急性心肌梗死全球统一定义
急性心肌梗死诊断要点
慢性稳定期：
① ST-T段不在变化； ② 病理性Q波常持续存在，个别患者Q波可消失或变窄
。
常见急性心肌梗死ST段抬高类型
判断ST段是否为弓背向上抬高
A：新月形抬高；B：弓背形抬高；C：平顶形抬高； D：斜直形抬高；E：墓碑形抬高；F：巨大R波。
痛，伴气促、呼吸困难等。--胸片确诊。 ③ 肺栓塞：突发气促、呼吸困难为主，低氧血症。 ④ 消化道疾患：恶心、呕吐，反酸等。
需要考虑的其他问题
① 年龄。 ② 性别：男性多见。 ③ 一般情况：急性心梗患者平素多身体健
康，突然起病多见。
急性心肌梗死的心电图改变
伴有Q波的ST段抬高型心肌梗的演变分为4期：
和或在R波为主的相邻导联（胸导联）T波倒置>=0.1mV 。
NSTE
-ACS 患者
的 PCI指
征
小结 哪些患者需要做急诊CAG？ ①明确的急性心肌梗死患者 ②高度怀疑ACS者
典型心源性（ACS相关）胸痛特征
① 部位：心前区—剑突下—喉咙部、颈部 ② 性质：压迫感、紧缩感、频死感，剧烈疼痛 ③ 持续时间：持续不缓解-或伴稍减轻，仍有胸闷 ④ 诱发因素：常无诱因 ⑤ 缓解方式：无缓解，休息或硝酸甘油无效
需要鉴别的非典型心源性胸痛
① 主动脉夹层：疼痛剧烈，牵涉背部疼痛。 ② 气胸：有肺气肿病史或瘦高体型，突发一侧胸
心肌梗死分型
1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI：4a：PCI相关的心肌梗死；
4b：支架内血栓形成相关心肌梗死 （推荐所有PCI患者术后4-6小时查CK-MB和肌钙蛋白） 5型 CABG相关的MI
全球心梗统一定义
根据临床、病理以及其他特征可分四期
1、急性进展期（<6小时） 2、急性期（6小时--7天） 3、愈合期（7天--28天） 4、陈旧期(痊愈期)（≥29天）
需要强调的是，临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分 期并不一定完全相符。例如，ECG显示ST-T变化、心脏标志物升 高时往往提示新近发生的心梗，但病理学分期可能已处于愈合期。
全球心肌梗死新定义
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死的病理学定义
★心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死
★细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死分类
★根据梗死面积分类
★病理学分类
★临床分类
急性心肌梗死诊断—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
PCI相关性心梗 1. 基 线 cTn 水 平 正 常 者 接 受 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 （PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位 值，则提示围手术期心肌坏死 2.心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定 义位与PCI相关的心肌梗死 3.一个亚型是支架内血栓相关性心肌梗死 PCI术 后心肌梗死,且造影或影象学证实支架内血栓
①急性和慢性充血性心力衰竭
②肾功能衰竭 ③快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 ④急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血
心肌梗死相关表现的定义
心肌坏死生化标志物改变的定义
⑤肺栓塞和肺动脉高压
⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 ⑦浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死全球统一定义
第四版心肌梗死全球统一定义原创：刘传芬陈红中华医学信息导报 <jaxxxxvascxxxxript:void(0);>*中华医学信息导报*《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关刊。
本刊以“传播医学信息，引领医学发展”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。
*撰写 | 北京大学人民医院心内科刘传芬陈红*2000年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死做了全球统一定义，此后ESC/ACC/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）于2007年和2012年对心肌梗死统一定义进行了第二次和第三次更新。
2018年，ESC会议期间，*第四版心肌梗死全球统一定义公布*，此次新定义对一些概念和细节进行了更新。
*亮点**心肌损伤与心肌梗死的区分*新定义的亮点是首先区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。
而心肌梗死的诊断除需要有心肌损伤标志物c T n的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。
c T n升高的原因众多，对于cTn升高的患者，临床医师需要进行心肌损伤和心肌梗死的鉴别，非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。
心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程见图1。
*难点**心肌梗死的分型*新定义的难点是心肌梗死的分型问题。
新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行了更新（表1）。
对于1型心肌梗死，新定义强调了易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。
2型心肌梗死纳入范围有所扩展，包括：导致心肌灌注减少的因素，如动脉粥样硬化所致管腔狭窄（不伴斑块破裂）、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。
一文详解最新全球心肌梗死统一定义
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
急性心肌梗死全球统一定义1979-2012
2007版STEMI分期
• STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征 分为4 期，即: • ①进展期，梗死后<6 h，相当于传统的超急性期 (七版：起病数小时内)。常规ECG 特点为急性损 伤性传导阻滞，相关导联ST 段上斜型抬高，可与 T 波融合形成单向曲线，相对应导联ST 段压低及 T 波高耸，振幅增大； • ②急性期（6 h ～7 d）与传统急性期相同（数小 时至2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形， ST 段弓背向上抬高及T 波对称倒臵演变；
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版绠续沿用的定义
• 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心 肌梗死； • 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生 的心肌梗死； • 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊 断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。
2007版 急性心肌缺血的ECG表现
• • 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联 男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜 性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒臵≥0.1 mV合 并高大R波或R/S>1
2007版STEMI分期
• ③愈合期（7 天～ 28 天）相当于传统演变期 （七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要 是坏死及缺血图形，特点是T 波演变及恒定Q 波， ST 段恢复到基线为特征； • ④陈旧期（数月～数年），相当于慢性稳定期 （七版：数周到数月），心电图病理Q 波恒定， 也可出现胚胎r 波，ST-T 段可恢复正常，或出现 T 波倒臵、低平。若ST 段持续抬高可能合并室壁 瘤。
心肌梗死定义的全球统一和更新完善
心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。
19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。
直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。
导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。
1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。
1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。
有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。
1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。
将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。
提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。
心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。
心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。
重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。
患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。
疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。
心肌梗死全球定义
心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准术语“急性心肌梗死（MI）”应该使用于有与急性心肌缺血一致的心肌坏死证据。
以下这些情况，任何一种标准均满足MI的诊断：●心肌标志物的升高或降低【尤其是肌钙蛋白（cTn）】，至少一种高于99%分位参考范围上限，并至少有一下情形之一：◆缺血症状◆新的或假定的新的有意义的AT-T波改变或新的左束支传到阻滞（LBBB）◆心电图（ECG）有病理性Q波进展◆◆造影或尸检有内部斑块血栓的形成●伴随心肌缺血症状提示的心脏死亡和假定新的缺血性ECG改变或新的LBBB，但死亡发生于心脏标记物检测之前，或者发生于心脏标记物将要升高之前。
●与MI相关的经皮的冠状动脉介入（PCI）被武断的定义为cTn值（>5倍的99%分位的参考范围上限）超过正常值的基线（<99%分位参考范围上限），或者cTn升高超过20%如果基线值升高并且稳定或下降（？）。
并且，无论是1心肌缺血的提示症状或者新的缺血的ECG改变或者3血管造影发现持续的并发症状或者4影响学证据法学新的活心肌的丢失或者需要新的异常室壁运动●冠脉造影或心肌缺血部位尸解发现与MI相关的血栓栓塞，并且有心脏标志物的升高或降低，至少有一个超过99%分位的参考范围上限。
●与MI相关的冠状动脉旁路移植（AVBG）被武断的用心肌标志物定义（超过10倍的99%分位参考范围上限），正常人群cTn基线值为低于99%分位参考范围上限。
并且无论是1新的病理性Q波或者新的LBBB，或者2血管造影证明新的移植或新的冠状动脉阻塞，或者3影像学证据新的心肌丢失或者新的异常室壁运动。
心肌梗死前的标准一下任何一条均符合梗死前状态的诊断：●病理性Q波伴或不伴无非缺血诱因的症状●影像学证据显示有区域性的心肌层丢失，变薄或传导失败，无非缺血诱因●MI前的病理发现引言心肌梗死（MI）能通过临床特征识别，包括心电图（ECG）发现、心肌坏死的生物学标志物的升高、影像学或者病理学的定义。
急性心肌梗死全球统一定义1979-2012
• 突出病因的诊断
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗 死诊断标准
• 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死： • 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降 低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正 常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌 缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即 新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST 段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非 STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显 示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版继续沿用的定义
• 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性 心肌梗死； • 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生 的心肌梗死； • 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗 诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。
传统的“3 ∶ 2 模式”
• 传统的“3 ∶ 2 模式”是指：①缺血性胸痛病史； ②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现； ③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。
2007 年欧洲心脏病学会
• 现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1” 为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项 中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理 性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞 （LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像 学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。
全球心肌梗死新定义
根据面积可将心肌梗死分为: 根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小 面积(小于左室心肌的10%)、中面积( 面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心 肌的10%~30%)和大面积( 肌的10%~30%)和大面积(大于左室心肌的 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 类。
cTn升高的非缺血性心脏病原因 cTn升高的非缺血性心脏病原因
心源性：心脏挫伤, 心源性：心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常, 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病, 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压 肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压 肾原性：肾功能衰竭 肾原性：肾功能衰竭 神经源性： 急性神经系统疾病, 神经源性： 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病, 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 危重患者, 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 药物毒性或毒素 生理性：过度劳累者 生理性：过度劳累者
需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分 需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分 期与实际病理学分期并不一定完全相符。 例如,ECG显示ST例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高 时往往提示新近发生的心梗, 时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期 可能已处于愈合期。
全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查
心肌梗死全球统一定义
心
梗
定
义
图2 cTn 的动态变化的诊断价值
心
梗
分ห้องสมุดไป่ตู้
型
2型心梗研究
2型心梗总结
➢ 急诊人群，发生率差异大（ 1.6%~71% ）。 ➢ 年龄较大。 ➢ 远期病死率更高，但短期病死率研究结论矛盾。 ➢ 氧供需失衡；危险因素：心律失常、严重低氧血症、休 克、严重贫血及严重的低血压等。
急危重病领域 仅关于心肌损伤研究（定义不一致） 老年人好发
关注短期预后 质控考核指标：30天病死率 常见的合并症
交叉学科概念；急危重症患者T2MI发生；动物模型；老年急重症患者
老年患者现状
在ICU收治比例提高； 多数存在有慢性基础疾病及器官功能的衰退，更容易发生氧 供需失衡； 肌钙蛋白检测的常规化
可能存在心肌缺血的耐受，无典型症状 表达障碍 不适合外出完善检查 新概念，领域内尚未充分重视
第4版心肌梗死全球统一定义(2018) 急诊疾病相关部分解读
心
梗
定
义
心肌损伤 心肌肌钙蛋白( cTn) 值高于正常参考值上限(UＲL)的第99 百分位数时 ，定义为心肌损伤。急性慢性区分？
心肌梗死：
肌钙蛋白升高+急性心肌缺血临床证据
区分了心肌损伤与心肌梗死（见下图）
心
梗
定
义
图1 心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程
T2MI发生率/诊断率增高
实际发生率？？？
T2MI发生率/诊断率降低
急性心肌梗死综述
急性心肌梗死综述1 心肌梗死全球新定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组，于2007年发布了全球心肌梗死的统一定义，为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义，具有重要的意义和价值。
新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新。
急性心肌梗死的定义标准为：（1）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或左束支传导阻滞[LBBB]）、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；（2）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死；（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病理检查时发现急性心肌梗死。
陈旧性心肌梗死的定义标准为：（1）新出现的病理性Q波，伴或不伴症状；（2）影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失去收缩力或无存活性；（3）病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。
全球心肌梗死统一定义
全球心肌梗死统一定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。
然而敏感性和特异性更高的生化标志物——肌钙蛋白(cTn)的发现以及更精确的无创影像学技术的发展,使得检测到更小的心梗病灶成为可能。
因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。
基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(A HA)和世界心脏联盟(W HF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。
1、急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。
满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。
心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI 相关的心肌梗死。
基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。
与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。
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医学ppt
8
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮
病
• 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心 包炎
• 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其
医学ppt
10
2007版 陈旧性心肌梗死的ECG表现
• V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型 • 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波
≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型 • V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导
缺陷)
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是烧伤>30%体表面积者 • 过度劳累者
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9
2007版 急性心肌缺血的ECG表现
• 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) • ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联
男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜 性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1 mV 合并高大R波或R/S>1
死:
• 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。
• 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非 缺血性原因。
• 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。
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72007版 cTn升高的非缺性心脏病原因• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创 伤 急性或慢性充血性心力衰竭
• 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 • 横纹肌溶解伴心肌损伤 • 肺栓塞、严重肺动脉高压
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2007 年欧洲心脏病学会
• 2007 年欧洲心脏病学会（ESC）/AHA/ ACC/WHO 颁布全球心肌梗死统一定义（我国中 华医学会心血管病学分会也同意）：即任何心肌 缺血致心肌坏死，无论面积大小都称为心肌梗死， 由此常规心电图诊断AMI 诊断标准发生变化，从 传统的“3 ∶ 2 模式”发展为“1+1 模式”。
• 5，有AMI的病理学发现。
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2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断 标准
• 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴 有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左 束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血
栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生 物标志物在血中出现之前。
– STEMI
• 突出对临床治疗的指 导
• 新AMI分类
– 1型：自发性心肌梗死 – 2型：继发性心肌梗死 – 3型：心脏性猝死 – 4a与4b型：PCI相关性
心肌梗死
– 5型：CABG相关心肌梗 死
• 突出病因的诊断
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2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗 死诊断标准
• 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死：
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急
日 照 市 人 民 医 院
全 球 统 一 定 义
性 心 梗 的 诊 断 标
崔 建
准 变
迁
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1979年WHO对心肌梗死的定义
• 符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI – 典型症状，如胸部不适（typical symptoms, i.e., chest discomfort） – 酶学升高（enzyme rise） – 典型心电图改变包括Q波的出现（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）
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2007 年欧洲心脏病学会
• 2007年指南明确提出,若怀疑患者发生再次心肌 梗死,应立即测定肌钙蛋白,然后在3～6小时后再 次测定,若第2次比第1次高超20%,则诊断再次心 肌梗死。
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2007 年欧洲心脏病学会
陈旧性心肌梗死定义
•
满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗
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2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗 死诊断标准
• 4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术 (CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限， 提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标 志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波 或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植 的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像 学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。
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1979年版与2007年版MI定义比较
• 相同点： – 缺血症状 – ECG动态改变
– 心肌坏死标记物动 态改变
• 不同点
– 强调肌钙蛋白的 决定性作用，在 存在心肌缺血证 据的情况下只要 升高，即可诊断
– 增加影像学诊断 的价值
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2000年版与2007年版MI定义比较
• 旧AMI的分类 – NESTMI
• 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降 低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即 正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心 肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化， 即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有 ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和 非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据 显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
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传统的“3 ∶ 2 模式”
• 传统的“3 ∶ 2 模式”是指：①缺血性胸痛病史； ②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现； ③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。
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2007 年欧洲心脏病学会
• 现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1” 为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项 中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理 性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞 （LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影 像学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。