心脏骤停的处理

心脏骤停的处理

心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%～60％之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(carｄiopulmonarｙ reｓusｃitation，CPR)和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏,可按照以下顺序进行:

(一)识别心脏骤停

当患者意外发生意识丧失时，首先需要判断患者的反应,观察皮肤颜色，有无呼吸运动,可以拍打或摇动患者，并大声问“你还好吗？”。如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏，并以最短时间判断有无脉搏(１0秒钟内完成)。确立心脏骤停的诊断。

(二)呼救

在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法(打电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统(eｍｅｒｇeｎcy meｄical syＳＴｅm，EMS）。

(三）初级心肺复苏

即基础生命活动的支持（ｂasiｃｌiｆe ｓｕｐｐort，BLS)，一旦确立心脏骤停的诊断,应立即进行。其主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，被简称为AＢC(ａirway，breaｔhing，ｃirculａｔion）三步曲。首先应该保持正确的体位,仰卧在坚固的平面上,在患者的一侧进行复苏。

1．开通气道保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步,可采用仰头抬颏法开放气道。方法是：术者将一手置于患者前额用力加压,使头后仰,另一手的示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态,以通畅气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下。

2．人工呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸,应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。

首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间１秒以上,保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。

气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸。口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求，但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手拇指与示指捏住患者鼻孔,吸一口气,用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续１秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏(图3－４-1)。施救者实施人工呼吸前,正常吸气即可，无需深吸气。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为3０：2,交替进行。上述通气方

式只是临时性抢救措施,应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧,纠正低氧血症。

3．胸外按压是建立人工循环的主要方法，胸外按压时,血流产生的原理比较复杂,主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而维持一定的血液流动,配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。

人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在其旁。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。胸外按压的部位是胸骨下半部,双乳头之间。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上,另一手平行重叠压在手背上,保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致,保证手掌用力在胸骨上,避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压,按压胸骨的幅度为大约3~5ｃm，按压后使胸廓恢复原来位置,按压和放松的时间大致相等（图３-４-２)。放松时双手不要开胸壁，按压频率为100次／分。在胸外按压中应努力减少中断,尽量不超过１0秒钟，除外一些特殊操作,如建立人工气道或者进行除颤。

胸外按压的并发症主要包括:肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法,尽量避免并发症发生。不推荐进行胸前叩击,有可能使心律恶化，如使VＴ加快，VT转为ＶF，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏。

４．除颤心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏,使得心肌细胞在瞬间同时除极,终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶,从而恢复窦性心律。由于室颤是非创伤心跳骤停患者中最常见的心律失常，可以在EMS到达之前，进行一段时间CPＲ(例如5个循环或者大约2分钟）后。如果具备AＥＤ自动电除颤仪,应该联合应用ＣPR和ＡED。由于ＡED便于携带、容易操作,能自动识别心电图并提示进行除颤,非专业人员也可以操作。

（四）高级心肺复苏

即高级生命支持（adｖaｎｃeｄｌifｅ slａｐport,ALS）,是在基础生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心动脉压、肺动脉压等。

1.通气与氧供如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧浓度１0０%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机,潮气量为6~7mｌ/ｋg或5００~6０0mｌ，然后根据血气分析结果进行调整。

２．电除颤、复律与起搏治疗:心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律,而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是

电除颤,时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7％～１０％。

心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。

除颤电极的位置:放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。右侧电极板放在患者右锁骨下方,左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。其他位置还有左右外侧旁线处的下胸壁,或者左电极放在标准位置,其他电极放在左右背部上方。

如采用双向波电除颤可以选择１５0～2０0J，如使用单项波电除颤应选择

360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后(约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤（表3-4-1）。

心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段,提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。

起搏治疗:对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时,则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应,则需要进行经静脉起搏治疗。

3.药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉,手部或下肢静脉效果较差尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。

肾上腺素是CＰＲ的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注１mｇ，每3~５分钟重复1次,可逐渐增加剂量至5ｍｇ。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。