三甲评审病历标准
三级医院评审具体指标要求
三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
三甲医院住院病历质量监控管理规定
三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。
主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。
（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。
（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。
每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。
2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。
每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。
每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。
3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。
科室病历质量监控小组名单报质控科备案。
主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。
（2）对本科室病历质量进行全程监控。
二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。
三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。
病历质量管理三甲评审解读
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详 尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及 更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求 病危者—入院后12小时 病重者—入院后当天或次日 一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象： 全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质 量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手 术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记 录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录 普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（ 650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（ 40 分） 说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 查阅相关资料， 并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（ 4 体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料， 扣 24 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划 , 或工作计划 制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医中无具体措施，不得分；不能提供原始41挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（ 16 分）1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（12 分）药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣40.3分）。
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
4
2.关于手术病历的要求：
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
15
16。
二甲复审三甲评审手册
37.有没有年龄小于14岁的儿童病人? 38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁? 39.你是如何将病人交给下一班的医生? 40.安全不良事件的分类及上报流程。 41.值班期间医疗事务处理上报程序?
42.会诊
1)会诊人员资质。 (2)普通会诊在多少时间内完成? (3)急诊会诊在多少时间内完成? (4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医 生会诊，你如何处理?
4.入院/转科
(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治 疗、护理信息与相关人员进行交流的? (2)询问病人如何入院? 1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到? 2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在 哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊 或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区 无空床，门诊医生怎么办?
50.病人权利和教育
4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员 时，谈论病情或病人信息。 5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。 6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情 或交换意见。
50.病人权利和教育
(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人 和家属?医院员工是否接受过相关培训? (3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需 求?给予病人/家属什么教育? (4)病人中有宗教需求，你如何处理?病人/家 属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎 么办?
29.药物。
(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录 在哪里?有没有给予病人用药指导，包括药物 的相互作用、食物与药物的相互作用? (2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许 这么做，你如何确保安全地使用这些药物? (3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你 有书面的制度和规程吗?
三甲医院病案科三级评审资料全
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求
1.负责人职称证书。
2.病案室工作人员一览表及职称证书。
【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。
人力资源部
【Ａ】符合“Ｂ”，
1．有从事医疗或管理高级职称，且从事
病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%。
医务部、门诊部
4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
（牵头科室：医务部病案科）
【Ｃ】
1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2．有唯一识别病案资料的病案号。
3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
C-1病案信息统计查询
1.查看医院制定的病案书写基本规范。
2.从医院信息系统中能查到每一位来医院就诊的患者的基本信息。
3.职能部门的检查记录。（此项结合4.5.7.3考核）
医务部、门诊部、网络中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统
【查阅资料】（时限未1个1年度）
1.查看医院设置病案科室的文件。
2.病案科室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）,非相关专业的人员<50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4.病案科室之人具有相关专业的高级职称。
院务部、人力资源部、网络中心;
科教部
4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
三甲评审病历标准
评价细则
无标准及流程，不得分； 转入转出患者与标准不相 符，每份扣 0.5 分。
3.4.3.2.3 对入住患者实行 抽查 5 份运行病历 未实行疾病严重程度评
记录（特殊情况下，由一助书
分）
写，主刀签名）。
3.4.1.6.2 手术后标本的病理 查阅相关资料，并抽 无规定与流程，不得分； 1
6
学检查有明确的规定与流程； 查近 1 年 3 份手术病 肿瘤手术离体组织未做病
肿瘤手术离体组织病理学检 历。
理学检查，每份扣 0.5 分。
查送检率 100%，明确术后诊
的问题与对策等记录不
全，每份扣 0.5 分。
3.4.1.3 患者手术前
3.4.1.3.2 手术前谈话由 抽查近 1 年 3 份手术 应签署知情同意书而未签 1
的知情同意包括术前 手术医师进行，知情同意结果 病历（不同科室）。 署，不得分；知情同意谈 1
5
诊断、手术目的和风 记录于病历之中。
话未由手术医师进行，每
4.5 开展本专科临床经 4.5.3 名老中医的学术思想 查阅相关资料，检 不能提供应用本专业有代
验整理与应用，加强名 及实践经验在专科临床中得 查代表性 2 份病历。 表性的名老中医的学术思
老中医学术经验继承 到应用。
想及实践经验应用证据
2
工作，培养专科学术继
者，扣 2 分；未在病历中
承人。（11 分）
（不同科室）。 0.3 分。
3.4.2.5.2 制定麻醉后复苏室
无标准与流程，不得分；
患者转入、转出标准与流程， 并落实；患者在复苏室内的监
未执行，每份扣 0.5 分； 无记录，每份扣 0.5 分。
2.5
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历得要求
各临床科室:
为规范病历得书写,经研究决定对创三甲活动中对有关病历得整理工作做出如下要求: 1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历得要求整理。
对病历得要求附后。
2．每个带护理单元得临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2０１3、2０１4年度)得病历、
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理1０份病历,即评审前3个年度每个科室要整理规范36０份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历、
5．要求在８月份之前完成
医务科
20１５。
７.2
三甲中医医院评审对病历得要求
1.关于中医药方面得要求:
2.关于手术病历得要求:
3.关于输血病历得要求:
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面得要求:
5.其她。
三甲评审病历标准
的中医临床路径。（12 分）
应用。
开展本专科临床经验整理与应用， 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 加强名老中医学术经验继承工作， 专科临床中得到应用。 培养专科学术继承人。（11 分）
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
77
v1.0 可编辑可修改
（三）重症医学科管理（20 分）
评价指标
评价方法
评价细则
3.4.3.1 科室布局、设备设施、专 3.4.3.有收住患者的范围、转入和转出标 查阅相关资料,抽查上年度 5 份 无标准及流程，不得分；转入转出患者
业人员设置符合中医医院重症医学 准及转出流程,转入转出患者与标准的符 归档病历。
分）
份归档病历。 确，每份病历扣分。
第四章 重点专科建设(105 分)
省级以上中医重点专科（专病）达 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
到一定数量，专科床位、设备、人 中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
4
员、技术及业务达到规定要求。（25
3.4.1.手术前谈话由手术医师进行，知情 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 应签署知情同意书而未签署，不得分； 1
包括术前诊断、手术目的和风 同意结果记录于病历之中。 险、高值耗材的使用与选择，以
同科室）。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份 1
扣分；谈话内容不完整，每份扣分。
及其他可选择的诊疗方法等。（3 3.4.1.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊
1
率 100%，明确术后诊断，并记录。
住院病历书写制度(三甲评审)
住院病历书写制度一、基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。
2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。
4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
5、病历中出现的乘号统一用“×”表示。
6、要求增加病案目录、病历质量评分表。
二、住院病历书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
一般情况中减去了可靠程度的记录。
3、既往史中应增加了食物过敏史内容。
4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查，应按时间顺序进行记录；如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号。
以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。
6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
三甲医院评审标准
1.现场抽查5种试剂，并核查证件，看所使用试剂和耗材是否符合要求；
2.抽查暂未批准的试剂，看其中是否有缺少质量证明文件的品种；
3.查看检测的原始记录；看有无未标明“临界值”或质检程序的试剂；
4.现场抽查5种”批批检”试剂，看是否有”批批检”；
1.发现1种试剂或耗材缺“三证”扣1分；发现使用过期试剂扣1分；
人员与设施
人员配备合理，科主任或副主任其中有1名是主任技师；检验工作场所：实验室面积≥1300平方米设施和设备适应工作需要；乙等：实验室面积≥1000平方米；
2
1.查阅检验科排班表和人员资格证书，看人员配备是否合理；
2.查阅医院科室主任任职文件和科主任（副主任）的职称证书，看科室主任或副主任之中是否有主任技师；
生物安全
制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；废弃物处理符合有关规定；
3
1.查看文件资料，看是否建立生物安全工作制度和制订试验操作规程；
2.现场检查看执行制度和规程是否规范；
3.查看文件资料，看是否制订毒菌种管理规定；
4.现场检查看毒菌种保管是否符合规范；
3
1.查看比对试验原始数据记录本，看是否开展比对试验；
2.看是否有原始记录；现场测试不同仪器和方法的同一标本结果
3.检查床旁检验原始记录和比对资料，看检查和比对是否按要求进行；
1.发现1种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣1分；
2.发现1种比对试验不符合要求扣分；
3.无床旁检查记录和比对资料扣1分；
2
1.从每个检验室各抽查5份检验报告单和10份骨髓检验报告单进行评价看报告单书写内容是否符合规范；
2.从10份骨髓检验报告单，看诊断性临床检验报告是否由执业医师签发；
三甲医院住院病历书写要求
三甲医院住院病历书写要求1 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
1.1 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
1.1.1入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
1.1.2再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
1.1.3患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
1.1.4患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
1.2病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
1.2.1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
三甲医院评审指标
质量与安全管理监测项目出院病历7日归档率平均住院日住院患者三日确诊率各种辅助检查申请单合格率住院患者危重比三、四级手术率病案首页主要诊断填写正确率 病床使用率临床治愈好转率住院危重患者抢救成功率入出院诊断符合率门诊与出院诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率临床路径入组率临床路径入组完成率住院超30天患者病情分析率择期手术患者术前平均住院日 手术安全核查率清洁手术切口甲级愈合率非计划再次手术发生率麻醉死亡率门诊病历书写合格率甲级病案率医疗核心制度落实率急诊留观时间≤72h患者比例危急值登记处置正确率手术离体组织病检率常规病理诊断报告准确率术中快速病理诊断准确率“三基三严”考核（≥80分）合格率——医疗 急诊抢救室患者死亡率（%）非计划二次气管插管率（%）中心静脉穿刺严重并发症发生率（%）非预期24h重返重症医学科率（%）非预期48h重返重症医学科率（%）ICU重症患者死亡率（%）ICU非计划气管插管拔管率（%）APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室） 门诊处方书写合格率住院处方书写合格率特殊药品管理符合率抗菌药物使用强度门诊患者抗菌药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率Ⅰ类切口（手术时间≤2h）预防性抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率药品收入占医疗总收入比例（药占比）医院抗菌药物品种各类知情同意书签署率急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处报告时间急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告时间平诊生化、免疫常规项目出报告时间微生物常规项目出报告时间检验报告合格率标本合格率POCT项目比对率输血前检测率输血申请单审核率大量用血报批审核率输血适应证合格率常规X线检查阳性率CT、MRI、B超检查阳性率整体护理合格率分级护理合格率特殊病区护理质量合格率病区护理管理质量合格率急救药械管理合格率护理文书书写合格率护理核心制度落实率病房消毒隔离质量合格率“三基三严”考核（理论≥75分、操作≥90分）合格率——护理院内跌倒/坠床发生例数院内压疮发生发生例数ICU重症患者压疮发生率（%）ICU呼吸机相关性肺炎预防率（‰）ICU人工气道脱出例数医院感染发生率医院感染漏报率环境卫生学检测合格率Ⅰ类切口手术部位感染率灭菌合格率医院感染病例微生物送检率手术部位感染发生率手卫生依从性医务人员洗手正确率呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（‰）[全院/ICU]留置导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率（‰）[全院/ICU]血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（‰）[全院/ICU]医院感染现患率法定传染病报告率住院患者投诉率住院患者满意度临床对医技科室的满意度门诊患者满意度医疗安全（不良）事件年报告例数。
三甲医院评审标准
三甲医院评审标准：信息管理25 分（四）信息管理25 分项目评审标准分值评审办法评分细则综合档案室达到省三查达标证书，看是否达无相应证书扣 2 分档案管理级档案室标准；乙等医院达到市级档案室2标；标准；建立了完善的病案管1. 抽查100 份连号病历 1. 缺1 份病历扣0.5 分；理制度，能做到病案中的20 份，看有无病案 2. 病历归档、借阅、复印收集及时、整理规范、缺失现象；制度缺 1 项扣0.5 分,1 份保管完好；并能做好借阅病历不能按时归还2. 检查病案借阅登记本病案借阅、归还、复和核对借阅病历，看借扣0.5 分；病案管理印和复制工作；病案按照ICD-10 编目，做到检索方便、快捷；4阅制度是否得到落实；3. 查10 份病历，看是否按ICD-10 编目；3. 1 份病历未按ICD-10进行病案编目扣0.5 分；4. 1 项检索不符合要求扣4. 在HIS 的病案系统中0.5 分；现场检索，看检索是否5. 病案复印、复制管理无符合要求；登记或手续不完整扣0.55. 看病案复印、复制的分；手续是否齐全、规范；馆藏图书期刊基本满1. 检查期刊种类登记 1. 缺1 个科的期刊扣0.5 足医疗、教学和科研表，看能否涵盖医院所分；需要，国内期刊能涵有临床学科；22. 检查外文期刊，看是 2. 重点科室无外文期刊图书资盖医院所有学科，重扣0.5 分；料点科室有外文期刊；否涵盖所有重点专科；提供电子阅览和检索现场检查，看有否提供1. 电子阅览扣0.5 分；服务 2 2. 检索功能扣0.5 分；电子阅览和检索服务的功能和设施；有信息化管理领导机资料，看是否成立领导缺领导小组、规划、管理机构，信息技术人员专机构；是否有发展规划、制度各扣0.5 分，结构不构制业结构合理；制定了医院信息化建设规划2是否有管理制度；技术人员结构是否合理合理扣0.5 分；计算机信息系统度基本功能及医院网络和计算机使用管理制度系统功能能够及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
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评价指标
5.8 临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 用药。（10 分）
5.8.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反 应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
评价方法
查阅相关资料并抽查 3 份病 历。
评分细则
分值
无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例
3 扣 1 分。
抽查 3 份执行路径病历。
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历 2
扣 1.5 分；无临床路径表单，每份病历
扣 1 分。
5
3
查阅相关资料，检查代表性 2 不能提供应用本专业有代表性的名老中
份病历。
医的学术思想及实践经验应用证据者， 2
扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1 分。
第五章 中药药事管理（80 分）
第二部分 综合服务功能（350 分）
评价指标
第二章 患者安全（30 分）
评价方法
评分细则
分值பைடு நூலகம்
...
..
..
..
2.1 确立查对制度，识别患者身 2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 查阅相关资料，随机抽查评审 未制定患者身份标识制度，不得分；病历
份。（11 分）
农村合作医疗卡编号、、病历号等）管理。
★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
6
...
..
..
..
4.4.推广应用国家中医药管理局发 4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到
布的中医临床路径。（12 分）
应用。
4.5 开展本专科临床经验整理与应 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 用，加强名老中医学术经验继承工 专科临床中得到应用。 作，培养专科学术继承人。（11 分）
及书写规》要求。
门诊饮片处方。 0.2 分。
3.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历基本规 实地考查，并抽 未实施中医电子病历，不得分；电子病
（试行）》。
查 3 份住院电 历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣
子病历。
1 分，最多扣 3 分）；无电子病历管理
部门，扣 2 分；未配备专职人员扣 2 分；
抽查 3 份运行或归档病历（原则上每 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分
个病种 1 份）。
执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。 4
3.3.5 手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期中医诊疗方 查阅相关资料，抽查 10 份手术病历（应 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少
案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
包含 3 个常见病种）。
1 个病种诊疗方案，扣 2 分；每少 1 个常见病
种手术病历，扣 1 分；手术病例未正确配合使
4
用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分
3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查 3 份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行
临床路径或诊疗方案，每份病历扣 0.5 分。 3
技术人员实行“授权”制，定期
疗项目的考评与复评标准，扣 1 分。
进行技术能力与质量绩效的评
价。（6 分）
3
四、其他科室质量管理（95 分）
（一）手术治疗管理（15 分）
3.4.1.2 实行患者病情评估与术 前讨论制度，制定诊疗和手术方 案并记录在病历中。（2 分）
3.5 严格执行《中医病历书写基本规》和《中 医电子病历基本规（试行）》，中药处方格 式及书写符合相关规定。（23 分）
3.5 严格执行《中医病历书写基本规》和《中 医电子病历基本规（试行）》，中药处方格
3.5.1 入院记录四诊资料完整。 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。 3.5.1 入院记录四诊资料完整。 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。
..
..
式及书写符合相关规定。（23 分）
3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。
3.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中药处方
中医方药记录格式及书写不符合要求，
格式及书写规》要求。
每份病历扣 0.5 分。
3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式 抽查近 1 年 20 处方格式及书写不符合要求，每处方扣
电子病历容不符合要求，每份病历扣 1
分。
3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》。 3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近 1 年 10 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正
（10 分）
份归档病历。 确，每份病历扣 0.5 分。
第四章 重点专科建设(105 分)
4.1 省级以上中医重点专科（专病） 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
..
..
2012 三甲评审细则病历
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度 5 份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、
处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分；
对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历
5
扣 0.5 分。
3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
抽查近 1 年 10 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 4 份归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 4
理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 5 抽查近 1 年 10 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 份归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。
...
..
达到一定数量，专科床位、设备、 中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
人员、技术及业务达到规定要求。
4
（25 分）
4.3．在国家中医药管理局印发的诊 疗方案基础上，制定并实施本专科 优势病种和常见病种的中医诊疗方 案，定期对中医治疗方法的临床疗 效进行评价，分析中医治疗的难点 并提出解决难点的思路和措施。（28 分）
前 1 年至少两个科室归档病历 信息不准确，每份病历扣 0.6 分。
3
5 份。
3.2.4 对实施手术、介入、麻醉
3.2.4.2 对资格许可授权实施动态管理，有 查阅近 1 年相关资料，并抽查 3
发现越级手术或未经授权擅自开展
等高风险技术操作的卫生专业 资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
份病历。
手术的案例，不得分;无资格许可授权诊 3