美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南

美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组

前言

妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。

促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。

关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。

正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。特别工作组由甲状腺疾病和妊娠领域的国际专家、ATA的代表、亚洲和大洋洲甲状腺协会的代表、拉丁美洲甲状腺协会的代表、美国妇产科学院的代表和北美助产士联盟的代表组成。工作组包括甲状腺疾病专家、妇产科医生和助产士以确保新指南被广泛的接受和采用。

根据美国预防服务工作组（USPSTF）的意见总结，给出推荐强度，分为5级。A级证据：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。

B级证据：推荐。有很好的证据，能够改善健康结局，利大于弊。

C级证据：不做推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等。

D级证据：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。

I级证据：缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。

推荐 1

1 应该应用最佳的碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH参考值范围。B级证据

推荐 2

2 如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范围，建议参考以下参考值范围：妊娠前三月0.1~2.5 mIU/ L；妊娠中期三个月，0.2-3.0 mIU / L；孕晚期三个月，0.3-3.0 mIU/ L。I级证据

推荐 3

3 在怀孕期间评估血清FT4的最佳方法是用在线萃取/液相色谱/串联质谱（LC / MS /MS）测量透析或超滤血清样本的T4。A级证据

推荐 4

4 如果没有条件用LC / MS/ MS测定FT4，临床医生应该使用其他方法或用他们实验室中的方法估计FT4的值，但应知道每种方法的局限性。和这些指标相比，血清TSH是妊娠期间甲状腺功能状态更准确的一个指标。 A级证据

推荐 5

5 鉴于FT4的检测结果差异很大，必需制定方法特异性的和妊娠早、中、晚期特异性的参考值范围。B级证据

推荐 6

6 在怀孕期间明显的甲状腺功能减退症（OH）应该治疗。这包括TSH浓度高于妊娠特异性参考值范围及FT4水平下降的妇女和不论FT4浓度如何但TSH浓度高于10.0 mIU/ L的妇女。A级证据

推荐 7

7 妊娠期间单纯的低甲状腺素血症不应该治疗。C级证据

推荐 8

8 亚临床甲状腺功能减退症（SCH）与产妇和胎儿结局不利有关。然而，由于缺乏随机对照试验，尚无足够的证据建议对Tab阴性的SCH孕妇用或不用LT4治疗。I级证据

推荐 9

9 TPOAb阳性的SCH妇女应该用LT4治疗。 B级证据

推荐 10

10 甲状腺功能减退的孕妇建议口服LT4治疗。强烈建议不用其他甲状腺制剂如T3或干甲状腺治疗。A级证据

推荐 11

11 LT4治疗的目标是使产妇血清TSH值保持在妊娠特异性的参考值范围正常值以内（头三个月0.1-2.5 mIU/ L；妊娠中三个月，0.2-3.0 mIU/ L；孕晚期三个月，0.3-3.0 mIU/ L）。

A级证据

推荐 12

12 没有进行治疗的亚临床甲减孕妇应监测是否进展为明显的甲状腺功能减退症，16~20周前应每4周测定TSH和FT4，在孕26到32周之间至少测定一次。这种方法尚无前瞻性研究。 I级证据

推荐 13

13 正在接受治疗（LT4）的甲状腺功能低下的新怀孕患者一个月经周期后或妊娠试验阳性后应增加LT4剂量25%~30%，并及时通知他们的照护者。一种完成这种调整的方法是由LT4每日1次剂量增加到每周9次（增加29％）。 B级证据

推荐 14

14 为保持怀孕期间TSH正常，T4（或LT4）的增加量个体间变异很大，有些妇女仅需增加剂量10％~20％，而其他妇女可能需要增加了80％。孕妇甲状腺功能减退的病因，以及孕前TSH水平，可能影响LT4增加的量。临床医师应搜集这些信息以评估怀孕后患者的病情。 A级证据

推荐 15

15 正在治疗（LT4）的甲状腺功能低下的患者，如果计划怀孕应该在医师指导下调整剂量，使TSH值优化到<2.5mIU/ L。较低的TSH值（未孕的参考范围内）会减少妊娠前三个月TSH值升高的风险。B级证据

推荐 16

16 正在治疗的甲状腺功能减退症的孕妇，在怀孕的前半个时期应大约每4周检测一次TSH，因为往往需要进一步调整LT4的剂量。B级证据

推荐 17

17 正在治疗的甲状腺功能减退症孕妇，在孕26和32周之间应至少检查一次TSH。 I级证据

推荐 18

18 分娩后，LT4应减少到孕前剂量。应在产后约6周再次检测TSH值。B级证据

推荐 19

19 在已经适当治疗的桥本甲状腺炎妇女，不建议除检测母体甲状腺功能以外进行其他母体或胎儿甲状腺检测（如一系列胎儿超声波检查，产前检测和/或脐带血采样），除非有其他妊娠情况。 A级证据

推荐 20

20 TAb+甲状腺功能正常的妇女（未服用LT4）在怀孕期间需要监测甲状腺功能减退。血清TSH在怀孕前一半时间应每4周评估一次，在26至32周至少评估一次。B级证据