护理文书书写规范44911

5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病 历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、 涂改或遗失。 6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的 书写质量，每份病例均有终末质控。 7.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料， 需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证 件到医务部办理相关手续
基本要求
根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作 标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规 范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文件 书写规范如下: 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写 必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰， 使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简 化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间 不超过1小时。
基本要求
4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的 给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每 天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有 需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护 理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非 归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、 需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交 班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在 护理记录单上有较详细的记录。
护理文书书写规范
主讲人：杨思
护理文书发生纠纷常见的原因
护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面， 或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意 涂改等现象。 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问题， 缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特 别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时应 答。 对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不 足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜wk.baidu.com问 题。如：（1）对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输 血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要 封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时间 与病历医嘱单上签字时间不相符；（3）在非抢救时间执 行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做任 何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士未 明确告知。
表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表示。 如需记尿量就填实际尿液数值。 示。
大便记录：失禁、肠瘘用“※”表示，人工肛门用“☆”表 清洁灌肠：用“Ε”表示，0∕E表示清洁灌肠后无大便；1∕E表 24小时出入水量：第一次记录不足24小时须标明实际
计量时间。
示灌肠后大便1次；1，2∕E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠 后有2次大便；“※∕E”表示灌肠后大便多次。3次以上，（含3 次为多次）。
医嘱单 执行单
三测单书写要求 1、三测单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压的和其他情况。如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术 后天数、出入液量、体重、身高、页码等，住院 期间排在病历最前面，以便于查阅。 2、 绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小细 粗、颜色深浅一致，卷面清洁。 3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。
基本要求
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体 温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录 （专科单项监测记录）等。 3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括 长期和临时）、手术清点记录、护理记录。 根据科室情况设定单项监测记录单，如： 24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入 量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单 项监测记录单为归档护理文书管理。
身高
新入院患者入院当日视病情测量身高并记录， 单位：厘米（cm），无法测量者填写“平 车”“轮椅”或“卧床”。（因为现在的 三测单并无身高一栏，在最下面的空白栏 加上此项并填写）
当体温遇上脉搏： 先划 T 符号，
再用红铅笔在其外划一圆圈
呼吸记录
用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使 用呼吸机患者的呼吸以”A”表示.
底栏
提问：上图是否正确？原因？
底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。 呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中： 阿拉伯数字,上下交错记录，从上开始
小便记录:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”
三测单书写要求
（3）转科病人：转入时间由转入病室填写，如：转入十八 时零六分。 （4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏 内写“外出”或“拒绝”。 （5）死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱 时间一致
三测单书写样表
三测单样表
脉搏的记录 （1）每小格为2次. （2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红 线相连。 （3）体温与脉搏重叠时，在 口温、腋温温度表示符号 “ ● ”、 “×”外以红圈 “o ”表示，在肛温表示 符号内画红点
三测单书写要求
一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格 填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不 写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具 体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分 （2）手术 手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术 （不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母， 第2次手术天数作分子。
基本要求
8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、 病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科 由护理人员持病历送病人至转入科室，做 好病历交接。 9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历 排列顺序整理，交病案室统一保管。 10.我院的护理文书表格，只限于本院使用， 不得转卖、转让和出售。
三测单
护理记录单
血压记录：
bid的血压现在要求不得写在三测单上。
三测单上入院及每周记录血压一次，记得qd和
血压、体重
按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少 一次。入院时或住院期间因病情或特殊原 因不能测量体重时，分别用“平车”或 “卧床”表示。入院当日有血压、体重的 记录，如为下肢血压应当注明，7岁以下儿 童不测量血压。