术中输血与补液

4.水在细胞内外的交换：
取决于溶液的渗透浓度，此与离子数成正比。由于细胞膜 K+Na+泵的作用，使 细胞外液主要以 Na+离子维持渗透压，细胞内主要以 K+维持渗透压。血浆渗透 浓度为 280-290oms/L,其渗透压为 28019.3=5.4mmHg(1mOsm=19.3mmHg)
常见原因 ECF 渗压↓ Na+↓ Cl-↓
-
4-10 4-6 周 17-26 周 168h 168h
右旋糖酐 70 60 （中分子） 羟 乙 基 淀 粉 30 （706） 琥 珀 明 胶 34 （血定安） 尿 联 明 胶 27 （血代）
0.07
154 154 145
154 125 145
0.4 5.1
0.4 6.2
-
0.085 0.066 0.146
1.昂贵 2.影响凝血机制（大量时） 3.影响配血型 4.当毛细血管通透性增高时，可漏致血管外 5.稀释血小板和凝血因子 6.可能降低肝网状内皮细胞功能 7.降低血小板与受体的粘附性 8.右旋糖苷白蛋白过敏反应率高
4..常用液体制剂扩容效果比较
液体名称 5%GS 1000ml 平衡液 1000ml 7.5%NaCl 250ml 即刻 平衡后 5%白蛋白 500ml 血定安 500ml 血代 500ml 5%NaCl125ml+胶体液 125ml
三、常用静脉制剂
1.晶体液
溶液 5%葡萄糖 5%GS+0.4 5%NaCl 0.9%NaCl 林格液 乳酸林格 4.2%NaHC O3 5%NaCl 类型 维持 维持 补充 补充 补充 治疗 治疗 深透浓度 Osmmol/L 252 弱 低 张 低张 308 等张 307 等张 葡萄糖 Na+ mg/ml 50 50 -77 154 146 130 500 855 K+ Ca2+ Cl4 4 5 3 77 154 155 109 855 其他阴 用途 离子 维持不感蒸发 同上 补充丢失细胞外液 同上
(4) 低血 K+症：血清 K+<3mmol/L 原因：a.术中过度利尿 b.纠酸中毒时用 NaHCO3 过多，或过度通气 c.长期用肾上腺皮质激素者（类风湿病人） d.排 K+过多：长期禁食，肠梗阻，肠瘘，醛固酮增多症 e.ν -OH，围术期用羧苄青霉素，多粘菌素 B，β 兴奋药等促 K+入细胞内 f.血液过度稀释（体外循环） 体征：ECG 示 ST↓，T 波倒置，μ 波明显（倒或正） 心率失常（室早，室速，室颤） 治疗：a.血 K+<3mmol/L，非急症手术应推迟 b.术中不宜长期过度通气，免用氟烷（心率失常）及ν -OH c.术中避免用 Ca2+及 NaHCO3 d.术后或术中尿每 1000ml 补 KCl 1g e.提高血 K+mmol/L=公斤体重/5*（5.5-实测血 K+mmol/L） 200-400mmol Kcl 可提高 1mmol 血钾，可按 0.5mmol KCl/Kg/h 慢滴 肌无力
3.晶体液与胶体液优缺点比较
优点： 晶 体 胶 体
1.便宜 2.增加尿量 3.创伤及失血早期首选 4.扩充容量（1/4 停留血管内） 5.补充第三间隙丧失量 缺点 1.降低血浆胶体渗透压 2.加重外周组织水肿 3.肺水肿发生率高 4.扩容时所需量大 5.扩容效果短暂
1.扩容效果优于晶体 2.维持血浆渗透压 3.扩容所需量比晶体少 4.减少组织水肿（组织液吸回血管内） 5.降低颅内压
增加血容量 ml +83 +250 +1000 +250 +375 +375 300 +1750
增或减细胞外液 ml 增或减细胞内液 ml +250 +750 -375 -1000 +125 +125 +200 +667 0 -375 +1000 0 0 0
四、术中输液输血有关问题
1.输液量及选择制剂 a.补充禁食后的生理需要量 Miller 建议：2ml*体重(Kg)*禁食时间 入手术室后第一小时先输 1/2，余量在第二小时内输入 刘俊杰建议：0.7ml/Kg/h 于入手术室后至切皮前输入 制剂：选平衡液 [注]老人、膀胱镜电切应减少 1/3 术前用利尿剂，灌肠失水多者应适当增加 b.根据麻醉方法及所用药物调整上述补充生理需要量输入的速度 硬膜外阻滞：入手术室至硬膜外注药后 30 分钟内用胶体液将预计的生理 补充量输入 250-400ml。 全身麻醉：诱导时若用 Sp, Propofol, 安定，大剂量芬太尼，及插管后立即 吸入麻药和用正压通气，应补充预计生理需要的 1/2，一般选用平衡液。
2.电解质分布
阳离子分布：(mmol/L) Na+ 142 血 浆 145 细胞间液 30 细胞内液 阴离子分布：(mmol/L) ClHCO3104 27 血 浆 115 28 细胞间液 5 10 细胞内液
K+ 5 4 150
Ca2+ 5 3 5
Mg2+ 3 2 5
总和 155 154 195
HPO42 2 100
（5）低血钙症：血清 Ca2+<2.25mm0l/L 原因：a.碱中毒，过度通气 b.大量枸橼酸血输入（少见） c.甲状旁腺机能低下 症状体征：a.心缩无力，Bp 下降，反射亢进 b.Q-T 延长 治疗：a.避免过度通气，勿用 NaCHCO3 b.静推 CaCl 5mg/Kg,每 5 分钟可推一次至恢复正常
术中输血补液的有关问题
一、基础理论复习
1.体液分布：
占体重的%容量 新生儿 少儿 成人 80% 70% 60% 35% 40% 40% 45% 25% 15% 5% 5% 5% 85ml/Kg 80ml/Kg 75ml/Kg >65 岁 52% 35% 12% 5% 70ml/Kg
总体液量 细胞内液 细胞间液 血 浆
(7)高镁血症：血清镁>3.5-5mmol/L 原因：a.酸中毒（重度） b.肾功能不全 c.妊娠高血压输 MgSO4 过多 临床表现：肌无力致呼吸抑制，神志抑制，对非去极化肌松 剂作用增强，增加 Scc 破坏（增加假性胆碱酯酶 活性） ，>16mEq 致心跳停止 治疗：a.10%葡萄糖酸钙 10ml iv b.减少非去极化肌松剂用量，Scc 亦应减量
(b)5%GS+等量 0.45%NaCl
(3)高血 K+症：血清 K+>5mmol/L 原因：a. 酸中毒 b. 大量输库血 c.缺氧 d. 补 K+过多（停跳液） e.严重创伤或截瘫用 Scc f. 急性肾衰 g.恶性高热 h. 溶血或体外循环时间过长 体征：ECG 示 T 高耸，Q-T 延长，心率失常，心缓 治疗：a.iv10%CaCl 10-20ml, 拮抗 K+的不利作用 b.4%NaHCO3 1mmol/Kg (2ml/Kg)慢输 c.5%GS 100ml+胰岛素 10μ iv d.禁用 Scc
SO421 2 15
有机酸 蛋白质 5 16 5 1 65
总和 155 154 195
[注]细胞内外阴阳离子总和相等
3.水在血管内外的交换：决定于四个因素
a.毛细血管静水压(Pc): A端=25mmHg V端=10mmHg b.组织间液静水压（Pi): A、V端均为-6.3mmHg c.血浆胶体渗透压(c): 为28mmHg d.组织间胶体渗透压（ i): 为5mmHg Starling定律 Q=kf(Pc-Pi)-r (c -i) Q-滤过量 K-毛细血管通透系数 r-折射系数（毛细血管对蛋白质的阻隔能力） 如不考虑Kf和r，则 A端滤过速度=[25-（-6.3）]-（28-5）=8.3mmHg 静脉端Q=(10- （-6.3）]-（28-5）=-6.7mmHg (1)故A端血管内水入组织间液，V端将大部分组织间液吸收入血管 （约9/10），余1/10经淋巴回至血管 （2）若Pc，i升高或 Pi，c降低则组织水肿；反之则组织脱水，血容量 增高
水转移方向 入细胞内
病理改变 组织水肿（心肺脑水肿） 组织脱水→脑缩水→蛛网膜下腔 出血 酮性酸中毒→细胞 K+出→高血钾 症
ECF 渗压↑
Na+↑糖↑↑
入细胞外
二、麻醉、手术对水及电解质影响
1.水平衡失调 容量不足： 原因：a.转至第三间隙 b.隐性蒸发
c. 血管床增大；硬膜外阻滞、吸入麻药、血管扩张药 d. 术前禁食及脱水（呕吐、腹泻、肠瘘、高热） e. 失血
或术前计算术中可允许的失血量： Allowable Blood Lose=血容量（术前 Hct-0.3）/术前 Hct 如 50Kg 病人，血容量=70*50=3500，术前 Hct 为 0.4 则 ABL=3500(0.4-0.3)/0.4=875ml
274 稍 低 张 302 等张 高张 -
乳酸盐 同上 28 HCO3- 治疗酸中毒 48 抗休克
[附] 血浆渗透浓度 290Osmmol/L
2.胶体液：分子量>晶体液
胶体液
渗透压 mmHg 20
Na+
Cl-
K+
Ca2+
枸橼酸
血中生存
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过敏反应 率（%） 0.01
5%白蛋白
不定 154
不定 154
<2 -
儿茶酚胺释放 肾上腺皮质醇升高 胰高血糖素分泌增多 胰腺β 细胞分泌减少
高血糖
高渗利尿 失水 蛋白质合成抑制→氨基酸分解 ↓ CO2 产量增加 负氮平衡 ↓ ↓ 促进呼衰 NPN 升高 ↓ 脱水性酸中毒
2.输血
（1）目的：纠正血容量；改善携氧能力；补充胶体成分；补充凝血因子。 （2）适应症（成人） 失血量<800ml 或为血容量 15%，只输 2：1 晶胶液 1000-800ml 失血量 1000ml 或为血容量 30%，输 1：1 晶胶液 1500ml 失血量 1100-1500ml 或为血容量 30-45%,Hct<28%，全血 1/3+晶 1/3+胶 1/3 失血量>1500ml 或为血容量>45%，全血 1/2+晶 1/4+胶 1/4
诊断：BP↓HR↑,尿少，V 不充盈， WPN(>15mmol/L)， HcT>45% 治疗：平衡液或 0.9%NS，至尿出和 CVP 恢复 容量过多： 原因：a. 输 5%GS 过多 b.膀胱镜冲洗液或灌肠液吸收 d.肾功不良
c. 输高渗利尿剂（甘露醇、尿素） 监测容量指标 无创血压及心率监测 桡动脉测压 CVP 及 PcwP 尿量 全部手术病人
(6)低镁血症：血清镁<0.8mmol/L 原因：a.酒精中毒 b.术后过度利尿，常伴低 Ca2+ c.肠瘘、胰腺炎大量丢失 Mg2+ d.体外循环后 临床表现：肌无力，对两类肌松剂作用增强，室性心率失常 （低 K+所致） ，手足抽搐，反射亢进，ECG 无改变。 治疗：a.注意补 K+ b.5%MgSO4 4-8ml+5%GS 100-200ml,15 分钟内滴入
心血管手术，大失血，需升、降压者 心功能不全，需快速输液者 ≥4 小时的手术
2.电解质失调
(1)低 Na+血症:术中常规输 LR 或 NS 者不会发生，但若 a.术前大量呕吐腹泻，反复抽胸腹水者 b.术中只输 5%GS 者 c.术中用过多甘露醇或尿素者 d.前列腺电切用 5%GS 冲洗过多 治疗：(a)血 Na+<120mmol/L 者，只输 LR 或 NS (b)若为高容量低 Na+血症，则应限水，利尿，输 5%NaCl (c)补 Na+ mmol/L=(142- 所测血 Na+mmol/L)*0.5*体重(Kg) (2)高 Na+血症：血> Na+150mmol/L 原因 a.糖尿病脱水 治疗(a)5%GS b.高烧 c.摄水不足（血浓缩）
c.切皮后根据手术部位及手术大小补充 隐性失水 2ml+转入第三间隙的水（与手术部位及大小相关） 故：大手术（上肢部，胸，髋，脊柱，乳腺根治） ：2ml/Kg/h+8ml/Kg/h 中手术（疝，阑尾，面，颈） ：2ml/Kg/h+6ml/Kg/h 小手术：2ml/Kg/h+4ml/Kg/h 一般按晶体 2：胶体 1 的量补充或先补晶体后补胶体 d.>4h 手术，应在手术开始后第四小时适量补 5%GS(5%GS125-250ml/h)。以防 脂肪分解所致酮中毒，为防止高血糖反应可按 1：6 胰岛素加入 5%GS 中输 入。 e.酒精中毒者由于糖原生成受阻，手术开始 2 小时后即应补一点糖（5%GS 250ml） f.<4h 的手术可不输糖，因禁食 12-24 小时血糖亦不会低于 2.8mmol/L(50mg/l), 麻醉和创伤的应激反应可致高血糖。