儿科发热的诊断思路
儿科发热患者的临床分析
儿 科 发 热 患 者 的 临床 分 析
徐 华侨
【 摘要 】 目的 讨 论临床ｄ ｘ Ｊ ｂ 发热的发病 机制 ， 总结治疗经验 。方法 选择 ２ ０ １ １ 年７ 月至 ２ ０ １ ２ 年
２月 间 ， 来我院就诊 的发热患儿 １ ５ ０例 ， 分为观察 组和治疗 组各 ７ ５例 。治 疗组采 用 中医方 法治疗 ， 对 照 组应用西药抗炎抗病毒基础上加布洛芬混悬液治疗 ， 分析其发热原 因。比较治疗后 ３ ０ ｍ ｉ ｎ … ２ ４ ８ ｈ的降
ｄ ｅ ｒ ：ｉ ｎ ｓ ｕ ｌ ｉ ｎ ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｓ ｕ ｌ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ｓ ｉ ｎ ｃ ｉｔ ｒ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｌ ｌ ｃ ｈ ｉ ｌ ．
ｄ ｒ ｅ ｎ ．Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｍｅ ｄ Ｊ（ Ｅ ｎ ） ， １ ９ ９ ６ ， １ ０ ９ （ １ Ｏ ） ： ８ ０ ７ － ８ ０ ９ ．
中国现代药物应用 ２ ０ １ ３年 １月 第 ７卷 第 ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍ０ ｄ Ｄ ｍｇ Ａ ｐ ｐ ｌ 。 Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ ３ ． Ｖｏ １ ．时和恢 复期血糖 （ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ １ ） 变化 （ ４ － ｓ ）
两组分别行人 院时及治疗 后两两 比较 ， 病毒 性脑炎 组 Ｐ
值＜ ０ ． ０ ５， 对照组 Ｐ值 ＞ ０ ． ０ ５ 。
３ 讨论
致， 通过 临床治 疗 ， 随着病 情恢 复 ， 应 激反 应减弱 ， 病 毒性脑 炎和化脓性脑 膜炎 的白细胞 、 粒细胞 、 血糖均有 降低 ， 病毒性 脑炎下 降有 统 计学 意 义 ， 而化 脓 性脑 膜 炎下 降无统 计 学 意 义， 可能 化脓 性 脑膜 炎 白细 胞增 高 ， 除 了应激 因素外 ， 还有 Ｉ Ｌ － １及 ｒ Ｉ ＇ Ｎ Ｆ刺激 白细胞从 骨髓库 中释放 等有关 。在 中枢神 经系感染早期 通过外周 白细 胞鉴 别病 毒性脑 炎 和化脓 性脑 炎有一定 困难 ， 应及早行腰 穿检查明确诊断 ｊ 。病毒 性脑炎 患儿 白细胞 、 血糖 的增高 ， 由于机体应 激反应所 致 ， 监 测 白细
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
小儿高烧的诊断与治疗
小儿高烧的诊断与治疗发热是多种疾病的常见症状。
，bjl正常体温常以肛温36.5---37.5℃，腋温36”“37℃衡量。
通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2～o.5℃，肛温比腋温约高0.5℃左右。
若腋温超过37.4℃，且一目间体温波动超过l℃以上，可认为发热。
所谓低热，指腋温为37.5℃～38℃、中度热38.1～39℃、高热39.1”-”40℃、超高热则为4l℃以上。
发热时间病因】一、病因1：感染性疾病是发热最常见的病因各种病原微生物（病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫）引起的机体局部或全身感染均可导致发热。
2.非感染性疾病（1）结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热、类风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、变应性亚败血症、结节性脂膜炎，以及药物过敏、嗜酸性粒细胞增多症、血清病等。
（2）肿瘤与血液病：霍奇金病、恶性肿瘤、郎格罕组织细胞增生症、以及各种类型白血病等。
（3）免疫缺陷病：先天性低丙种球蛋白血症、丙种球蛋白亚型缺乏症、胸腺发育障碍及先天性无胸腺、慢性肉芽肿性疾病、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、脾发育不良等。
（4）产热、散热平衡失调：癫痫持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。
（5）体温中枢调节失常：暑热症、颅脑损伤、脑瘤、脑发育不全、蛛网膜下腔出血等。
（6）组织破坏或坏死：各种严重损伤如大手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。
二、论据断标准[诊断和鉴别诊断]发热仅是一个症状学诊断，是许多疾病韵重要症状之一：临床上容易作出诊断，但其病因诊断和鉴别诊断才是临床重点、难点。
由于，小儿发热的病因复杂，且有时无明显的特异性症状，往往需要一定时间的仔细观察，必要的实验室检查以及特殊检查，然后根据检查结果并结合疾病发展经过，甚至试验性治疗，综合分析才能最终明确诊断。
小儿发热的热型不及成人典型，加之近年来抗生素及糖皮质激素的早期广泛应用，掩盖了一些疾病热型的特异性规律。
（1）详细准确采集病史，注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状.（2）全面仔细体格检查。
小儿发热的诊断
急诊发热伴随症状
• 畏寒、寒战、出汗、盗汗 • 食欲减退 • 全身不适、疲乏 • 头痛、肌肉疼痛、肌肉痉挛 • 易怒、意识状态改变
• 经常使用激素抑制机体免疫系统，降低机体抵抗力，诱发 加重感染，使病程延长。
• 激素依赖：每次高热用其他降温处理效果均不佳，不得不 再用激素抗炎降温。
• 病因不明前使用激素，掩盖病情，延误诊治。
小儿发热的处理原则
• 物理降温：低温通风环境，解开衣服，冰袋、冷敷、冰水 浴、冰水输液洗胃
• 亚冬眠疗法：中枢疾病高热----冬眠疗法氯丙嗪，异丙嗪， 杜冷丁----亚冬眠疗法，去掉杜冷丁
急诊或首诊医师病因分析重点
5、环境相关发热性疾病： （1）过度暴露于湿热环境中 （2）高热， 39℃或40℃ （3）血容量耗竭、脱水 （4）中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴奋；意识障碍、
抽搐 （5）胃肠道功能紊乱：如恶心、呕吐、腹泻 （6）肝肾性升高：医源性；人为造成发热假象； 7、生理性体温波动：剧烈运动、饮食、情绪激动、突然进
• 过敏者禁用，饭后服用，服时应饮水或补充电解 质，以利排汗降温，防止虚脱。注意不同给药途 径和不同制剂的解热镇痛药的总剂量，防止超量 引起中毒。肝肾功能不全、血小板减少、出血倾 向的患儿应慎用或禁用。哮喘、血管性水肿、过 敏体质的慎用。
小儿发热的处理原则
• 激素：体温大幅度下降，引起大量出汗，不及时补充体液， 造成虚脱、水电解质紊乱、脱水热。
发热是人体防 御疾病，抵抗病原 入侵的一种保护性 反应，是人体调动 免疫系统抵抗感染 的一个过程。
儿童发热的鉴别诊断
骨髓细胞学检查
组织病理检查 吸收热 产热、散热异常
白血病
淋巴瘤、实体肿瘤
大手术后组织损伤、大面积烧伤、脏器的梗 死或肢体坏死
甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、先天性外胚叶发育不良
生物制品或药物引起发热
如血清制品等高分子异种蛋白性发热、药物热、输血反应等
中枢性发热
中暑、安眠药中毒及某些自主神经功能紊乱引起的低热
包括常规检查，如血尿便常规、感染指标、血培养、痰培养等，骨髓细胞学检查，活组织检查， 影像学检查等。
（一）感染性疾病
1. 细菌感染 2. 病毒感染 3. 结核病 4. 支原体感染 5. 真菌感染 6. 其他特殊病原体感染
五、鉴别诊断
（二）非感染性疾病
1. 风湿性疾病 2. 肿瘤性疾病 3.其他
五、鉴别诊断
叶发育不良而缺乏汗腺引起的散热减少；大量失血、重度脱水等。 ➢ 生物制品或药物引起发热：如血清制品等高分子异种蛋白性发热、药物热、输血及输液反应等。 ➢ 中枢性发热：如中暑、安眠药中毒及某些自主神经功能紊乱引起的低热。
三、发病机制
下丘脑存在体温调节中枢，正常情况下，通过产热与散热的相对平衡来维持体温的稳定，若产 热过多或散热减少，使平衡关系发生障碍，则出现发热。 1. 致热源性发热 传统上把能引起人体或动物发热的物质，成为致热源，包括外源性致热源及内源性致热源两大类。 2. 非致热源性发热 包括产热过多、散热减少及中枢神经系统体温调节功能失常等。
麻疹
水痘 传染性单核细胞增多症 手足口病
慢性感染性疾病
结核病、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎等
发现感染灶 选择性检查 未发现感染灶
ห้องสมุดไป่ตู้
试验性治疗
六、发热鉴别诊断流程图
发热诊断思路
发热分类
低热：37.3 ~ 38 ℃ 中度发热：38.1 ~ 39 ℃
高热：39.1 ~ 41 ℃ 超高热：> 41 ℃
生理状态
儿童因高代谢状态，可比成人略高，老年人低代谢率比 成人低；个别人体温可比正常范围略高或略低0.5℃。
早上略低，下午略高，波动范围不超过1℃。 妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低。 不同环境也会影响体温的波动。
经验性治疗遵循的基本原则
3.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病而又无法确诊时，或检查过程中 全身情况有恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 4.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可短时应用解热镇痛药，此外， Naproxen（萘普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性疾病无效，可用作鉴 别诊断。
发热的诊治思路
目录
CONTENT
发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会
发热定义
正常人在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡 状态，维持人体体温在相对恒定的状态。
口温：36.3-37.22℃ 直肠内温度比口腔约高0.3-0.5℃ 腋窝温度比口腔约低0.2-0.4℃
皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹； 结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热； 单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；
热伴随症状或体症的提示
淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌； 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、结缔病；
出血：重症感染、某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症； 昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹伤寒； 先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。
经验性治疗遵循的基本原则
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
不明原因发热的诊疗思路
不明原因发热的诊疗思路1.详细病史采集：医生首先需要详细询问患者的病史，包括病程、发热的持续时间和频率、热度的高低、伴随症状等。
还要询问患者的既往疾病史、药物使用史、接触史、旅行史、职业史等，以排除可能的感染源和暴露史。
2.体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别关注患者的皮肤、口腔、呼吸系统、心血管系统、腹部等是否出现异常。
对于发热的儿童，还要注意查看皮肤黏膜有无皮疹、淋巴结肿大等。
3.常规实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、C-反应蛋白、血培养等。
这些检查可以提供一些发病机制相关的指标，排除炎症、感染、代谢异常等。
4.血液和尿液培养：对于不明原因发热的患者，进行血液和尿液培养是必要的，以排除感染。
如果血液和尿液培养结果阴性，还可以考虑其他类型的培养，如痰液培养、脑脊液培养等。
5.病毒学检查：不明原因发热的病因中，病毒感染是一个常见的原因。
通过进行病毒学检查，如呼吸道病毒核酸检测、血清抗体测定、病毒培养等，可以排除病毒性感染。
6.影像学检查：根据患者的临床表现，可以选择进行影像学检查，如X线胸片、CT扫描、超声、MRI等。
这些检查可以帮助排除结核、肺炎、脓肿等疾病，也能发现一些内脏病变。
7.活动试验：一些病例可以通过进行活动试验来诊断。
例如，进行解剖学床旁查体、体力活动或被动运动试验，观察患者是否出现发热或其他症状。
8.特殊检查：对于经过上述常规检查仍然无法确定病因的患者，可以考虑进行一些特殊检查。
例如，脑脊液检查、组织活检、淋巴结穿刺等。
这些检查对于一些疾病的诊断十分重要。
9.有需要时，可以考虑进行遗传学检查、免疫学检查、代谢学检查、肿瘤标志物检测等。
10.随访观察：对于无法明确诊断的患者，医生应该持续和患者进行随访观察。
记录患者的体温、症状等变化，及时调整诊疗策略。
有时候，患者的病情可能会逐渐明朗化。
总之，不明原因发热的诊疗思路包括详细病史采集、体格检查、常规实验室检查、血液和尿液培养、病毒学检查、影像学检查、活动试验、特殊检查等。
讲义7-儿童发热性疾病的诊断思路-万朝敏
2
2017-9-24
严重细菌感染的常见部位及实验室筛查
病因不明急性发热新生儿 常规行血培养检查（１Ｄ） １～３月龄病因不明急性发热婴儿 必要时行血培养检查（２Ｄ） ３月龄至３岁病因不明急性发热儿童 不建议常规行血培养检查（２Ｄ）
不同年龄人群 常规实验室检查的意义和选择
一般情况良好的 新生儿，发热12h之后较12h之前行 血常规检查和 CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和 特异度更优（ 1D）
1月龄至3岁没有感染中毒症状的儿童，发热８ｈ内 行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价 值更大，可作为预测严重感染的指标之一（ 2C）， 但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标
阳性、阴性结果
再次复习症状和体征 选择新的实验室检查
结果—结论
主诉：咳嗽、发热 20+天。
入院前20+天，无明显诱因出现咳嗽、发热，咳嗽为单声干咳，体温 39.2℃，无 发绀、吼喘、吐泻、昏迷、抽搐等。于当地医院治疗（具体不详） 8天，仍反复高 热，咳嗽较前加重，阵发性串咳无痰。转至当地市医院 ICU，体温 39.2℃，未吸 氧下HR158次/分，R52次/分，SPO2 85% ，神清，唇微绀，双肺呼吸音对称，闻及 中细湿罗音，肝肋下 “三横指”。辅助检查：血常规：WBC 31.19×109/L，N 51.7%，CRP 71.86mg/L ，PCT 0.231ng/ml 。脑脊液 WBC 7×10^6/L，蛋白 896mg/L，氯 111.4mmol/L，糖 3.82mmol/L。血培养：表皮葡萄球菌，对万古霉 素敏感；痰培养：肺炎克雷伯，大肠埃希菌 。胸部CT：双肺纹理模糊，左肺下叶 后基底段可见条片影，右肺上叶后段及右肺下叶肺实变表现，炎性病变可能。心 脏彩超：房间隔缺损 4.5mm。肝功能：ALT 88.3U/L，AST 99.7U/L。诊断“1.重症 肺炎；2. 脓毒症；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.肺动脉高压；5.房间隔缺损？”。给予美 罗培南治疗 3天+万古霉素治疗 1天，患儿仍有反复高热，阵发性串咳无痰，转来我 院PICU。
05岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南
四、关于退热处理的常见临床问题
6、发热时单纯采用物理降温是否有效？ 单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。 7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好
？ 物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰 氨基酚。 8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身， 哪种退热此熬过更好？ 冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水 擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但 2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水 擦身组。
虑、疼痛、体温）影响。文献检索中未发现＜5 岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高 1℃，心率增加9.6次/分。
二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用
毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长≥3秒与脱 水、液体补充有关。
血压：普遍认为低血压为严重疾病的一个危 险因素。
三、发热程度、持续时间与疾病严重程度
血症时体温≥39 ℃时间亦较短 。
与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素 评估
＜3个月发热婴儿的常规临床评估与实 验室检查
这种情况一律转诊
＞3个月发热婴儿的常规临床评估与实 验室检查
1、外周血WBC：WBC临界阈值为＜ 5*109/L或＞15-17.1*109/L.
2、中性粒细胞计数（ANC):ANC在区别细 菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈 值分别为9.6*109/L-10.6*109/L.
提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、 吸气性凹陷、呼吸频率＞ 60次/分、鼻翼扇动、 痰鸣、湿罗音、肿块＞ 2cm、面色苍白、一般情 况差或前囟饱满。
儿童发热临床评估预警分级及诊断建议
二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用
心率：心率是反映基本生命状况的重要指标，常 用于严重疾病评估，特备是在脓毒症休克循环功 能障碍是，但心率受多种因素（年龄、活动、焦
中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(简化版)
中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(简化版)发热是儿科医生临床工作需要处理的常见问题之一，占儿科急诊的比例非常之高。
近日发布了《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》，指南针对21个临床问题，采用GRADE标准提出了31条推荐意见，指南适用于儿科、急诊科、全科及相关护理人员，以下为指南主要推荐意见。
推荐意见及说明推荐意见和推荐强度基于有相对普遍指导意义的证据，临床医生可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。
推荐意见采用GRADE标准，标注在推荐意见后的括号内；1表示推荐或不推荐，2表示建议或不建议；A、B、C、D依次为高、中、低、极低证据质量等级。
1A代表高质量证据推荐或不推荐，2D代表极低质量证据建议或不建议。
问题1：适合0—5岁儿童的体温测量工具和测量部位1、儿童测量肛温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异小（2D）；儿童测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小（1D）2、新生儿测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小（2C）3、电子体温计测得儿童腋温与水银体温计测得儿童肛温低约0.2℃（1C），电子体温计测得儿童口温比水银体温计测得儿童肛温低约0.5℃（2D）4、儿童元素汞暴露主要来自于水银体温计使用中的破碎（1B），并且可导致玻璃碎片损伤（1D）。
电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一（1B）5、虽然红外线体温计测得耳温与水银或电子体温计测得肛温的差值不大（0.2℃），但差值范围达1.8℃（1C），多次测量取平均值可能提高测量准确性问题2：病因不明急性发热儿童的体温高低是否与严重疾病有相关性6、1月龄至3岁病因不明急性发热儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度（2D）问题3：病因不明急性发热儿童发热持续时间是否与严重疾病相关7、＜3岁病因不明急性发热儿童，发热时间≥2d泌尿系统感染的风险较高（1C）8、病因不明急性发热的婴幼儿，发热时间长短不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险（2D）问题4：病因不明急性发热儿童对解热镇痛药治疗的反应是否与严重疾病相关9、病因不明急性发热儿童应用解热镇痛药的反应，不能确定对严重细菌感染有预示作用（1D）问题5：病因不明急性发热儿童进行血常规检查的指征或时间10、一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）问题6：病因不明急性发热儿童行血常规检查诊断严重疾病的敏感度和特异度11、＜3岁病因不明急性发热儿童WBC＜临界值15×109•L-1或中性粒细胞绝对计数＜临界值10×109•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性小（1B）问题7：病因不明急性发热儿童中哪些人群具有泌尿系统感染的高风险12、≤1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查（2D）问题8：病因不明急性发热儿童行尿常规检查诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度13、病因不明急性发热儿童尿常规检查和尿试纸筛查诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度均好（1B）问题9：病因不明急性发热儿童进行CRP检查的指征和时间14、一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）问题10：病因不明急性发热儿童进行CRP检查诊断严重疾病的敏感度和特异度15、病因不明急性发热儿童，取CRP＞临界值20mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取CRP＞临界值40mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大，取CRP＞临界值80mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）问题11：病因不明急性发热儿童进行降钙素原(PCT)检查的指征和时间16、病因不明急性发热儿童，发热8h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一（2C），但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标问题12：病因不明急性发热儿童进行PCT检查诊断严重疾病的敏感度和特异度17、＜3岁病因不明急性发热儿童，取PCT＞临界值1ng•mL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大；取PCT＞临界值2ng•mL-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）问题13：病因不明急性发热儿童进行PCT检查的临床经济学评价18、PCT+WBC+CRP检测可提高早期诊断脑膜炎准确率，从而降低病因不明急性发热儿童总体人群治疗费用（无证据分级）问题14：病因不明急性发热儿童疫苗接种与隐匿性菌血症的发生风险19、一般状况良好的病因不明急性发热儿童，接种过较未接种过肺炎球菌结合疫苗（PVC）隐匿性菌血症的发生率低（1A）问题15：病因不明急性发热儿童中哪些人群有发生隐匿性菌血症高风险20、病因不明急性发热新生儿常规行血培养检查（1D）21、1—3月龄病因不明急性发热婴儿必要时行血培养检查（2D）22、3月龄至3岁病因不明急性发热儿童不建议常规行血培养检查（2D）问题16：病因不明急性发热儿童中哪些人群有颅内感染高风险23、病因不明急性发热新生儿推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（1D）24、1—3月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性时推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（1D）问题17：病因不明急性发热儿童早期进行胸部X线检查的必要性25、病因不明急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时（1D）问题18：病因不明急性发热儿童行血常规联合CRP检查诊断严重疾病敏感度和特异度未获得符合纳入标准的文献。
小儿发热的诊断及治疗临床病例培训学习ppt
第六页，共二十五页。
临床评 估 (Ping)
严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性 凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音(Yin)、湿啰音 (Yin)、肿块>2 cm和面色苍白或前囟饱满。
• 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报 道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
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注 意事项 (Zhu)
使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导 致虚脱。
发(Fa)热时鼓励患者多喝水。
小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40℃时，应及时对 症处理。
• 3个月以下婴儿肛温大于38.5°C时均应认为有感染或严重感染存
在，应首先进行抗感染治疗(Liao)，而不主张先用解热剂。
• 但对麻疹等出疹性疾病的患儿不宜采用冷敷和酒精擦浴降温， 以免刺激皮肤，影响皮疹透发。药物降温需注意剂量不要太大， 以免使患儿出汗过多引起虚脱或电解质紊乱。
• 易发热惊厥或肛温在39℃以上时，可用非甾体类解热药物如对乙酰 氨基酚、布洛芬等。
< 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活
动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。
第七页，共二十五页。
临 床评估 (Lin)
发热患儿(Er)的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血
管充盈时间，当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充 盈时间≥3s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压；发热 时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。
儿科发热诊断流程图
儿科发热诊断流程图
结核、慢性咽炎、慢性胆道感染、病毒性肝炎、局部小脓肿、败血症（真菌、毒力不强的细菌）、真菌感染
免疫性疾病：SLE 、类风湿性关节炎、川崎病、炎性肠病、皮肌炎、风湿热等
肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症等
发热
感染性疾病
结合各系统症状、体征及辅助检查 非感染性疾病
短期发热
长期、慢性发热
相应系统感染性疾病、败血症、伤寒、麻疹、手足口病、传染性单核细胞增多症等，多系统症状和体征应分清主次
非感染性疾病 少/罕见发热病：药物热、暑热症、功能性低热、感染后低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症、家族性无汗无痛症、先天性外胚层发育不良、慢性间脑综合征
相应系统感染性疾
病、败血症、伤寒、麻疹、手足口病、传染性单核细胞增多症等，多系统症状和体征应分清主次 短期发热 感染性疾病 结合各系统症状、体征及辅助检查
长期、慢性发热 发热
长期、慢性发热。
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南背景•发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因•对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率•国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范制定指南的目的•2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》•本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南：–有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能–并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议指南的目标人群和应用人群•目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热≤1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径•应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据制定单位和人员组成•受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托•由《中国循证儿科杂志》编辑部组织实施•中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制•制定人员：–主要制定人员：•王艺教授复旦大学附属儿科医院•万朝敏教授四川大学华西医学院附属第二医院–部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定指南制定方法•文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献•检索：OVID 数据库；MEDLINE（1966,1 -2008,8）Embase（1980,1-2008,8）Cochrane 数据库（2004,1-2008,8）National Guideline ClearinghouseSunSearchTRIP万方-数字化期刊全文库中国期刊全文数据库中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月）•未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献•文献评阅：–由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇–当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定–本文最后部分列出参考文献149篇证据评价等级–0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量发热定义•发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃体温测量的方法体温测量建议•玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II)•但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重•新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa）•1个月－5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III）•前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)发热程度和持续时间•不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）•当<3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染（IIb）•发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）腋温与肛温•腋温与肛温至少相差0.5℃(II)•耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)•前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）早期评估与严重疾病预测•询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警•本指南中所指的严重疾病包括：–流行性脑脊髓膜炎–脑膜炎–单纯疱疹脑炎–肺炎–尿路感染–肠炎–化脓性关节炎–川畸病严重细菌感染的症状和体征•严重细菌感染的临床症状和体征：–嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块>2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa)•<6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状：–嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb)发热患儿的常规评估指标•体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间•当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II）•发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估•采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表）•结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至89–93%，阴性预测值由85–97%增至96–98%•对于3个月-3岁YOS评分≥6分的儿童，其发生细菌感染阴性预测值（NPV）为97.4% •当YOS评分为10分、～15分和>15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26％和92.3％•病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性耶鲁婴儿观察评分（YIOS）根据评分等级对临床表现进行预警分级•建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表）–黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV）–橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h （IV）–不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h （IV）儿童发热临床评估预警分级与诊断建议常见重症疾病的相关症状和体征实验室检查•血白细胞计数(WBC)：–细菌性感染时WBC的临界阈值为<5×109/L或>15 -17.1×109/L）–敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，RR=1.5–5.56（III）•中性粒细胞绝对计数–在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值–其临界阈值分别为9.6×109/L ~10.6×109/L–敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5–6.4（II）•尿液检查：包括尿常规和尿培养•血培养：建议不同部位采血，避免假阳性实验室检查（续）•CRP：–对于≤1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II）–在>1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0–CRP提示严重细菌感染的验后概率为•CRP < 40 mg/L时为10% ；CRP > 100 mg/L时为86%•降钙素原（PCT）–>3个月患儿的全身炎症反应综合征（SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数–在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia）–PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 µg/L（Ia）•儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d 为相对多数（IV）腰椎穿刺检查•尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查•腰椎穿刺检查适用于：–新生儿–1～3个月婴幼儿一般情况不佳者–1～3个月婴幼儿WBC<5×109/L或>15 ×109/L对于<3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）•进行血常规、血培养和CRP检查•尿常规用于除外泌尿道感染•对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查•腹泻患儿行常规及粪培养0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于<3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理3个月以上儿童常用退热剂及其剂量•对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV）•3个月以上儿童常用退热剂剂量：–对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次<600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。
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2020-12-09
儿科发热的诊断思路
3
小儿体温调节的特点
体温调节中枢---下丘脑，散热中枢和产热中枢，二 者相互协调，维持体温相对稳定。 ①小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波动。 ②汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。
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小儿发热的特点
发热与病情轻重不一定平行 ①体弱儿,新生儿,即使感染重,可不发热或体温不 升
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
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第二部分 诊断步骤
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详细采集病史的重要性
热型
热程与 热度
伴随症 状
是否发热
病史线 索
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一、采集病史与体格检查
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四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
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2、非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭
等
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三、常见引起发热的疾病总体分类
②婴幼儿对高热耐受性强
③年长儿体温较稳定
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发热对机体的影响
发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内 外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发热仅 是一种症状。
有利方面 advantageous aspect
①吞噬细胞活动性增强； ②抗体生成增多； ③白细胞内酶的活力增强； ④肝
病因复杂
诊断困难
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二、发 生 机 制
1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)
外源性致热源
通过激活 白细胞
内源性致热源
通过血脑 屏障
体温调节中枢
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
实体肿瘤
性
理化损伤
发
神经源性发热
热
其他
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 Still病、川崎病等、 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
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如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
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Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
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（一）起病急缓
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
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Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
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分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死
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感染、肿瘤、结缔组织儿科病发热的最诊断常思路见
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四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
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发热对机体的影响
不利方面 disadvantageous aspect ①代谢加快,耗氧量增加； ②脂肪分解产生酮血症； ③蛋白质分解破坏导致消瘦； ④大脑兴奋性增加,导致惊厥； ⑤消化液分泌减少,消化酶的活力降低,胃肠道功 能紊乱。
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儿科发热的诊断思路
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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二、热 型
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稽留热
C40
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
见于伤寒、斑疹伤儿寒科发、热的大诊断叶思路性肺炎等；
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见于疟疾、儿肾科发盂热的肾诊断思炎路等
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不40 规则热
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第一部分 概 论
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儿科发热的诊断思路
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一、定义
发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征 肛温﹥37.8ºC，舌下温﹥37.5ºC 腋下温﹥37.4ºC
分度：低热 37.5--38ºC 中度 38.1--39ºC 高热 39.1— 40.4ºC 超高热 40.5ºC
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驰张热
C 40
39 38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
2020-12-09 风湿热、败血症、脓毒血儿症科发、热的肝诊断脓思路肿、严重肺结核等
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间隙热
40
C
39
38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数