电子病历的发展现状和展望

电子病历的发展现状和展望

摘要：随着信息技术的发展，计算机技术越来越多地应用到了医疗领域，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，普及电子病历的应用是实现医院现代化和信息化的基本内容，其客观记录了临床医护人员的工作内容和过程，体现了医疗质量及管理水平的高低，并为临床、科研、教学提供了第一手资料。本文从国内外电子病历的发展历程及国内存在的问题与对策等角度进行综述。

关键词：电子病历发展问题对策

【中图分类号】r-0 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）06-0052-02

随着信息技术的发展，计算机技术越来越多地应用到了医疗领域，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，普及电子病历的应用是实现医院现代化和信息化的基本内容，其客观记录了临床医护人员的工作内容和过程，体现了医疗质量及管理水平的高低，并为临床、科研、教学提供了第一手资料。本文从国内外电子病历的发展历程及国内存在的问题与对策等角度进行综述。

1 概述

1.1 概念：电子病历也称计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录，它是将患者病历数字化，是记录患者的信息，还包括健康人的保健信息和公共卫生信息[1]。而对于电子病历的概念在国外并不统一，目前有许多不同的解释。美国病案研究所认为“电子病历是一个医疗企业储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的

支持，并与其它信息源合为一体”[2]。美国国立医学研究所定义为：电子病历是电子化的病人记录（electronic medical record，emr）、电子健康记录（electronic health record，ehr）、基于电子计算机的病人临床记录（computer-based patient record，cpr）、电子病人记录（electronic patient record，epr）、电子医疗保健记录（electronic healthcare record，ehcr）等[3]。

1.2 电子病历所涵盖的范围：范围广泛，是一种包含过去，现在或未来、生理与心理的病患状况记录，是由电子化获取、传送、接收、储存、取回、连结与处理的多媒体材料，主要用于协助医疗或相关服务。

1.3 电子病历的两个必要的属性：第一要能够完整记录病人的健康信息和就诊过程中的医疗活动记录；第二要能够提供基于病历资料，充分发挥计算机和网络优势的相关服务[4]。

电子病历在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供了优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求[5]是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是现代医院质量管理和病案管理的必然趋势。

2 电子病历发展及现状

2.1 国外电子病历发展及现状。通过电子病历实现医疗信息的共享，已经成为了各国医院信息化程度的指标之一。为了实现医院信息化建设，世界各国对电子病历的研究和应用已经具有一定的规模。

美国是率先应用电子病例的国家。计算机早在20世纪60年代初期就被应用于美国医疗服务部门，但主要被用来处理行政与财务数据[6]。1960年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用。而在电子病历的发展中具有里程碑意义的是20世纪80年代中期美国政府为退伍军人事务部开发的分散式医院通讯信（decentralize hospital communication program，dhcp），分散式医院通讯系统实现了所有的退伍军人医院共享医疗信息，至今仍有很大的应用价值。1991年，美国国家科学院医学研究所发表了题为“cpr是医疗保健的基本技术”的研究报告，总结了40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了cpr发展的各个方面，提出了推动cpr的多项建议。1993年9月，在法国马塞召开首次健康卡系统国际会议，研究该系统应用及发展等问题。1994年，西门子公司（sni）推出了多媒体电子病历记录系统（view scope）。1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，当年度投入2.9亿日元用于开发emr。1997年美国总统克林顿制定了政府电子病历行动计划，把电子病历作为全民健康保障的重要措施，并于1999年设立政府电子病历课题。土耳其2000年投入使用的医院信息系统同分散式医院通讯系统基本类似。2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录（ehr）的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的ehr。美国还准备以ehr（包含个人终生健康状况和医疗保健信息）为基

础，建立国家健康信息体系（national health information infrastructure，nhii），据研究人员测算，预计在未来10年内需投入2760亿美元。2003年，美国13%的医院使用cpr，到2004年底增加到19%。2005年春，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和pacs。2007年2月21日致力于卫生信息标准开发的国际组织hl7的《电子病历系统功能》获得美国国家标准局（ansi）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。该标准的实施不仅对于美国电子病历开发和应用具有里程碑意义，对于还处在卫生信息交换标准和机制的制定与建立过程中国家具有很重要的参考价值[7-9]。

此后，很多国家都投入了大量的人力和物力，使电子病历的功能得到不断地发展和完善。目前电子病历档案在欧美等发达国家的应用范围已经覆盖临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设与规划、医疗保险、远程会诊等方面[10]。

2.2 我国电子病历的发展及现状。基于国家政策的呼吁和现实环境的需要，电子病历的实施和应用已经成为了全国医院信息化建设的主题。2011年2月14日，卫生部副部长马晓伟在全国医疗管理会议上强调：“要推进以电子病历为核心的医院信息化建设，加强医疗服务体系建设。”可见，电子病历的实施和应用已经成为我国医院信息化建设的基本内容和工作重点。

我国对电子病历的研发及应用起步较晚，国内电子病历始于2000