差错事故的原因及防范措施

内容摘要：

【摘要】对差错事故发生的原因进行了分析，针对常见的差错事故原因，提出了有效地防范措施，并进行了讨论。

【摘要】对差错事故发生的原因进行了分析，针对常见的差错事故原因，提出了有效地防范措施，并进行了讨论。

【关键词】差错事故原因分析防范措施

1差错事故发生的常见原因分析

在差错事故的管理中，一般将差错事故发生的原因简单的分为责任的和技术的，如果在实际工作中这样简单分析差错事故发生的原因，就难以制订出有效地防范措施。差错事故发生的原因是复杂的、多方面的。

1.1责任心不强，安全意识淡薄护理人员在工作时，没有强烈的责任感，就不可能做到认真细致，一丝不苟，就不可能有严谨的工作作风，就会出现作风粗暴，粗枝大叶，导致差错事故的发生。护理人员对差错事故的危害性认识不够，造成头脑中安全意识淡薄，不能时刻注意安全及采取有效地防范措施，导致差错事故的发生。

1.2违反规章制度和技术操作规程这是差错事故发生的常见原因，其中最常见和最主要的原因是不严格执行查对制度，如不严格执行医嘱查对制度，造成抄错抄漏医嘱，一直执行错医嘱，不严格执行服药、注射、输液、输血查对制度，不严格执行三查七对，导致服错药、打错针、输错血；不严格执行手术患者查对制度，造成接错患者，体腔内留有器械、纱布等；不严格执行交接班制度，使病情、治疗交待不清，而发生差错事故；在技术操作的某一个细节上，违反了操作原则和规程，造成了感染的机会，发生差错事故。

1.3差错事故管理不善工作时防范措施不得力，护士长没能抓住易出错事故的环节，出了差错后隐瞒，不报告，从而导致不能分析原因，不能吸取经验教训，不能利用差错事故教育全体，敲响警钟。平时缺乏加强责任心教育和对差错事故的分析讨论，不能警钟长鸣，致使差错事故易于发生。

1.4身体、情绪和外界因素当身体不适或疲劳过度时，思维和反应迟钝，计算能力差，在将重量换算成容量时，数值错误，致使抽取的药量过大或过小，而出现差错。情绪不稳定和外界的干扰使注意力不集中时，不能做到有意注意。如愤怒、紧张、急躁等这些心理活动，会造成短时的心理功能紊乱，使感觉不敏感，思维混乱，判断不正确，导致差错事故的发生。

1.5护际关系不协调护士与护士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应，不能互相提醒并及时发现不安全因素，不能及时弥补漏洞，导致差错事故的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准备实施，也易发生差错事故。

1.6业务技术不熟练护理人员对理论基础知识掌握不牢，只是机械的执行医嘱，不能理解医生的用意，工作起来不能做到心中有数，加之实际操作能力差，容易发生差错事故，尤其在重患者多，工作繁忙时更容易发生差错事故。

1.7环境因素病人多，病房乱，走廊加床多，没有秩序，存在不安全隐患。

1.8护理人员不足病人多，护士少，病人与护士比例失调，护理人员超负荷工作。

2防范措施

2.1加强责任心，提高安全意识护理人员在思想上要对患者高度负责，有强烈的责任感，这是做好护理工作，减少差错事故发生的保证。因此，每周应1～2次利用晨会时间进行护德学习，教育护理人员热爱本职工作，充分认识护理工作的重要性，使之树立起强烈的责任感。护士长在护理队伍的培养过程中要注意护士的职业素质教育，培养严谨的工作作风，并使每

个护理人员认识到护理工作的特殊性，使她们认识到如果工作时稍有不慎或疏忽，都可能导致差错事故的发生，造成严重后果，从而提高护理人员的安全意识，防止差错事故的发生。

2.2严格遵守规章制度和技术操作规程护理人员严格遵守规章制度和技术操作规程，尤其是严格遵守查对制度，严格执行三查七对，是防止差错事故发生的重要措施。严格执行医嘱查对制度，切实做到班班查对。

严格执行服药、注射、输液和输血查对制度及手术患者的查对、供应室查对制度，要严格遵守操作原则和操作规程，这样就可以有效地杜绝差错事故的发生。

2.3加强差错事故的管理护理部和护士长要加强对差错事故的管理。护理部的检查工作中，如发现有管理不善等问题应及时提出纠正措施，以防患于未然，减少差错事故的发生。科护士长要制定出有效地防范措施，督促全科护理人员严格执行。护士长要勤于督促检查，以保障规章制度的落实；要充分利用差错事故的教训和杜绝差错事故的经验，随时教育护理人员加强责任心，并结合本科室的情况，改进措施，健全完善制度，防止差错事故的发生。如果一旦发生差错事故，护士长要认真分析原因，吸取经验教训，做到不隐瞒事故，及时上报，并以此教育全体护理人员引以为戒，防止类似差错事故再次发生。