产后出血诊疗常规

产后出血诊疗常规早期产后出血胎儿娩出后24小时阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。

（一）、预防1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。

2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。

3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。

4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。

胎盘剥离后，应尽快娩出。

胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。

（二）、诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。

1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。

特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。

腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。

（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。

（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。

（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。

2、胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。

（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。

①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。

②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。

③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。

若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。

④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。

目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。

3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。

若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。

宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。

4、凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块，有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章）晚期产后出血分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。

（一）、病因：1、子宫复旧不全、胎盘残留、子宫膜炎、子宫过度膨胀或子宫肌瘤等，均可影响子宫复旧。

2、剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全层裂开，血管重新开放而发生出血。

3、子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。

（二）、诊断：1、阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的表现，如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出血病人很快陷入休克。

2、剖宫产术中出血多，反复缝扎出血。

阴道出血发生在术后3周左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。

3、阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。

（一）处理：1、应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。

2、要排除胎盘残留：（1）有条件可行B超协助诊断。

（2）开放静脉，点滴宫缩剂，备血情况下行清宫术。

术前行宫腔细菌培养及敏测。

术中仔细检查宫腔大小，谨慎刮宫。

严防子宫穿孔。

术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。

3、剖宫产术后，发生晚期产后出血，严禁刮宫。

经保守治疗无效，应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。

失血性休克的处理：（一）因失血血压低于12/8k pa(90/60mmHg)，面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。

（二）开放血管，保持静脉通道，必要时作静脉切开。

（三）平卧或取头低位，吸氧，保暖。

（四）应用休克指数估计失血量：休克指数（SI）=脉率/收缩压正常=0.5SI=1，失血量20-30%血容量，失血约1000-1200ml；SI＞1，失血量30-50%血容量，失血约1800-2000mml；（五）补充血容量：首选全血，其次为706代血浆或低右，再其次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每输血800ml应补10%葡萄糖酸钙10ml。

（六）注意尿量，留置尿管计算尿量。

＜25ml/小时示血容量不足，＞30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压＜5cmH2O血容量不足，≥15cmH2O示血容量足。

（七）血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg，并测尿素氮及肌酐，若有异常应请肾科会诊，必要时作血透。

（八）血容量补足时，血压仍不升，仍可给升压药，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复情况，调节浓度及滴速。

（九）抗休克治疗同时，应积极寻找原因，有效地止血，子宫出血仍止不住则考虑手术：1、双侧子宫动脉结扎术。

2、双侧髂动脉结扎术。

3、子宫次全（或完全性）切除术。

子宫破裂诊疗常规（一）诊断1、病史：（1）产程中有先露下降受阻。

（2）子宫瘢痕，如剖宫产，子宫穿孔修补术及肌瘤雕核术等。

（3）手术创伤：如粗暴的阴道手术，强行倒转术及断头术等。

（4）不适当地应用宫缩剂引产。

2、症状：（1）子宫下段或手术瘢痕部位有压疼及病理性缩复环的出现，导尿为血尿，为先兆子宫破裂。

（2）急剧腹痛宫缩骤然停止，腹部有明显压痛，胎儿部分自腹部检查特别清楚。

肛查先露部升高，产妇呈现休克状态。

（3）阴道检查可自子宫下段破口进入腹腔。

（二）预防1、加强产前检查，及早发现胎位异常及骨盆狭窄、予以产科处理。

2、产科工作者应加强责任心，尤其对子宫瘢痕或头盆不称初产者，严密观察产程，发现异常及早进行剖宫产。

3、催产素点滴引产，专人看护，适时调整浓度和速度。

4、子宫瘢痕妊娠者，预产期前应提前住院（见有关节）。

（三）处理一旦发生子宫先兆破裂或破裂，应停止阴道操作，及时开腹探查，术中应视破裂情况决定子宫去留。

若有休克，应积极纠正休克后手术。

严重感染者应放引流条，并给予广谱抗生素。

脐带脱垂与脐带先露诊疗常规（一）诊断1、胎儿头浮、臀位，横位时，胎膜未破，出现胎心过快，过慢或不规则，应考虑有脐带先露。

2、破水后，胎心变化明显。

3、阴道检查：脐带位于胎先露的前方或一侧时，为脐带先露。

脐带脱于子宫颈口以外，为脐带脱垂。

用手可触及搏动的脐带或见到脐带可确定诊断。

（二）处理1、立即让产妇头低臀高位或立即行膝胸卧位。

2、宫口未开全，估计胎儿可以存活，应争分夺秒尽快以剖宫产结束分娩。

3、宫口近开全如为头位，应立即助产结束分娩；如为臀位则行牵引术。

术前做好新生儿复准备工作。

胎儿娩出后窒息时，应注射青霉素及维生素K，防止吸入性肺炎及颅出血，如胎儿已死又无其他产科异常因素，可待其自然分娩。

胎儿窘迫（一）诊断1、胎心率变化胎心率基线＞160分/次，或＜120分/次；胎心晚期减速，变异减速或胎心基线变异平直。

胎心改变不能只凭一次听诊确定，应在改变体位后再持续听诊。

2、羊水胎粪污染：头先露时羊水中混有胎粪或羊水过少。

3、胎动减少：自我监护胎动12小时少于20次。

4、生物物理评分≤6分。

5、胎盘功能减退（见高危妊娠）6、胎儿头皮血气pH＜7.20,P02＜10mmHg,Pco2＞60mmHg(二)处理1、孕期胎儿窘迫，针对病因视孕周及胎儿成熟度。

若胎儿已成熟，无明显先天异常，宜结束分娩，为避免宫缩时加重胎儿宫缺氧，可放宽剖宫产术。

2、单纯的胎心变化，可左侧卧位，吸氧，持续观察。

也可应用胎心监护仪持续观察。

胎心的变化并有羊水的改变，应尽快结束分娩，宫口未开全，应行剖宫产。

宫口已开全具有阴道分娩的条件，可行阴道助产，同时作好新生儿抢救准备。

3、胎儿窘迫发生在催产素点滴过程中，应立即停止点滴，改变体位，吸氧，观察是否可以转为正常。

4、妊娠不足月者，胎儿产后生存可能性较小，应向家属讲时情况。

尽量保守治疗以期延长孕周。

并以积极寻找原因，治疗母体合并症，如妊高症、心脏病、糖尿病等，改善胎儿在宫缺氧状况，若原因不明或原因明确不能去除，应尽快结束分娩。

如疑胎儿畸形或窘迫严重，估计分娩后胎儿不易成活，向家属讲明尽量阴道分娩，＜1500g的胎儿剖宫产应慎重。

羊水栓塞诊疗常规（一）病因1、强宫缩时破膜，羊水由裂伤的宫颈膜血管进入母体循环。

2、子宫收缩时羊水由胎盘边缘窦进入母体循环。

3、子宫破裂，胎盘早剥，前置胎盘及剖腹产等情况下羊水由开放血窦进入母体循环。

（二）诊断分娩过程中，尤其是破膜后或胎儿娩出后，突然出现以下症状：1、寒颤、呼吸困难、紫绀。

2、心率增速。

3、血压下降，休克。

4、少尿或无尿。

5、抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。

6、切口创面或齿龈等出血，血不凝，凝血功能障碍表现。

7、烦燥不安，胸痛或短时间死亡。

（三）处理1、吸氧：必要时加压给氧或气管插管或气管切开加压给氧。

2、补充血容量，目的在于补充有效的循环量与组织灌流量，以纠正休克。

应首选低分子右旋糖酐，24小时输注500-1000ml，如能行腔静脉插管，既可了解中心静脉压指导补液量，又可彩取血样，查找血中有无羊水形成分以明确诊断，并作凝血功能检查。

3、解除肺高压：（1）、罂粟碱30-90ml稀释于25%葡萄糖20ml iv缓注，每日极量为300mg。

（2）阿托品1-2mg每15＇—30＇静脉注入一次。

（3）氨茶碱250 mg加于25%葡萄糖10ml中静脉缓注。

4、抗过敏：及早使用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松20-40mg(先小壶快速滴入20mg至40mg)。

也可氢化可的松300-500mg（先用200mg静脉推注，然后滴注）。

5、预防酸中毒，5%碳酸氢钠100-200 ml。

6、强心药物，兰0.4ml iv。

7、预防DIC；（1）补充凝血因子：首先输新鲜血，也可按需要补充纤维蛋白原、血小板、新鲜血浆等，纤维蛋白原一次可输入4-6g。

（2）防治弥漫性血管凝血（DIC），可给肝素12.5mg-25mg+NS/100ml，60＇滴完。

每日75-100mg，分四次加盐水100ml静注。

（3）抗纤溶药物：不宜在DIC初期高凝状态应用。

如应用肝素后，出血不止，纤溶试验阳性，可用6—氨基已酸8—12克/天，分次静注；止血芳酸2—6克/天，分次静注；止血环酸400—800mg/天，分次静注，纤维蛋白原4—6克/天，分次注射。

8、留置尿管，观察尿量及性状，如24小时＜400ml，酌情用速尿或甘露醇。

9、大量广谱抗生素。

10、宫口未开全时，症状缓解后应尽快剖腹产结束分娩。

宫口开全后应尽快助产结束分娩，如发生凝血功能不良，产后大出血时，应在纠正凝血功能的同时，果断地切除子宫。

附DIC化验检查项目：（一）筛选试验异常1、动态观察血小板的变化≤15万2、凝血酶原时间≥15秒3、纤维蛋白原≤160毫克%4、鱼精蛋白副凝固试验（3P）+（二）纤溶确诊试验1、Fi试验≥1：162、凝血酶时间≥25秒3、优球蛋白溶解时间≤120分三项筛选试验阳性，可确诊DIC二项筛选试验阳性，一项纤溶确诊试验方可确诊。

（四）试管法凝血时了解凝血功能情况取血2ml，分装在2个直径1cm小试管各1ml。