如何防范人因失误 ppt课件
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如何防范人因失误
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人因失误类型
根据表现形式，人因失误可分为 技能型失误、知识型失误和习惯 型失误。
人因失误的危害与影响
危害
人因失误可能导致设备损坏、生产中 断、安全事故等，给企业带来重大损 失。
影响
人因失误不仅影响企业生产效率和质 量，还可能对员工身心健康产生负面 影响。
人因失误的原因分析
生理因素
疲劳、疾病、药物等生 理因素可能导致人因失
展望未来发展趋势，提出改进建议和展望
改进建议
为了适应未来发展趋势，可以采取以下改进建议
加强科技创新
加大对智能化、自动化技术的研发和应用力度，提高防范人因失误 的技术水平。
推广先进经验
积极推广国内外先进的防范人因失误的经验和做法，促进企业之间的 交流和合作。
展望未来发展趋势，提出改进建议和展望
建立完善的标准和规范体系
如何防范人因失误
汇报人： 2023-12-14
目录
• 人因失误概述 • 防范人因失误的重要性 • 防范人因失误的策略与方法 • 防范人因失误的具体措施 • 防范人因失误的实践案例分析 • 总结与展望未来发展趋势
01
人因失误概述
人因失误的定义与类型
人因失误定义
人因失误是指由于人为因素导致 的操作失误、判断错误、违反规 定等行为。
05
防范人因失误的实践案例分析
案例一
总结词
明确规章制度
详细描述
某公司为了防范人因失误，制定了明确的规章制度，包括工作流程、操作规范、安全规定等。这些规章制度明确 了员工的行为准则和操作要求，使员工能够清晰地了解自己的职责和权利，从而减少了因不明确或误解而造成的 人因失误。
案例二
如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
《防人因失误工具》课件
案例二：某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具，提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全，通过引入防人因失误工具，如飞行员操作检查单和机组协作 评估表，显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力，进一步保障了飞行安全。
案例三：某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具，优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误，可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新，推动各行业的安全和效率提升。
THANK YOU
心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作，导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析，设计出符合人类行为 习惯的工具，减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示，引导操作者正确操作，减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作，也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性，同时也可以帮助组织优化管理流程，降低失误风险 。
02
防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
01
02
03
认知局限性
人类认知世界的能力有限 ，容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响，导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程，降低操作难度，减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
01
工具实时监控操作者的行为，及时发现并纠正错误。
防人因失误工具PPT演示课件
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
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2019年11月9日
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自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
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2019年11月9日
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质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
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同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
防错技术及其应用-PPT
Slide 20
消除错误-缺陷的意义
零缺陷目标
– 减少各种错误-缺陷-损失 – 减少浪费（Muda） ——增加正向收获 – 降低废品率，减少返工 – 向消除质量检验迈进，降低检验成本
提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加
价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争
➢ 一般质检所进行的检验和测试均为判 断型检测
信息型
➢ 通过抽样方法取得检测数据，并利用 此数据，来监控生产过程的稳定性
➢ 统计过程控制（SPC）方法所进行的检 测即为信息型检测
Slide 35
防错思路4：检测法中的三种检测手段：
溯源型
➢ 对过程的作业条件进行检测和确认，以保证 在作业之前即满足高质量生产所需的条件
➢ 新产品开发设计过程的设计数据审查及测量 系统评估即为溯源型检测
自检
➢ 作业员完成作业，将产品投入下一工位前的 检查和验证作业的一部分，对每个产品百分 之百进行检验
➢ 良好作业习惯
互检
➢ 后道工序作业前对前道工序作业结果的正确 性的验证
➢ 防止出现因缺陷累积而造成大的损失 ➢ 利于建立作业人员的团队协作精神
Slide 32
防错思路3：简化
简化：
➢ 通过合并、削减等方法对作业流程进行简化 ➢ 流程越简单、出现操作失误的概率越低 ➢ 简化流程是较好的防错法之一，但流程简化并
并不能完全防止人为缺陷的产生 ➢ 崔西定律：
“崔西定律”是指：“任何工作的困难度与 其执行步骤的数目平方成正比：例如完成一件工 作有3 个执行步骤，则此工作的困难度是9，而 完成另一工作有5个执行步骤，则此工作的困难 度是25，所以必须要简化工作流程。”
消除错误-缺陷的意义
零缺陷目标
– 减少各种错误-缺陷-损失 – 减少浪费（Muda） ——增加正向收获 – 降低废品率，减少返工 – 向消除质量检验迈进，降低检验成本
提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加
价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争
➢ 一般质检所进行的检验和测试均为判 断型检测
信息型
➢ 通过抽样方法取得检测数据，并利用 此数据，来监控生产过程的稳定性
➢ 统计过程控制（SPC）方法所进行的检 测即为信息型检测
Slide 35
防错思路4：检测法中的三种检测手段：
溯源型
➢ 对过程的作业条件进行检测和确认，以保证 在作业之前即满足高质量生产所需的条件
➢ 新产品开发设计过程的设计数据审查及测量 系统评估即为溯源型检测
自检
➢ 作业员完成作业，将产品投入下一工位前的 检查和验证作业的一部分，对每个产品百分 之百进行检验
➢ 良好作业习惯
互检
➢ 后道工序作业前对前道工序作业结果的正确 性的验证
➢ 防止出现因缺陷累积而造成大的损失 ➢ 利于建立作业人员的团队协作精神
Slide 32
防错思路3：简化
简化：
➢ 通过合并、削减等方法对作业流程进行简化 ➢ 流程越简单、出现操作失误的概率越低 ➢ 简化流程是较好的防错法之一，但流程简化并
并不能完全防止人为缺陷的产生 ➢ 崔西定律：
“崔西定律”是指：“任何工作的困难度与 其执行步骤的数目平方成正比：例如完成一件工 作有3 个执行步骤，则此工作的困难度是9，而 完成另一工作有5个执行步骤，则此工作的困难 度是25，所以必须要简化工作流程。”
人的不安全行为表现、影响及预防措施 PPT课件
人的素质、道德观念、思想、 安全意识和精神状况等因素会影 响人的不安全行为，而人在社会 环境中生存，社会环境就必然会 对人的这些方面的因素造成影响。
人际关系就是其中的一项，良好的 人际关系对于群体凝聚力的增强起 到促进的作用，这样就会使人的心 情感到舒畅，相应的工作中的积极 性也会得到提高。但是，如果双方 产生矛盾又没有得到有效的解决， 彼此就会变得冷漠、敌视，很容易 产生紧张，造成注意力分散。国外 的许多研究发现，工作在不良的人 际关系的环境中，人在工作中行为 的出错率比正常条件要高。而通过 对个体人际关系的研究发现，与上 级的敌对情绪、同事之间的矛盾、 与下级的紧张关系都容易使人在工 作中出现失误，造成事故。
良好性格的形成会受到教育
致。工作效率高的人与工作效率低的 和社会实践的影响。人的性格与
人相比，无用动作要少的多，并且他 安全生产的关系是极为密切的，
们善于保持体力，不会让自己陷入疲 不良的性格特征常常会造成事故
劳，疲劳会使人产生不安全行为，进 的隐患。
而有可能导致事故。其次，从情绪来 3.2生理因素
看，能力强的人在工作上有信心；能 ①疲劳
力差的人则会感到苦恼，情绪低落，
指的是人在活动过程中机体
很容易在工作过程中出现不安全行为。 的某些部分或整体机能的下降或
最后，从操作行为来看，能力强的人 衰竭状态。从生产劳动的角度来
工作起来从容不迫，注意分配均衡， 看，疲劳一种生理、心理状态，
动作熟练并且规范；能力差的人容易 而这种状态是因为人在生产劳动
发生。 ③气质
性情、脾气即是对气质通俗的 理解，它们是人生来就具备的特征。 ④情绪
情绪可以被认为是一种外在表 现，这种表现是人所固有的，并且 会受到客观事物的影响，从行为的 角度来看，人的思维与动作在情绪 处于兴奋状态时较快，处于抑制状 态时较迟缓，当员工出现不良情绪 时，可以让其暂停工作，不能带着 情绪工作。
人际关系就是其中的一项，良好的 人际关系对于群体凝聚力的增强起 到促进的作用，这样就会使人的心 情感到舒畅，相应的工作中的积极 性也会得到提高。但是，如果双方 产生矛盾又没有得到有效的解决， 彼此就会变得冷漠、敌视，很容易 产生紧张，造成注意力分散。国外 的许多研究发现，工作在不良的人 际关系的环境中，人在工作中行为 的出错率比正常条件要高。而通过 对个体人际关系的研究发现，与上 级的敌对情绪、同事之间的矛盾、 与下级的紧张关系都容易使人在工 作中出现失误，造成事故。
良好性格的形成会受到教育
致。工作效率高的人与工作效率低的 和社会实践的影响。人的性格与
人相比，无用动作要少的多，并且他 安全生产的关系是极为密切的，
们善于保持体力，不会让自己陷入疲 不良的性格特征常常会造成事故
劳，疲劳会使人产生不安全行为，进 的隐患。
而有可能导致事故。其次，从情绪来 3.2生理因素
看，能力强的人在工作上有信心；能 ①疲劳
力差的人则会感到苦恼，情绪低落，
指的是人在活动过程中机体
很容易在工作过程中出现不安全行为。 的某些部分或整体机能的下降或
最后，从操作行为来看，能力强的人 衰竭状态。从生产劳动的角度来
工作起来从容不迫，注意分配均衡， 看，疲劳一种生理、心理状态，
动作熟练并且规范；能力差的人容易 而这种状态是因为人在生产劳动
发生。 ③气质
性情、脾气即是对气质通俗的 理解，它们是人生来就具备的特征。 ④情绪
情绪可以被认为是一种外在表 现，这种表现是人所固有的，并且 会受到客观事物的影响，从行为的 角度来看，人的思维与动作在情绪 处于兴奋状态时较快，处于抑制状 态时较迟缓，当员工出现不良情绪 时，可以让其暂停工作，不能带着 情绪工作。
防止人失误的技术措施PPT课件
Page 12
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
Page 13
四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
Page 5
4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
Page 3
2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
Page 4
3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
Page 7
4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
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四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
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4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
Page 3
2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
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3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
Page 7
4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
《人的不安全行为》课件
详细描述
员工可能由于缺乏安全教育和培训， 或者对安全问题不够重视，而忽略安 全规定和操作要求。这种意识上的缺 失可能导致不安全的习惯和行为，增 加事故发生的可能性。
04
人为失误与不安全 行为的关系
人为失误的概念
总结词
定义清晰，描述准确
详细描述
人为失误是指在生产、工作、管理等过程中，由于人的因素而导致的事故或事故隐患。人为失误可以表现为操作 不当、判断失误、违反操作规程等行为。
人为失误的分类
总结词
分类全面，逻辑清晰
详细描述
人为失误可以分为以下几类：感知失误、判断失误、行为失误、技能失误和知识失误。 感知失误是指对事物的感知不准确或错误；判断失误是指在决策过程中出现的错误；行 为失误是指操作过程中的失误；技能失误是指技能不足导致的失误；知识失误则是由于
知识储备不足或过时而导致的失误。
针对不同岗位和工种，开展专项安全培训，提高员工的安全操作水平。
建立安全培训档案，对员工的培训情况进行记录和管理，确保培训的有效性和持续 性。
制定并执行安全规定
制定完善的安全规定 和操作规程，明确员 工的安全职责和操作 要求。
建立安全规定执行情 况的监督检查机制， 及时发现和纠正违规 行为。
加强安全规定的宣传 和培训，确保员工了 解并掌握规定内容。
总结词
缺乏安全培训
详细描述
该工厂工人缺乏必要的安全培训，对操作规程不熟 悉，导致操作失误。
总结词
安全管理制度不完善
详细描述
工厂安全管理制度存在漏洞，未能及时发现和纠正工人 的不安全行为。
案例二：某航空公司的飞行事故
总结词
飞行员失误造成的失控
01
详细描述
02 某航空公司的飞行员在起飞过
员工可能由于缺乏安全教育和培训， 或者对安全问题不够重视，而忽略安 全规定和操作要求。这种意识上的缺 失可能导致不安全的习惯和行为，增 加事故发生的可能性。
04
人为失误与不安全 行为的关系
人为失误的概念
总结词
定义清晰，描述准确
详细描述
人为失误是指在生产、工作、管理等过程中，由于人的因素而导致的事故或事故隐患。人为失误可以表现为操作 不当、判断失误、违反操作规程等行为。
人为失误的分类
总结词
分类全面，逻辑清晰
详细描述
人为失误可以分为以下几类：感知失误、判断失误、行为失误、技能失误和知识失误。 感知失误是指对事物的感知不准确或错误；判断失误是指在决策过程中出现的错误；行 为失误是指操作过程中的失误；技能失误是指技能不足导致的失误；知识失误则是由于
知识储备不足或过时而导致的失误。
针对不同岗位和工种，开展专项安全培训，提高员工的安全操作水平。
建立安全培训档案，对员工的培训情况进行记录和管理，确保培训的有效性和持续 性。
制定并执行安全规定
制定完善的安全规定 和操作规程，明确员 工的安全职责和操作 要求。
建立安全规定执行情 况的监督检查机制， 及时发现和纠正违规 行为。
加强安全规定的宣传 和培训，确保员工了 解并掌握规定内容。
总结词
缺乏安全培训
详细描述
该工厂工人缺乏必要的安全培训，对操作规程不熟 悉，导致操作失误。
总结词
安全管理制度不完善
详细描述
工厂安全管理制度存在漏洞，未能及时发现和纠正工人 的不安全行为。
案例二：某航空公司的飞行事故
总结词
飞行员失误造成的失控
01
详细描述
02 某航空公司的飞行员在起飞过
防错法原始PPT精选课件
一个人一生出现三万二千次心跳异常！
缺陷与失误举例如下表： 有形Poka-Yoke防错模式是针对产品、设备、工具和作业者的物质属性，采用的一种硬件防错模式。
行程开头的工作原理为其被压下时导通(或关断)，驱动外电路动作，示意如下图：
用钻床来钻孔时，常常因为组件置放反向而造成钻洞位置错误，而这种错误往往要等到组装时才发现。
判断型检测是指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判断 型检测。
有形Poka-Yoke防错模式是针对产品、设备、工具和作业者的物质属性，采用的一种硬件防错模式。
11
2021/12/20
防错法简介
12
2021/12。
模装广板入义设 吸 ：计塑如成盒何凹。设型计，一库电个存动东工西、 报具，废 返、而工附使、件错、误说发明生书的及机合会格减证至各最品占低质一的水个程平位度置。提，高在装好后将包消装除吸浪塑费盒扣在模板上作，业反效转率模提板高后，所有东西同时
由于缺乏作业指导或作业指导不当，发生失误的概率是相当大的。
4
2021/12/20
墨菲定律：
➢ 如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发 生，并引起最大可能的损失。 ➢ 错误在有可能出现时，就一定会出现。 ➢ 问题总是出现在最坏的时候。
5
2021/12/20
墨菲定律告诉我们：
1、任何事都没有表面看起来那么简单； Nothing is as simple as it seems. 2、所有的事都会比你预计的时间长； All things will be a long time than you expect. 3、会出错的事总会出错； Anything that can go wrong will go wrong. 4、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。 If you are worried about some sort of happens, then it is more likely to occur.
防人因失误ppt
MY12-02型防人因失效系统简介
思维变革
传统的防人因失误手段，通常都是强调要我们的工作人员有责任 心、有安全意识、要培训、要教育、要集中精神等等，就是要求我们 的当事人要有很高的自律性和主动性！但是，我们在PPT第3讲已经 得出结论：在工业安全的“人-机系统”中，人的可控制性和可靠性 都是最差！因此传统的手段显得心有余而力不足！----效果欠佳； 防人因失误系统，则颠覆了传统理念：无论你有责任心也好，还 是无责任心也罢，无论你精神集中也好，还是精神欠佳也罢…，我通 通说给你听、通通显示给你看，怕你忘记犯糊涂，就通通告诉你第1 该做什么，第2该做什么…。因此防人因失误系统是一种模式的转变： 变“我要你主动”为“无论你主不主动，你按我要求而动”，即变主 动为被动。 防人因失效的手段产品化是对传统防人因失效方式的发展和完善。
深圳市铭宇科技发展有限公司
MY12-02型防人因失误系统简介
MY12-02型防人因失效系统简介
不该发生的故事
1987年5月3日22时10分，红光化工厂TNT硝化车间 发生爆炸，爆炸药量约19吨，当场死亡7人，重伤8人，轻 伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋 面积4281平方米。 发生事故的当班是5月3日16时45分接班，17时许， 程序规定应控制4号、5号两机的硝化温度。按操作要求， 应打开4、5号机冷却阀，由于工人疏忽，打开成了3、4号 机冷却阀，约21时50分，5号硝化机上盖各观察孔冒出少 量硝烟，随即硝烟增大，硝化温度急速上升，硝化机孔盖 被冲开，喷出火焰，发生爆炸。 由于一个疏忽，产生了误操作，酿成的是惨剧。
MY12-02型防人因失效系统简介
位置确认器和任务确认器联动工作方式
位置确认器安装在关键路径上，比如，重要设备房门入口
防止人失误与不安全行为培训课件
防止人失误与不安全行 为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
《防错法原始版》ppt课件 共121页PPT资料
防错法（Poka-Yoke） 防错法（Poka-Yoke）
1
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
目录
1、前言
墨菲定律 防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别： 3、溯源型检测：
溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保 证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发 设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。
33
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以
18
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
19
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽：
这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类 原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓：
由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间 为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。
1
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
目录
1、前言
墨菲定律 防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别： 3、溯源型检测：
溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保 证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发 设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。
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防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以
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2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
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2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽：
这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类 原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓：
由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间 为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。
《防人因失误工具》课件
2 全面有效
介绍工具的全面性和对人因失误的有效预防和修正方法。
3 成本效益
讨论使用该工具相对于潜在损失的成本优势。
工具的限制和局限性
技术要求
指出工具可能需要的技术支持和资源要求。
应用场景
描述工具适用和不适用的特定情况和场景。
结论和总结
结论
总结工具的优势、作用和局限性，以及将来的发展方 向。
总结
强调工具在预防人因失误方面的重要性和实际价值。
工具的案例分析
1
案例一
描述一个成功应用《防人因失误工一个潜在的错误被《防人因失误工具》防范的案例，并讨论可能的后果。
3
案例三
介绍一个应用该工具但并未达到预期效果的案例，并探讨原因和改进方法。
工具的优点
1 简单易用
强调工具的易学易用性，以及对各种人群的适用性。
减少错误
探讨《防人因失误工具》在降 低错误发生率和改善系统安全 性方面的作用。
提高效率
说明工具如何帮助提高工作效 率和减少资源浪费。
改进流程
展示如何使用工具来优化流程 和提升组织绩效。
工具的使用方法
步骤一 步骤二 步骤三
了解工具的基本原理和使用要点。 研究案例和成功经验，学习如何正确运用工具。 进行实际操作和模拟演练，以加深理解和掌握技巧。
《防人因失误工具》PPT 课件
本课件将介绍《防人因失误工具》，包括工具的介绍、作用、使用方法、案 例分析以及优点、限制和局限性。
工具的介绍
工具的定义
解释什么是《防人因失误工具》和其在实践中的应用。
工具的组成
介绍工具所包含的各个要素和组件。
工具的特点
概述工具的独特特点和与其他方法的区别。
工具的作用
介绍工具的全面性和对人因失误的有效预防和修正方法。
3 成本效益
讨论使用该工具相对于潜在损失的成本优势。
工具的限制和局限性
技术要求
指出工具可能需要的技术支持和资源要求。
应用场景
描述工具适用和不适用的特定情况和场景。
结论和总结
结论
总结工具的优势、作用和局限性，以及将来的发展方 向。
总结
强调工具在预防人因失误方面的重要性和实际价值。
工具的案例分析
1
案例一
描述一个成功应用《防人因失误工一个潜在的错误被《防人因失误工具》防范的案例，并讨论可能的后果。
3
案例三
介绍一个应用该工具但并未达到预期效果的案例，并探讨原因和改进方法。
工具的优点
1 简单易用
强调工具的易学易用性，以及对各种人群的适用性。
减少错误
探讨《防人因失误工具》在降 低错误发生率和改善系统安全 性方面的作用。
提高效率
说明工具如何帮助提高工作效 率和减少资源浪费。
改进流程
展示如何使用工具来优化流程 和提升组织绩效。
工具的使用方法
步骤一 步骤二 步骤三
了解工具的基本原理和使用要点。 研究案例和成功经验，学习如何正确运用工具。 进行实际操作和模拟演练，以加深理解和掌握技巧。
《防人因失误工具》PPT 课件
本课件将介绍《防人因失误工具》，包括工具的介绍、作用、使用方法、案 例分析以及优点、限制和局限性。
工具的介绍
工具的定义
解释什么是《防人因失误工具》和其在实践中的应用。
工具的组成
介绍工具所包含的各个要素和组件。
工具的特点
概述工具的独特特点和与其他方法的区别。
工具的作用
设计防错案例PPT课件
前/后左（右）门 扶手骨架低配
前/后左（右）门 扶手骨架高配
产品设计，高低配件采用不 同的防错筋区分，便于生产 装配目视管理操作。
原则：左右件或不同规格的 近似件设计，首先考虑是否 能采用共用件，减少种类数 量。其次考虑如何区分管理。
1、东风日产121前门防撞门饰板 卡扣防错特征
1、东风日产121前门防撞门饰板 卡扣防错特
产品防错设计案例（5）
标题： 防错原理与工具：
标题：B753球头左右装饰件防错 防错原理与工具：复制原理
将左右装饰件设计成中心对称， 即可左右通用，防止混淆
标题：BX3R球头标牌安装防错 防错原理与工具：相符原理
采用不对称定位 设计，防止反向 安装
产品防错设计案例（1）
标题： VW373储物盒本体,高配和标配的区分 防错原理与工具：层别原理
X02A副水箱
L42L副水箱
产品防错设计案例（2）
标题：R33烟灰缸左/右弹簧颜色区分 防错原理与工具：警示设计
左弹簧（锌白色）
右弹簧（金黄色）
产品设计，左右件采用不同 颜色区分，便于生产装配目 视管理操作。
原则：左右件或不同规格的 近似件设计，首先考虑是否 能采用共用件，减少种类数 量。其次考虑如何区分管理。
供正确地结果。
防错思路、原理与工具
一、防错思路：
防错 思路 削除
替代 简化 检测 减少
目标
方法
消除可能的失误
用更可靠的过程代替目 前的过程以降低失误
使作业更容易完成
在缺陷流入下工序前对 其进行检测并剔除
将失误影响降至最低
通过产品及制造过程的重新 设计, 加入poka-yoke方法
运用机器人技术或自动化 生产技术
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Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
时间压力
失误诱因
• 时间过紧 • 缺乏耐心－似是而非 • 一心二用 •改变原计划 •受同事压力工作加快 • 避免使人感到不舒适的环境
表现
Top Ten Traps
#1
• 焦虑
• 心事重重
• 没食欲
• 心脏搏动快
• 向家庭一样相互关心 • 高的预期目标
•有好的计划和适当的 • 好的战略规划
工作空间
• 新的管理理念与技
• 不断改进和丰富自己 术
知识
• 建立企业文化。并
•注意吸取有益影响 不断丰富和发展本企
•有良好的安全防护装 业文化
置或设施
•高度责任心与休养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
预防 • 识别可能失误工况 • 评估潜在的风险及后果 • 锻炼良好的工作习惯 • 运用减少失误的方法
表现
•不熟悉细节 •不了解规章制度 •不知道从何处获取信息 •没有认识到问题
头一次工作时的人因失误率 （ ） 1994年，43起因头一次工作产生的人因失误
对应人因失误几率
• 犯细小的技能型失误
环境干扰
失误诱因
•持续受到干扰或影响 •同时做两件以上的事情 • 噪音过大 •高声交谈 •粉尘浓度严重超标
Top Ten Traps
#2
表现 理不清头绪 感觉“失控” 犯小错误 精力不够集中
因干扰产生失误的人口比例
忘记离开时的情况45% 25%忘记返回原来的工作岗位 17%分心时原有工作失控 13%返回岗位后仍不清楚工作中的变化
程序型失误（1/100）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失 误
❖ 当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进 行恰当地运用或者由于忽视而造成失误。
❖ 不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业 过程为了走捷径而产生的失误。
❖ 程序型失误的三大类有： ❖运用有问题的程序； ❖不正确使用程序； ❖有程序不使用。
• 理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训， 就能避免重复性的安全事件发生。
（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起 的不安全事件
管理屏障
组织屏障
(工环境)
制度屏障
(工作过程)
个人屏障
重大事件 “纵深防御模式”
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
组织的潜在不足 包括
•,程序编写低劣 •工作过程屏障失效 / 不存在
３大人因失误类型
❖ 技能型失误：“日常环境中的日常工作” ❖ 程序型失误：“如果….那么….” ❖ 知识型失误：“无知于我们的无知。”
技能型失误（1/1000）
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
❖ 无意识的行为—疏忽或过失。
❖ 有经验的员工从事本专业工作或常 做一些通用及熟悉的工作过程中所 犯的失误。
如何防范 人因失误
一、根安据全国生家安产全- 生人产因监失督误总的局代的价统计，
200美5国年专全家国曾发对1生99一0 –次1死999亡年1十0年人间以的上安特全事大件事作故过 1统3计2起: ，死亡3009人。全国发生一次死亡30 人1、以每年上有特10别万人重死大于事医故疗失17误起、，诊断死失亡误1和20手0术人失。误这
•管理不善
屏障模式
个人屏障
制度屏障
组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
工作过程
• 良好地训练
• 身体素质好
• 使用专用工具
• 程序
• 与教练和队员良好的 • 规则
配合
• 核对清单
• 善于总结个人失误 • 手册和参考资料
• 善于吸取他人经验与 • 着装管理
教训
工作环境
管理技能&能力
• 现场监督到位
• 工作班团结
3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体
方法： • 检查 • 咨询 • 有令必行
预防人因失误的要素
•希望能够认真地透彻理解： •3大人因失误类型 •10大人因失误陷阱
•识别可能失误工况 •评估风险和后果 •锻炼减少失误的良好习惯 •运用6种方法减少人因失误 •强化同事运用这些方法 记住，以身作则是关键！
监测 • 分析可能导致失误的工况及行为并及时修正 • 报告并调查事件、事故
纠正 • 纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要
的是将会避免更大不安全事件的发生。
个人怎么监测&纠正
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报 告
2、参与事件调查 • 提供真实、完整、准确的事件信息 • 提出今后预防类似事件的改进要求
知识型失误（1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而 盲目行事
❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑 思维进行分析,如何进行工作
人因失误的10大陷阱
1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重
给2、人每年民有生4万命6财千人产因造驾成驶了员失重误大而损受重害伤，甚也至给死亡我国
国3、际15％形-2象0％造的成企了业收负入面削影减响通常。是有由上于决百策万失人误的造成家的 庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800 个4、家80庭％的遭飞到行安事全故是生机产长事失误故造的成沉重打击。这些
事5、件核电中站绝报大告多的事数故是中人75因％都失是误人所因失造误成造。成触目惊 心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误
任务繁重
失误诱因 •持续的高强度工作 •不关心他人 •任务分配不均 • 工作编排缺乏可行性
表现
•挫折感 •精疲力竭 •生理疲劳 •情绪化
Top Ten Traps
#3
面临新情况
失误诱因 •新工作 •距此前已有6个月以上 • 没有此项工作经验 • 与从未合作过的人共事
Top Ten Traps
#4
造成的安全事件。
一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的 安全事件呢？
（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处置
• 首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。
• 应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避 免的。
• 个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响 。
• 鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进 一步的提高。