医学-心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
心衰诊治指南与药物治疗
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
《2023ESC心力衰竭指南》解读PPT课件
多学科合作
加强心内科、外科、康复科等多学科合作， 共同制定治疗方案。
长期随访与调整
定期随访患者，根据病情变化及时调整治疗 方案，确保治疗效果。
04
合并症管理与多学科协作
常见合并症识别与处理
识别常见合并症
包括冠心病、高血压、糖尿病、 慢性肾病等，通过详细询问病史 、体格检查和辅助检查，及时发 现并评估合并症情况。
医疗资源负担
心力衰竭患者需要长期治疗和护理，给医疗资源带来沉重负担。
治疗挑战
心力衰竭的病理生理机制复杂，治疗难度大，且易复发。
指南制定背景与目的
01
临床实践需求
针对心力衰竭的诊疗实践，需要 医生掌握最新的循证医学证据和 指南建议。
02
指南更新必要性
03
指南制定目的
随着心力衰竭研究领域的进展， 原有指南已无法满足临床实践估心脏结构、功能及瓣膜情况 。
02
胸部X线
评估心脏大小、肺淤血等情况。
04
生物标志物
如B型利钠肽（BNP）、N末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）等，
用于心衰诊断和预后评估。
诊断流程优化
强调早期识别与干预
加强基层医疗机构对心衰高危人群的筛查和管 理，提高早期诊断率。
多学科协作
建立心内科、影像科、检验科等多学科协作机 制，确保患者得到全面、准确的诊断。
02
诊断与评估
临床表现与分型
临床表现
包括呼吸困难、乏力、体液潴留等。 根据症状严重程度，可分为NYHA心 功能分级I-IV级。
分型
射血分数降低的心衰（HFrEF）、射 血分数保留的心衰（HFpEF）和射血 分数中间值的心衰（HFmrEF）。
辅助检查方法
心力衰竭指南及新进展
ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。
将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。
在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。
另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。
1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。
这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。
1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。
该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。
NYHA分级是独立地死亡预测因素。
但该方法主观性强,变化快是其缺点。
新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。
分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。
心力衰竭治疗药物新进展
【摘要】目的对传统心力衰竭的药物治疗有新的转变和新的认识。
方法参阅相关文献，对之综合、分析和归纳。
结果洋地黄类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂（螺内酯）等是治疗心力衰竭中较为理想的药物。
结论心力衰竭治疗应从最新模式———神经内分泌综合调控模式进行。
【关键词】心力衰竭药物洋地黄类血管紧张素转换酶抑制剂β受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂神经内分泌The new progress of heart failure therapyXu Xuxin.The People's Hospital of Jieyang City,Jieyang,Guangdong 522000【Abstract 】Objective Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｎｅｗｃｈａｎｇｅａｎｄａｗａｒｅｎｅｓｓｔｏｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ．MethodsＴｈｅｒｅｌａｔｅｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．ResultsＤｉｇｉｔａｌｉｓｃｌａｓｓ，ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，β－ｂｌｏｃｋｅｒｓ，ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒａｎｄａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅａｎｔａｇｏｎｉｓｔ（ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅ）ｗｅｒｅｉｄｅａｌｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｒｕｇ．Conclusion Ｔｈｅｎｅｗｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄｅｌｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｓｈｏｕｌｄｂｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ．【Key Words 】ＨｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｒｕｇＤｉｇｉｔａｌｉｓｃａｔｅｇｏｒｙＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ（ＡＣＥＩ）β－ｂｌｏｃｋｅｒｓＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ（ＡＲＢ）ａｎｄａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅａｎｔａｇｏｎｉｓｔＮｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ心力衰竭治疗药物新进展许旭新（揭阳市人民医院，广东揭阳522000）进入２０世纪８０年代以来，相继公布了一系列大规模多中心随机、双盲和安慰剂对照试验，其中最著名的试验包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）治疗心力衰竭的ＳＯＬＶＤ、ＣＯＮＳＥＮＳＵＳ、ＡＩＲＥ、ＳＡＶＥ及ＴＲＡＣＥ等试验；螺内酯治疗心力衰竭的ＲＡＬＥＳ试验；９０年代末期β受体阻滞剂治疗心力衰竭的试验主要包括：ＵＳ－Ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌ、ＣＩＢＩＳ－Ⅱ、ＭＥＲＩＴ－ＨＦ及ＣＯＰＥＲＮＩＣＵＳ等［１］。
国家心力衰竭指南(2023版)解读PPT课件
04 特殊人群心力衰竭管理
老年患者心力衰竭特点及管理要点
老年患者心力衰竭特点
老年患者常患有多种慢性疾病，心力衰竭症状不典型，易与其他疾病混淆；同 时，老年患者药物代谢和排泄能力下降，药物不良反应风险增加。
管理要点
加强老年患者健康教育，提高其对心力衰竭的认识和自我管理能力；根据老年 患者具体情况制定个体化的治疗方案，注意药物选择和剂量调整；密切监测老 年患者病情变化，及时发现并处理并发症。
未来心力衰竭的治疗将更加注重综合 管理和多学科协作，需要心内科、心 外科、康复科、营养科等多个学科的 共同参与和协作。
临床医生应关注问题和挑战
提高心力衰竭的早 期诊断率
目前心力衰竭的早期诊断率仍 然较低，临床医生应加强对心 力衰竭早期症状的认识和识别 ，提高早期诊断率。
合理选择和使用新 型药物和器械
舒张性心力衰竭处理
舒张性心力衰竭是由于心脏舒张功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应积极治疗原发病，控制血压、血糖 等危险因素，改善心脏舒张功能。
右心衰竭处理
右心衰竭是由于右心功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应注意降低右心室后负荷，改善右心室收缩功能 ，同时积极治疗肺部疾病等原发病。
难治性心力衰竭处理
加强心力衰竭的基层诊疗能力
基层医疗机构是心力衰竭患者首诊和长期管理的重要场所，应加强基 层医疗机构的心力衰竭诊疗能力建设和培训。
建立完善的心力衰竭登记和随访系统
建立完善的心力衰竭登记和随访系统有助于收集临床数据和评估治疗 效果，为制定更加科学、有效的治疗方案提供依据。
加强多学科协作和团队建设
多学科协作和团队建设是提高心力衰竭诊治水平的关键，应加强各学 科之间的沟通和协作，建立高效、专业的治疗团队。
《国家心力衰竭指南2023》(完整版)解读PPT课件
THANKS。
3
处理建议
加强孕期监护，控制体重增长；根据病情选择合 适的药物治疗方案，如β受体阻滞剂、洋地黄类 药物等；必要时终止妊娠。
儿童心力衰竭诊断与治疗进展
儿童心力衰竭的常见病因
先天性心脏病、心肌炎、心肌病等。
诊断方法
结合临床表现、心电图、超声心动图等进行综合诊断。
治疗进展
药物治疗方面，新型药物如沙库巴曲缬沙坦等逐渐应用于 临床；器械治疗方面，儿童心脏移植、心室辅助装置等技 术不断取得进展。
提高心力衰竭诊治水平建议
加强心力衰竭专业培训
针对各级医疗机构的心内科医生、急诊科医生等，开展心力衰竭的专业培训，提高诊治 水平。
建立多学科协作机制
建立心内科、心外科、急诊科、康复科等多学科协作机制，共同为心力衰竭患者提供全 方位的诊疗服务。
推广远程医疗和互联网医疗
利用远程医疗和互联网医疗技术，为偏远地区和基层医疗机构提供心力衰竭的远程会诊 、治疗指导等服务，提高基层医疗机构的诊治水平。
肾功能。
控制液体入量
根据患者病情和肾功能情况，控制 每日液体入量。
透析治疗
对于严重肾功能不全或尿毒症的心 力衰竭患者，可考虑透析治疗。
肺部感染预防策略
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期拍背、吸 痰，避免误吸和窒息。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原学检查，选 用适当的抗生素预防感染。
增强免疫力
加强患者营养支持，提高免疫力 ，降低感染风险。
其他检查
是心力衰竭的生物标志物，有助于心力衰 竭的诊断和预后评估。
如X线胸片、核素心室造影、冠状动脉造影 等，可根据病情需要选择。
病情严重程度评估
NYHA心功能分级
心力衰竭治疗新进展(完整版)
心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。
关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。
随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。
EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。
该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。
该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。
随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。
不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。
CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。
该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。
这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。
研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。
同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。
DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。
该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。
在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。
心力衰竭的药物治疗进展
心力衰竭的药物治疗进展心力衰竭（以下简称心衰）是多种原因导致的心脏结构及功能的异常，使心室发生收缩和或舒张障碍，从而引起一系列的临床综合征。
20余年的医学发展逐渐使心衰成为可以防治的疾病，心衰治疗目标是改善临床症状，提高生活质量，预防和逆转心脏重构，降低再住院率和病死率。
心力衰竭的总体治疗原则近10年变化不大，一般治疗主要包括治疗病因及诱因，限盐限水、休息、适度运动、调节心理等，急性心衰改善症状依靠利尿、强心、扩血管，慢性心衰的标准治疗“金三角”为ACEI/ARB,β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。
但是，10多年来，沙库巴曲缬沙坦、左夕孟旦及重组人脑钠尿肽等药物的相继问世还是为心衰的药物治疗带来的新的活力和希望，并推动了各国指南的更新。
下面将心衰近年的药物进展做一小结。
1、重组人脑利钠肽BNP是心衰的重要生化标志，可用于心衰诊断及鉴别诊断，与心衰程度、疗效、预后相关作为排除性诊断价值最大。
对慢性心衰，该指标可用于排除心衰诊断。
重组人脑利钠肽与心室肌产生的内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸序列，能够与特异性的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相藕联）相结合，引起了细胞内cGMP的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。
作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。
此外重组人脑利钠肽可降低交感、RAS、醛固酮、内皮素、加压素激活，并抑制心室肌纤维化、肥厚、增生。
多部指南将其作为IIa类B级推荐。
2、双效血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，脑啡肽酶是一种中性内肽酶，可以降解多种内源性血管活性肽，包括利钠肽等，抑制脑啡肽可以升高这些血管活性肽的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的钠水潴留、心脏重构及血管收缩。
PARADIGM－HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20％，包括心源性猝死减少20％。
心力衰竭药物治疗进展及优化策略
如米力农、多巴胺等，通过抑制磷酸 二酯酶活性，增加细胞内cAMP浓度 ，进而激活Ca²⁺通道，增强心肌收缩 力。
利尿剂
噻嗪类利尿剂
如氢氯噻嗪和氯噻酮，主要作 用于肾小管远端，抑制Na⁺Cl⁻共转运子，减少NaCl的重
吸收而发挥利尿作用。
袢利尿剂
如呋塞米和布美他尼等，主要 作用于肾小管近端，抑制
Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运子，减少 NaCl的重吸收而发挥强效利
尿作用。
保钾利尿剂
如螺内酯和氨苯蝶啶等，主要 通过抑制醛固酮受体发挥保钾 作用，常与其他利尿剂合用。
ACE抑制剂
ACE抑制剂是一类能够抑制血管紧张 素转换酶的药物，用于治疗高血压和 心力衰竭。常见的ACE抑制剂包括卡 托普利、依那普利和雷米普利等。
基因多态性
考虑患者基因多态性对药物代谢 和疗效的影响，为患者提供定制 化的药物治疗方案。
动态调整
根据患者的治疗反应和病情变化 ，及时调整药物种类和剂量，以 提高疗效和减少不良反应。
药物治疗的长期管理
定期随访
建立完善的随访制度，定期评估患者病情和治疗 效果，及时调整治疗方案。
预防措施
加强患者的健康教育，提高患者自我管理和预防 意识，减少心力衰竭的复发和进展。
心力衰竭药物治疗进展及优化 策略
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 心力衰竭药物治疗概述 • 心力衰竭药物治疗进展 • 心力衰竭药物治疗优化策略 • 未来展望
01
CHAPTER
心力衰竭药物治疗概述
药物治疗的目的和意义
控制症状
通过药物缓解心衰患者的症状，提高生活质量 。
改善预后
03
心力衰竭药物治疗进展
心电与循环2019年第38卷第5期杨杰孚，北京医院心脏中心主任、主任医师、教授、博士生导师。
专业方向：心脏起搏及电生理、心力衰竭。
享受国务院政府津贴，获中华医学奖及中国医师奖等10余项。
担任中华医学会心血管病分会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员等，《中国介入心脏病杂志》《心电与循环》副主编，《中华心血管病杂志》编委等。
主持制定中国心衰指南等。
主编专著7部，发表学术论文100多篇。
牵头国家及省部级科研科研项目10多项。
美国著名心血管病学专家Braunwald 教授曾认为，过去的半个世纪心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，只有心力衰竭（简称心衰）领域是个例外。
的确，无论发达国家还是我国，心衰的患病率和死亡率仍居高不下。
虽然射血分数降低性心衰（heart failure with reduced ejection fraction ，HFrEF ）的药物治疗取得令人瞩目的成绩，但生存率仍较差，且射血分数保留性心衰（heart failure with pre-served ejection fraction ，HFpEF ）和急性心衰的药物治疗突破有限。
近几年来心衰药物治疗领域涌现出不少新进展，在这个心血管疾病最后的战场上，它们的表现令人期待。
1血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angioten-sin-receptor neprilysin inhibitor ，ARNI ）慢性心衰的治疗自上世纪八九十年代以来有了重大转变，从改善血流动力学到改善心脏的生物学特性。
神经内分泌系统的长期激活被认为是导致心衰发生、发展的病理基础，遵循这一思路，心衰治疗从传统的“强心、利尿、扩血管”转为抑制神经内分泌系统，涌现出血管紧张素转化酶抑制剂（an-giotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker ，ARB ）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而ARNI 成为这一领域又一崛起的“明星”。
2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读
心衰诊断流程图
更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂（II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践， 并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和（或）体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者，有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危 险因素，应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上，结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成，其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导，特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时，提高对 合并症的检测及针对性的治疗，也可进一步改善心衰患 者的预后。
心力衰竭的药物治疗指南及进展 心衰继续建议项目
治疗心衰药物分类
• 改善症状的药物： • 利尿剂 • 洋地黄（地高辛） • 延长生命的药物： • ACEI • Beta－受体阻滞剂 • 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮） •
2021/8/26
全国心衰学习班 泉州
治疗心衰药物分类
• 快作用的药物 • 利尿剂（数小时－－数天） • 慢作用的药物 • ACEI（1－3个月） • Beta－受体阻滞剂（1－3个月） • 醛固酮受体拮抗剂（1－3个月） • 地高辛（1－3周）
心室充血或喷血能力损害而导致神经内分
泌过度激活和进行性心室重构并由此形成
恶性循环的复杂临床综合征。
2021/8/26
全国心衰学习班 泉州
How many drugs are enough for heart failure? 2001
• ACEI • β－Blocker • 利尿剂 • 地高辛 • 醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）
心力衰竭避免使用的药物 2005
• 非甾体类抗炎药(NsAIDS)和昔布类
•
(coxibs)，
• I类抗心律失常药
• 钙拮抗剂(异搏定、地尔硫唑、
•
短效二氢吡啶衍生物)
• 三环类抗抑郁药
• 皮质类固醇
•锂
2021/8/26
全国心衰学习班 泉州
2021/8/26
基因模型 ？？？ 2000年
全国心衰学习班 泉州
2021/8/26
全国心衰学习班 泉州
心衰治疗的策略
• 如何拮抗神经内分泌的过度激活？ • 如何防止心室的重构？ • 如何切断恶性循环？？是当今心衰药物
治疗的策略和重点！！！
• 循证医学：双有效＋个体化
•
标准规范治疗
分析心力衰竭的药物治疗新进展
分析心力衰竭的药物治疗新进展发表时间：2016-08-24T17:18:51.437Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期作者：刘红[导读] 由于心力衰竭是慢性疾病，患病者无法治愈，只能通过合理的治疗对病情进行控制，改善患者的心肌功能。
安徽省阜南县人民医院心内科 236300【摘要】心力衰竭作为各种心血管的最后归宿，严重的威胁着患者生命健康，通常患者的预后都不理想，倘若心力衰竭的患者未进行及时有效的治疗，不仅使得患者生活质量下降，同时也为患者家属和社会带来沉重的负担。
而目前随着医疗技术的不断进步与发展，临床上针对于治疗心力衰竭的方法也越来越多。
由于心力衰竭是慢性疾病，患病者无法治愈，只能通过合理的治疗对病情进行控制，改善患者的心肌功能，因此本次主要探讨分析心力衰竭的药物治疗新进展，通过有效的治疗，缓解症状。
【关键词】心力衰竭；进展；研究目前，随着社会的不断进步与发展，人们的生活方式与饮食习惯也逐渐发生了很大的改变。
根据相关研究表示，目前心血管疾病已经成为首位威胁人们的慢性疾病，同时也是我国人民死亡的主要原因之一[1]。
心力衰竭作为各种心血管的最终归宿，是在静脉回流正常的情况下，各种原发心血管病使得心脏收到损害，confer导致心排血量不足。
一直以来，医学界对于如何治疗心力衰竭的研究从未停止过，并且随着研究的不断深入，对于心力衰竭的认识也渐渐发生了改变，认为治疗的目的在于提高患者生活质量，帮助患者缓解症状等，因此，本次对于心力衰竭的药物治疗新进展进行分析，帮助临床治疗提供依据。
1 β受体阻滞剂对于心力衰竭疾病，一直以来都禁用β受体阻滞剂，其原因在于β受体阻滞剂会使得心肌收缩力降低。
但随着研究的不断深入，目前对于β受体阻滞剂有了进一步认识。
β受体阻滞剂应用于临床治疗心力衰竭是因为其对长期抑制交感神经刺激产生的毒性作用而应用。
β受体阻滞剂不但能够使得患者的心脏功能得到有效改善，同时还能够提升患者的生存率，β受体阻滞剂的主要作用表现在降低患者的心肌耗氧量，同时还能够有助于帮助患者降低心律失常的发生率，具有保护患者心肌细胞的作用。
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ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2019
正在研究的是： r-BNP
二、负荷心肌病学说： 心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。 治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。
二、引起心力衰竭的因素
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、
心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞 丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等， 主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
2、继发心肌损伤因素：神经内分泌
由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成 心脏的代偿过程：
1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充 盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。
目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损 伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿 剂。
心力衰竭的药物治疗新进展及指 南解读
河南科技大学第一附属医院 李道麟
内容
心衰的基本理念和观点
引起心衰的因素 目前心衰的药物治疗 心衰的优化治疗策略 指南更新与展望
一、心力衰竭的基本理念和观点
慢性心力衰竭的流行病学情况 据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为
1.5%-5.6%，65岁以上人群达到6%--10%，其发病率 每十年增加一倍并且预后较差，病死率高， 5年存 活率与肿瘤相仿，4年死亡率约50%，5年死亡率达 67%，严重心衰患者1年死亡率可达50%。
从心衰早期干预的需要出发，可将心衰分成A、B、C、D四 个阶段。
（1）阶段A为“前心衰阶段”：指心衰的高危人群，但目 前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。
（2）阶段B属“前临床心衰阶段”，指患者虽无心衰的症 状和体征，但已存在心脏结构改变。
（3）阶段C为临床心衰阶段。指患者已有结构性心脏病， 既往或目前有心衰的症状和体征；或以往曾因此接受过治疗。
分型：射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰 射血分数保存的心衰(HF-REF)或舒张性心衰
诊断标准：
射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰：
（1）典型的心衰症状 （2）典型的心衰体征 （3) LVEF＜40％
射血分数保存的心衰(HF-PEF)或舒张性心衰:
(1)典型的心衰症状 (2)典型的心衰体征 (3)LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大 (4)存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功 能障碍。
临床表现
按心衰发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰竭 （1）左心衰竭：以肺循环瘀血及心排血量降低症状如呼吸困
难、咳嗽、咯痰、乏力、嗜睡及少尿等为主要临床表现。 （2）右心衰竭：以体循环瘀血症状如食欲减退、尿少、夜尿
增多、肝区疼痛以及颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿等体征 为主要临床表现。 （3）全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。
慢性心力衰竭的疾病谱变化 中青年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既
往的风心病、先心病演变为代谢性疾病、高血压、 房颤以及心肌病；
老年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往 的风心病、肺心病演变为冠心病、糖尿病以及高血 压。
定义：是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心 衰典型症状(如气促、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈 静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位)的临床 综合征。
或 BNP≥100pg/ml
胸片 可能ECG
BNP/NTpro BNP
ECG异常 和
NTpro BNP≥125pg/ml
或 BNP≥35pg/ml
超声心动图
ECG正常 和
NTpro BNP＜125pg/ml
或 BNP＜35pg/ml
心衰不可能
超声心动图
心衰不可能
如证实心衰，则明确病因和启动 适宜治疗
（4）阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构 性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特 殊干预。
疑似心衰
急性起病
非急性起病
胸片 ECG
超声心动图
ECG正常 和
NTpro BNP＜300pg/ml
或 BNP＜100pg/ml
BNP/NTpro BNP
ECG异常 和
NTpro BNP≥300pg/ml
三、目前心力衰竭的药物治疗
1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石
1）、拮抗ＲＡＳ系统类药物：
ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率
３０%。A类证据。
２）、-受体阻滞剂： 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率
3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失 和功能丧失。
上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化， 导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤后果 1）严重者直接引起急性心力衰竭； 2）较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室 泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌； 3）当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要 时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平 的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功 能，满足机体代谢需要。
慢性心力衰竭的相关诱因
大多数心衰反复发作和加重都有明确的诱 因，如：感染、严重心律失常、水电解质紊 乱、过度劳累或情绪激动、血容量增加、肺 栓塞、妊娠、分娩和贫血等，这些诱因可使 心脏负• 一、神经内分泌学说： 神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。 治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。 已经获得成功有：RASS系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。