护理专业健康评估复习重点

健康评估重点

第一章绪论

1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。

2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

3、健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。

第二章问诊

1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。

3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。

4、问诊的方法及技巧：

1.问诊前的过渡性交谈

2.一般由主诉开始

3.注意时间顺序

4.态度要诚恳

5.避免重复提问

6.及时核实有疑问的情况

7.根据情况采取封闭式和开放式提问

8.结束语

9.分析与综合

5、问诊的注意事项：

1、选择合适的时间

2、选择良好的谈话环境

3、选择适宜的人际沟通方式

4、注意非语言沟通

5、不要有不良的刺激

6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

7、病历采集中的注意事项：

（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现

新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼

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8、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（）提出。1973年，美国护士协会（）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断

（一）发热

一、定义

机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）

二、病因

（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热

（2）非感染性发热：

1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术

2、免疫性疾病：风湿热、药物热

3、内分泌与代谢性疾病：甲亢

4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎

5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血

6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热

三、发热的临床分级

1、低热：37.3℃～38℃

2、中等度热：38.1℃～39℃

3、高热：39.1℃～41℃

4、超高热：41℃以上

四、临床表现

（1）发热的临床过程与特点

1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒

2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。

3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红，体温骤降或渐降骤降见于疟疾、大叶性肺炎、输液反应等；渐降见于伤寒风湿热等。

（2）发热对机体的影响：小儿高热易出现惊厥，因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶心呕吐，营养物质摄入不足可至体重下降，饮水不足可致脱水。

（3）热型及其临床意义

热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：

1、稽留热：

（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。

（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。

2、弛张热：

（1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：败血症、化脓性感染。

3、间歇热：

（1）特点：体温骤然升高,持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。

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4、回归热：

（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：回归热、霍奇金病。

5、波状热：

（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。

（2）临床意义：布鲁杆菌病。

6、不规则热（）：

（1）特点：无规律

（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎

五、相关护理诊断

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调：低于机体需要量

4、口腔粘膜改变

5、潜在并发症：惊厥

6、潜在并发症：意识障碍

（二）疼痛

一、定义

由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。

二、病因

1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。

（1）颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。

（2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。

（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等

（4）神经官能症

2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛

（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折

（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌

（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死

（4）食管疾病：食管炎、食管癌

（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤

3、腹痛

（1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症

（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：