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常见手术切口选择
• 上腹部正中切口：可为上腹部器官手术提供良好 的入路,除胃、十二指肠外,尚可用于胆囊、胰腺、 脾脏及食道裂孔等的手术。下腹部正中切口适用 于盆腔器官手术。 • 胆囊切除术可采用较短的右肋缘下斜切口;肝叶切 除术可采用较长的右肋缘下斜切口或人字形切口, 并利用框架式或链式拉钩协助显露; • 胰腺手术采用上腹部横切口较为合适; • 阑尾手术多用麦氏切口或横切口; • 中下腹手术,如结、直肠等多采用纵行切口。
1、切口便于接近和显露病变部位，最好能直接达手 术区，并在必要时易于延长。 2、损伤组织要少，不牺牲重要或过多的神经、血管， 以免影响功能。 3、适应局部解剖和生理特点，切口愈合要牢固，愈 合期内不易裂开，愈合后切口瘢痕影响美观要小。 4、操作要简单，需要时间要短，切开缝合后需避免 关节功能障碍。 5、切口需要足够的长度，不应认为切口越短是手术 者技术越高超的表现。
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肋缘下斜切口
• 定义：自剑突下2cm处起斜向外下,距肋弓 下缘2 ～3cm 所作的弧形切口。 • 切口层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、 腹直肌、腹直肌鞘后层及壁腹膜,向外侧延 长尚需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌, 可分为左右斜切口。 • 优点：在肝、胆、脾手术中暴露良好。 • 缺点：切断上腹部肌肉群和血管、神经,组 织损伤较多,出血亦较多。
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切口及选择切口的原则
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正中切口
• 定义：为沿腹前壁正中线所做的纵行切口。 • 切口层次：由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横 筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。 • 优点：位于腹白线上,无腹肌、大血管和神经经过,故组织 损伤少,操作简便,可迅速切开进入腹腔。 • 缺点：血供较差,切口愈合慢,增加了发生切口裂开的危险。 因下腹部的腹白线较窄(不足1cm) ,两侧腹直肌靠近,故愈 合比上腹部牢固。术中如需延长切口,可绕脐部切开。 • 适应手术：上腹部器官手术,除胃、十二指肠外,尚可用于 胆囊、胰腺、脾脏及食道裂孔等的手术；下腹部正中切口 适用于盆腔器官手术。