首次病程记录书写要求(20200523185148)
医院首次病程记录的要求及内容(标准版)
医院首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。
书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。
2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。
3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。
病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。
4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。
具体内容如下：
检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。
治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
入院志可由转入科室医师完成。
初诊病历记录要求
（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
（五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾等情况。
（六）、诊断：1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内容。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
（七）、处理意见：1、记录所开各种化验及影像学检查项目，有创检查病人必须同意签字，检查结果记载在病史中。
2、记录所采取的各种治疗措施，手术治疗病人及家属必须知情同意签字；3、处方应有药物名称、剂型、规格、剂量及用法，书写准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等字句；4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
（八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
（一）、一般项目：就诊日期、科别。
（二）、主诉：简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
（三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
（七）、处理意见：1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：（1）、患者及家属的知情同意并签名；（2）、术前常规检查齐备；（3）、要有有创检查操作记录或手术记录。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
病程记录书写要求
病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。
三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。
病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。
第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。
病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。
2.简单病史（主诉），“既往史”。
3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。
4.辅助检查：主要的阳性结果。
外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。
5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。
6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。
（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。
本病可以排除。
7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。
（2）急需的对症治疗。
（3）治疗原则。
8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。
9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
初步诊断尽可能完整。
鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。
诊疗计划应具体可行。
（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录书写要求
病例 2 : 腹部彩超（2017-9-13，本院）示：左右肝形态大小异常，肝内 密集光点分布不均匀，肝内探及异常回声。胰脾胆双肾未见异常。
怀仁诺贝尔医院
是否合作。皮肤黏膜、瞳孔光反、心肺腹、专科体格检查。
阳性体征及有意义的阴性体征！
全面！！！
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
4. 辅助检查 1）内容（本院及外院相关检查）：三大常规、血生化、心电图、DR、 B超、CT、MIR等。近期1个月。 2）格式：部位+项目+时间+地点+影响ID 号+具体检查内容描述 3）辅助检查如果没有，不能不写。应写为：辅助检查：缺如/暂缺。
联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定。该 规定将人的一生分为5个年 龄段，即 ①青年：44岁以下； ②中年：45岁~59岁； ③年轻老年人：60岁~74岁； ④老年人75岁~89岁；
⑤长寿老年人：90岁以上。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
六、鉴别诊断 根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。 1. 一般需要写二〜三个鉴别诊断； 2. 如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复
首次病程具体格式和内容
四、初步诊断：主要写主要诊断及其它诊断
1. 如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？（按诊断
可能性大小排序，一般写二〜三个） 2. 诊断要横向排列，不要纵向排列 五、诊断依据： 1）病史: 年龄分段、性别、起病缓急，病史时间 2）症状: 概括主诉主要内容 3 ) 体征: 主要阳性体征及专科体格检查 4 ) 辅助检查: 主要辅助检查
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据: 1. 原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间，突发胸骨后痛3小时。
病程记录书写要求
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录书写要求
怀仁诺贝尔医院
冀连春
0 1 首程书写质量评审标准 0 2 首程定义和要求 0 3 首程书写格式及内容 04 主诉
怀仁诺贝尔医院
山西省住院病历质量评审标准
项分 目值
基本 要求
缺陷内容 缺首次病程记录
首
首次病程记录由非本院人员完成
程
在8小 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、
病 程
首诊医师应为具有独立执业资格的经治医师或值 班医师，而不是实习、进修医师或未取得职业资 格的医师。
怀仁诺贝尔医院
首次病程基本要求
急诊或抢救患者，未能在规定时限内完成首次病程记录书 写，应在治疗或抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间。 首次病程记录书写时间应该具体，否则不能反映对患者的 一切诊疗活动是在患者入院最短时间内完成和首次病程记 录是在8小时之内完成的。
10 分
时内完 鉴别诊断、诊疗计划其中之一 成，内 容完整 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊
记
准确 断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分
录
记录缺陷
首次病程记录粘贴入院现病史、查体及辅 助检查等，未归纳提炼、条理不清
扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决
2分/项
3分
怀仁诺贝尔医院
首次病程定义
首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病
联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定。该 规定将人的一生分为5个年 龄段，即 ①青年：44岁以下； ②中年：45岁~59岁； ③年轻老年人：60岁~74岁； ④老年人75岁~89岁；
⑤长寿老年人：90岁以上。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
病程记录书写要求
签名: 2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料 的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本 同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接 班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。
（六）转科记录书写要求 1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书 写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。 格式如下： 2002—11—13，11：30 转出记录 患者，某某某，男，45岁，因……入院。 入院情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事宜：
签名：XXX/ XXX （五）交（接）班记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置 标明交班记录（蓝黑墨水） 格式如下： 2002—12—10 8：30 交班记录 患者，某某某，女，27岁，主因……于……入院。 入院时情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项：
首次病程记录的书写要求【最新精选】
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
住院病历中首次病程记录的要求
住院病历中首次病程记录的要求
哎呀呀，咱来聊聊住院病历中首次病程记录的要求哈！就比如说，这就像是给病人的病情画个像，得画得准准的！
时间可得记清楚呀！你想想，要是连病人啥时候发病都记错了，那像话吗！就像你出门约会记错时间一样不靠谱呀！然后呢，详细的症状描述可不能少啊！病人是头疼啊还是肚子疼啊，疼得厉害还是轻微呀！这得描述得明明白白的呀，总不能说“嗯，有点不舒服”，这哪儿行！比如说病人说头疼得像要炸开一样，那咱就得写上“患者自述头疼剧烈，如炸裂感”，多形象呀！
还有呀，咱得写清楚诊疗计划呀！不能马虎！这就好比你要去旅行，得规划好路线一样。
到底要用啥药，要不要做啥检查，都得想得妥妥的！要是不写明白，后面的医生该咋办呀！就好像接力赛，你这一棒没交接好，后面不就乱套了嘛！
病情分析也很重要哇！要好好思考为啥会出现这些症状呢。
是吃坏东西了？还是着凉了？得找原因呀！这就像破案一样，得找出那个“真凶”！比如说病人突然发烧，那咱就得分析分析是不是感染了呀。
总之啊，首次病程记录可太重要啦！就相当于病人病情的第一道关卡，守好了，后面的治疗才能顺顺利利呀！咱可不能掉以轻心，得认真对待，每一个细节都不能放过呀！大家说是不是呀！
我的观点结论就是：首次病程记录必须高度重视，认真仔细完成，这是对病人负责，也是对医疗工作的尊重！。
术后首次病程记录的书写要求及格式
术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。
二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。
医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。
术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。
回病房时BP125/89mmHg。
术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。
明晨抽血查有关生化指标。
王××。
术后首次病程记录的书写要求及格式
术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。
二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。
医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。
术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。
回病房时BP125/89mmHg。
术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。
明晨抽血查有关生化指标。
王××。
病程记录书写格式及要求
精选课件
6
首次病程记录具体要求（四）
7．诊疗计划：指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查 治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容， 不得过于简单。内容如下： ①拟查项目； ②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；③ 对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 8．首次病程记录必须有医师签名。
精选课件
5
首次病程记录具体要求（三）
6．入院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主 要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断 只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待 查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。 书写要求同入院记录。
精选课件
11
四、入院诊断 中医诊断：中风病 中脏 闭证 腑实内结，邪闭清窍证 西医诊断：1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪 脑栓塞 左大脑中动脉 2.高血压病2级，极高危险组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 快速型心房颤动
精选课件
12
五、诊疗计划
1．完善入院常规检查。 2．复查头颅弥散加权核磁共振（DWI），进一步明确诊断。 3．监护生命体征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。 4．畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，预防肺部感染，面罩吸氧。 5．留置胃管，给予中药及营养食品。 6．采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据 血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结， 邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒 脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：
19．各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作 前的准备、操作目的、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意等， 包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014年医院质控科主任年终工作总结
本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密
切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，
用心做好每一件事，努力完成每一项任务，
下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：
一、积极备战二甲复审工作
为了完成医院提出的以优异成绩通过
二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务
能力更上一个新台阶，我认真学习标准细
则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善
各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，
并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。
根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量
管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。
结合我
院实际，组织设计了适合我院的《住院病历
质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。
另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查
总结。
同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通
过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，
确保二甲复审工作任务圆满完成。
二、完善考核标准
在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标
准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控
检查提供了标准依据。
三、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行
病历书写质量，如病历完成的及时性、各项
记录内容的完整性、三级查房等核心制度的
执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽
查医技科室检查报告、依法执业情况及中西
药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及
时督导改正。
2、终末质量检查：
（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每
月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及
时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量
控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药
各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。
本
年度共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。
（2）对临床科室除病历外的医疗质量
管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危
重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、
危急值处理等。
（3）每月对各医技科室、中、西药房、
煎药室等进行的质量检查，内容有业务学
习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。
四、落实专项检查
根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动
方案》及相关文件规定，同医教科一起进行
处方点评和抗菌药物专项检查工作，本年度共检查门诊中西药处方近4000张。
五、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量管理中
的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容
描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中
医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱
不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨
认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。
总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一年度的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
以上报告，请各位领导批评指正！。