胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价

述评文章编号：1005-2208（2012）08-0603-03胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价季加孚，季鑫【摘要】虽然上消化道重建方式多种多样，但目前尚无被公认的最佳重建方式。

上消化道重建后，一方面必须控制好并发症的发生率；另一方面要保证病人有满意的营养状态和良好的生存质量。

胃癌根治术后的重建方式也是专家们一直讨论和研究的热点，一直受到大家的重视。

全胃切除术后，Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少，又能满足功能要求的重建方式。

对病期晚、预后差的进展期胃癌病人，Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋，对于良性肿瘤或者早期胃癌，可以附加重建贮袋，以期提高生存质量。

远端胃大部切除术后，相对于BillrothⅠ式吻合来说，Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y吻合重建术并发症少、肿瘤复发率低。

BillrothⅠ式吻合重建的适用范围较为有限。

近端胃大部切除术后，采用食管残胃(管状胃)吻合是较为常见的重建方式。

幽门重建的作用还存在一定争议，有待进一步研究。

【关键词】上消化道重建；贮袋；胃切除术中图分类号：R6文献标志码：CUpper digestive tract reconstruction methods:reasonable option and evaluation JI Jia-fu,JI Xin.Department of Gastrointestinal Tumor Surgery,Beijing Cancer Hospital, Peking University Cancer Hospital,Beijing100142,China Corresponding author:JI Jia-fu,E-mail:jiafuj@ Abstract Several reconstruction techniques are possible after gastrectomy.But the best reconstruction technique hasn’t been admitted yet by now.The best reconstruction shouldmeet the condition of maintaining satisfactory nutritional status and quality of life meanwhile keeping postoperative morbidity as low as possible.After total gastrectomy, Roux-en-Y reconstruction remains the easiest solution with satisfactory functional results and less complication.A pouch reservoir is suggested to make for patients with benign tumor and early gastric cancer,not for patients with advanced tumor and poor prognosis,during Roux-en-Y reconstruction.After distal gastrectomy,BillrothⅡor Roux-en-Y reconstruction should be preferred over Billroth I reconstruction because of lower postoperative morbidity and better oncologic margins. After proximal gastrectomy,esophagogastric anastomosis is the basic reconstruction method.Gastric remnant is made into gastric tube in the operation.The effect of pyloroplasty remains controversial.The further study is needed to improve the quality of life after operation.Keywords upper digestive tract reconstruction；pouch reservoir；gastrectomy胃肠道疾病是普通外科发病率最高的疾病。

近年来胃肠道肿瘤的发病率逐年升高，使越来越多的病人需要进行手术治疗。

消化道肿瘤的基本手术原则是切除肿瘤原发灶及清扫其区域淋巴结、重建消化道，以恢复其消化、吸收功能，使病人能够正常、健康生活。

经过100多年的发展，胃癌手术的消化道重建术式已达到70余种，但是一直没有标准的最佳重建方式，理想的重建术式须满足下列条件：一是具有良好的食物贮存、消化吸收功能；二是并发症少，有较好的生存质量；三是操作简单，易于推广。

本文就不同范围胃切除术后常见的重建方式分别进行介绍。

1全胃切除术后的消化道重建目前，全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种基本类型：食管空肠Roux-en-Y吻合术、肠段间置术及袢式空肠代胃术［1-2］。

1.1食管空肠Roux-en-Y吻合术食管空肠Roux-en-Y 吻合术是最常用的重建术式，主要有两种基本术式：（1）经典Roux-en-Y吻合术，即距Treitz韧带20cm处横断空肠，行远端空肠与食管端端吻合，再距食管空肠吻合口约40cm行空肠端侧吻合术。

鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳，易产生吻合口瘘，加上吻合器的广泛应用，近年来已多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合，降低了吻合口瘘的发生率，空肠盲端一般以2～3cm为宜。

（2）贮袋式Roux-en-Y吻合术，即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上，将空肠盲袢制作成各种贮袋，贮袋的类型繁多，主要有双腔形、环形、“P”形及“8”形等，其目的是为了扩大食管下空肠的容量，模拟“代胃”，增加食入量并延缓食物排作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤外科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuj@空时间。

Roux-en-Y术式最大的优点在于操作简单，尤其是应用自动吻合器后，食管空肠吻合口漏的发生率已明显降低。

此外,该术式尚能降低反流性食管炎的发生率，若行贮袋式Roux-en-Y吻合术，还具有一定的食物储存作用。

因此，Roux-en-Y吻合术已在临床被普遍采纳。

但该术式也有显著的不足，因十二指肠被旷置，导致胆汁、胰液与食物混合异步化，并使胃肠道激素分泌紊乱，在一定程度上影响病人的消化吸收功能。

1.2肠段间置术主要是空肠间置术，可将置入的空肠段制作成各种形状，如单腔空肠段、双腔空肠段、三腔空肠段及“P”形空肠段等。

与Roux-en-Y吻合术相比较，空肠间置术的优点是食物经十二指肠排空，符合生理，可减少倾倒综合征的发生；但因吻合口多，故操作较复杂、费时，实际疗效还有待进一步观察。

目前，还没有循证医学证据证明空肠间置术可以提高术后生活质量，但延长了手术时间［3］。

另外，还有结肠代胃术，其最大优点是贮袋的容量较大。

采用回结肠代胃时，完整的回盲瓣具有抗反流功能。

但结肠内细菌多，呃逆时常产生粪臭味，故临床上不太受欢迎，而且目前也没有循证医学证据证实其存在优势［4］。

1.3袢式空肠代胃术人们发现，切断空肠将导致肠道电生理与运动功能的紊乱，因此提出了不切断空肠的代胃术，经典的术式即Schlatter法，即在距Treitz韧带50cm处行食管空肠端侧吻合，并在距该吻合口35～40cm处行Braun 空肠侧侧吻合，以减少胆汁反流。

在此基础上演变出一系列改良术式。

此类术式的主要缺点是缺乏贮袋功能，并旷置了十二指肠。

有学者提出一种新的改良术式，即“功能性空肠间置代胃术”，可起到适宜的贮袋作用，食物流经十二指肠，代胃血管、神经功能保留完好以及较理想的防胆汁反流等优点，是一种值得推荐的消化道重建方法。

对于全胃切除术后选择消化道重建术式的观点，至今仍各抒己见，难达共识［5］。

但是，仍有一些循证医学证据值得我们借鉴：使用吻合器进行消化道重建可以降低手术并发症发生率，节省手术时间；尤其对于食管胃结合部肿瘤，吻合器的使用可以避免胸腹联合手术，降低了手术的损伤程度和手术风险［6］。

对病期晚、预后差的进展期胃癌病人，尤其施行姑息性全胃切除术的病人，应选择最简单的Roux-en-Y吻合为妥，不附加构建贮袋。

因为空肠贮袋术后至少要经过一段时间的适应期方能反映出贮袋的优势［7］。

2远端胃大部切除术后的消化道重建目前临床常用的远端胃大部切除术后的3种消化道重建方式分别是BillrothⅠ式吻合术、BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术。

2.1BillrothⅠ式吻合术BillrothⅠ式吻合术是在胃大部切除后，将残胃与十二指肠直接吻合。

BillrothⅠ式吻合术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。

术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。

所以，该术式术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。

但其缺点是肿瘤较大的病人不适合行Billroth I式吻合术，因为必须保证十二指肠残端有足够的长度与残胃吻合，吻合口没有张力。

如果吻合口张力过大，容易引起吻合口瘘［8］；如切除不足，则术后肿瘤易复发。

2.2BillrothⅡ式吻合术BillrothⅡ式吻合术是继BillrothⅠ式胃大部切除术后应用的，即胃大部切除后将残胃与距十二指肠Treitz韧带15～20cm处空肠吻合，关闭十二指肠残端。

本术式优点是能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大的问题，术后吻合口溃疡发生率低；但缺点是手术操作比较复杂，胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生各种并发症较多，胆汁、胰液必经胃空肠吻合口，致碱性反流性胃炎。

胃肠功能紊乱的可能性较BillrothⅠ式为多。

考虑到BillrothⅡ式吻合术的这些缺点，有些单位在胃空肠吻合基础上，加行空肠间的侧侧吻合（Braun吻合）。

2.3胃空肠Roux-en-Y吻合胃空肠Roux-en-Y吻合术的原则是在距Treitz韧带20cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下40cm左右行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。