_伤寒论_脾胃学说钩沉_李合国

［作者简介］李合国（１９６４－），男，河南平舆人，在读博士生，副主任医师，主要从事中西医结合消化系统疾病的临床与科研工作。

《伤寒论》为我国第一部理法方药俱全的理论与实践相结合的经典专著，该书十分重视脾胃在人体发病和辨证论治中的作用。《古今医统》认为：“汉张仲景著《伤寒论》，专以外感为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。”《伤寒论》以脾胃为本的学术思想不仅开后世李东垣的温阳升脾说、叶天士的滋阴降胃说、王汝言的脾阴说、朱丹溪的脾主阴升阳降说和李中梓的脾为后天之本说等先河，而且将《内经》确立的脾胃理论创造性地应用于临床实践，为脾胃学说的发展起到了承前启后的重要作用。１六经发病，重在脾胃

伤寒的发病过程，是邪正相争的反映。病在三阳，则邪正俱盛，相互搏争；若正气不足，则易邪陷三阴。而正气以后天脾胃为化源，赖水谷精气以充养，脾胃的盛衰决定伤寒病证的发生、发展，故张仲景在《素问・刺法论》“正气存内，邪不可干”的基础上提出“四季脾旺不受邪”的发病观点。１．１

太阳发病———营卫不和

“伤寒一日，巨阳受之”。指外邪乘

虚入侵而致营卫不和。营者，水谷之精气也；卫者，水谷之悍气也；而胃者，卫之源；脾者，营之本。营卫虚衰责之脾胃，脾胃为荣卫之根，脾健则消磨水谷，运行营卫；脾胃虚衰，则荣卫之气不得营于外，使藩篱失固、外邪乘虚而袭，发为太阳病。１．２

阳明发病———胃燥津伤

阳明燥土，常赖阴津濡润，方能和

降下行，虚实更替有节。如热盛阳明，津伤燥热，胃失和降，腑气壅滞，燥实内结，或病为阳明腑证，或病为壮热、口渴、汗出、脉大的阳明经热证。１．３

少阳发病———血弱气尽

脾胃为后天之本，气血生化之源，

脾胃虚则气血不足，营卫亦弱。营卫弱腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，发为少阳病。因此，病位少阳经，多先有脾胃虚弱，致“血弱气尽”，营卫气血不足，邪气因袭而发病。１．４

三阴发病———脾胃虚弱

三阴受邪可始于脾胃虚弱。素体

中阳虚，寒邪直中太阴，则阳虚寒盛，升运失职，病属里虚寒证。

太阴者，三阴之表也，故邪侵三阴，首犯太阴，其强弱可影响邪传少阴、厥阴。肾阳不足，邪中少阴，此肾阳虚弱为脾虚及肾。因先天需赖后天的水谷充养，才能元气充沛；脾胃气虚，肾失充实，则肾虚，故少阴发病，多见吐利、手足逆冷，是脾肾阳虚、升降失常、阳不达四肢所致，病变涉及脾胃。脾胃主纳运，是气机之枢纽；心肺阳降，肝肾阴升，全靠脾胃升降。脾升胃降，则阴阳顺接，若中气不运，胃逆脾陷，则阴阳乖戾，故见厥阴病之呕吐、下利、四肢厥逆。１．５

伤寒兼挟———痰饮水食

伤寒六经病的痰、饮、水、食兼挟

证，与脾胃密切相关。脾胃主纳运水谷精微，化生气血津液，布散周身。若脾胃虚弱，则水湿停聚不化而成痰饮，饮聚则成水；谷停于胃，便是宿食。仲景对于有关伤寒兼挟证论述颇多，如太阳篇中外感挟饮的小青龙汤证，水饮不化的苓桂术甘汤证、五苓散证，悬饮的十枣汤证；阳明篇中则有宿食与热搏结的承气汤证等。兼挟证的产生是痰饮宿食，而痰饮宿食乃因脾胃功能失常所致。２

六经传变，脾胃为枢

六经传变虽与病邪轻重、正气强弱以及治疗、调护是否得当等因素有关，但总以胃气盛衰为前提。一般而言，脾胃气弱，邪气盛，则病邪由表及里，由浅入深而病进；若脾胃气强，抗邪外出，则邪由里出表而病退。

从三阳经传变看，太阳病失治误治，损伤中阳，可导致诸般变证。如太阳病过汗损伤脾阳的厚朴生姜半夏甘草人参汤之腹

满证，伤寒误用吐下损伤脾胃，致水饮上逆之苓桂术甘汤证，误下损伤脾胃，致寒热错杂、虚实互见、升降失调之泻心汤证。太阳病可传变形成阳明病，如太阳病汗下太过伤津，约束脾阴之转输，则成脾约证；同样，若少阳病误用汗、吐、下法，损伤胃津，可致邪入阳明，正如２６５条所云：“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸。”在三阳病向三阴病传变时，脾胃的因素尤为关键，如“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不邪也”。其“能食而不呕”正说明脾胃功能

健旺，脾胃气和，自可不传三阴；反之则脾胃虚弱，邪气乘虚内陷，传入三阴。

《伤寒论》脾胃学说钩沉

李合国指导：劳绍贤

广州中医药大学脾胃病研究所

（广东

广州５１０４０５）

【摘要】《伤寒论》以脾胃为本的学术思想渊源于《内经》。从六经病的理、法、方、药等方面探讨张仲景

脾胃学说的内涵，认为六经病证的发生发展多取决于脾胃的盛衰。治疗时立法、组方、用药、服法应处处顾护脾胃；诊察脾胃之气的盛衰可测知疾病的传变及预后；药后饮热粥、禁生冷和久病的调、补、和、清之法均意在顾护和恢复胃气。

【关键词】伤寒论；脾胃学说；病因病机【中图分类号】Ｒ２２２

【文献标识码】Ａ

【文章编号】１００８－８６１Ｘ（２００６）０１－００１６－０２

・１６・ＡＣＴＡＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳＴＲＡＤＩＴＩＯＮＩＳＭＥＤＩＣＡＬＩＳＳＩＮＥＮＳＩＳＰＨＡＲＭＡＣＯＬＯＧＩＡＥＱＵＥＳＨＡＮＧＨＡＩＶｏｌ．２０Ｎｏ．１Ｍａｒ．，２００６

再从三阴经传变规律分析，三阴病以脾胃气损为始、为进，亦以脾胃气绝为危，脾胃气复为转机。太阴病为脾阳虚弱，寒湿困滞，因中阳不足，多可损及心肾，导致心肾阳虚，而转成少阴证。如“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利……属少阴也”。而若脾虚失运，土虚木郁，肝气横逆，犯胃乘脾，则又可形成寒热错杂的厥阴病。３立法处方，注重脾胃

在六经病的辨证论治中，仲景从理、法到方、药，处处以脾胃为本，其养胃扶正以祛邪及祛邪而不伤脾胃的思想贯穿其中，诸般治法均强调勿损脾胃。３．１

发汗解表，必资化源

汗法，令邪气藉汗而散，然汗为津液

所化，胃为津液之腑，若欲藉汗驱在表之邪，必滋化源。故仲景立桂枝汤外调营卫，内和脾胃，从脾胃以达营卫。方中不仅以炙甘草、生姜、大枣补益脾胃，而且要求药后啜热稀粥，助胃气益津液，以滋酿汗之源；麻黄汤虽峻汗，但配伍炙甘草，旨在汗不伤正。五苓散可通阳和表、化气行水，其立足点也以健运脾阳为主。３．２

清热攻下，保存胃阴

阳明病热结，治当清下，但仲景在祛

邪时，常兼顾胃气。如白虎汤证，方中既以知母、石膏之大寒清其邪热，又以粳米、甘草益气以调和中气。仲景立承气之法，承顺胃气，荡涤燥结，一则恢复胃气和降，二则急下存阴。既可下其燥结，又无伤阴之虞，一投两效。３．３

扶助正气，和解托邪

少阳病邪在半表半里，胆胃失和，邪

正交争，虚实相兼，治宜扶正达邪外解，拟方小柴胡汤。其中扶正主要是补益脾胃，复振中气。故方中除用柴胡、黄芩、半夏和解少阳外，人参、大枣、生姜、甘草等皆为补中和胃之品。即所谓“少阳主治，全赖胃气充满”。其用参、草补中者，以少阳气弱血尽，全赖中土滋养，则木气始得荣发，即是胃和则病愈之义。仲景所谓“胃气因和，身然汗出而解”正道出了小柴胡汤作用的底蕴。

３．４

温扶阳气，补土保元

三阴之病，阳气虚弱，治当温阳。仲景

治疗三阴虚寒之证，温阳时总以补益中焦为宗旨。如太阴病主方理中汤，功在温运脾阳，散寒除湿，属温补中土的第一方。温中补虚除四逆汤、理中汤外，尚有小建中汤，其合甘温、辛甘、酸甘为一方，具有温养中气、平补阴阳、健运脾胃、调和营卫之功。《伤寒论》以脾胃为中心，执中州以灌四旁，用小建中汤健运中气，化生气血，则阴阳自和，脏腑得安而病愈。少阴病四逆汤为脾肾之阳同健的温补脾肾方，仲景以之治少阴病，寓复中阳而救肾阳之旨。厥阴病之乌梅丸以温热入脾胃之药尤多，且以蜜作丸，资助

胃气，以防重伤脾胃。全方寒温并用，土木两调，在温扶阳气的同时，补益中焦，以强健后天之本，从而增强治疗效果。仲景对三阴病的证治方法，显示了其治疗宗旨为恢复脾胃之气。３．５

辛开苦降，升降脾胃

六经病过程中，有诸多变证多是寒热

错杂，或升降反作，诸如痞证、寒格等。故仲景治疗时皆从调理脾胃气机升降着手，例如三个泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、旋覆代赭石汤等，皆以辛开苦降之药，伍以培补中气、健运脾胃的人参、大枣、生姜类，盖以脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃调和，则升降枢机如常，寒热自可调和。４

预后吉凶，胃气为本

脾胃之气的盛衰存亡，可影响伤寒病的预后。一般而言，脾胃气复则正气复，病可向愈；脾胃气衰，则正气衰，预后多危。所谓“有胃气则生，无胃气则死”。脾胃阳衰，失于纳运，则可见下利。若下利不止，化源耗竭，则难有生机，尤其是阴阳离决之危候，多与下利不止，亡阳脱液有关；倘下利自止脾胃阳气恢复，则其病尚有转机。在疾病过程中，一般胃气复则能食，胃气不和则不能食，审其能食与否，可辨预后吉凶。下利后便硬，可以其能食、颇能食来断定病情转愈；热微厥微之证若能食，其病为愈；厥利之证，当不能食，若反能食，恐为除中，以索饼试之，食后发热者为除中证，必死，食后不发热者，胃气尚在，可治。诸如此类，仲景皆以脾胃功能的强弱判断伤寒的预后。５

调养护理，培护后天

仲景在药后护理和病后调养中也十分注重顾护脾胃，目的是充分发挥药效和促进胃气的恢复。如服桂枝汤、理中汤的饮热粥，服十枣汤后的啜粥自养，他如以白饮和服五苓散和四逆散等，都是为了资养胃气。而一些服药后的禁忌，如禁生、冷、黏、滑食物等都是从顾护胃气出发。病后调养得宜，可促进胃气的恢复，因为在疾病的发生发展过程中，不仅所损之阴精难以一时全复，而且久病初愈，脾胃之气也很脆弱，这就必以调补脾胃后天为法。首先是节制饮食，不可过食，否则会引起“食复”等症；其次，仲景对久病之后的调理，有调、补、和、清四法，用于治疗伤寒后余证未除者，其旨在恢复胃气，促进疾病的彻底平复以杜绝复发。

编辑：李艳红

收稿日期：２００６－０１－２１

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上海中医药大学学报第２０卷第１期２００６年３月・１７

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