卫生监督现场考核记录表
卫生监督协管现场检查记录
第六节卫生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量：㎥
设施基本结构：蓄水池□水箱□
水处理：（过滤□软化□矿化□消毒□其他□）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有□无□（2）水质污染报告制度：有□无□（3）水质污染防范措施：有□无□（4）设施清洗、消毒和检验记录：有□无□2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是□否□（2）蓄水池周围10m以内无污染源：有□无□（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：有□无□（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施；（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是□否□；入口有无上锁装置：有□无□（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是□否□（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是□否□（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是□否□（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管现场考核明细表
每季度开展卫生监督巡查且覆盖率１００％
０．１
每缺一季度扣０．０２５分，每降低２％扣０．０２５分，扣完为止。
巡查记录完整齐全
０．１
每缺一项扣０．０２５分，扣完为止。
及时落实卫生监督机构提出的整改意见
０．１
落实不及时扣０．０５分，落实不规范扣０．０５分。
有工作计划、总结
０．１
全年每缺一季度扣０．０２５分，季度内每缺一项扣０．０５分。
０．２
每有一人无证扣０．１分
协管人员分工表上墙
０．２
人员分工表不上墙不得分
办公用房及办公设施配备
专用的办公用房
０．２
无办公用房不得分，办公室不专用扣０．１分
面积不少平方米
０．２
办公室不专用扣０．１分，面积少于平方米扣０．１分
对外悬挂社区卫生监督协管站标牌
０．１
办公室外悬挂卫生监督协管办公室标牌
０．１
执业许可检查
执业许可证及时更换、校验
０．１
每抽查到一家医疗机构未及时换证或未及时校验扣０．０５分，扣完为止。
执业人员无核准执业地点外行医
０．１
每抽查到一名执业人员异地执业扣０．０５分，扣完为止。
主动举报执业地点外行医或无资格人员执业经查实
０．２
无前述现象不扣分，有前述现象未主动举报扣０．２分
案源报告
办公室不专用扣０．０５分
有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备
０．２
每缺一种设备扣０．０４分
实际总得分
被考评单位签字考评人员签字
年月日年月日
卫生监督协管考核评分表二
（公共卫生管理）
考核内容
内容
分值
扣分原则
卫生监督协管现场检查记录(学校卫生)
一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□
因病缺课登记本：有□否□
病因追踪登记本：有□否□
每月统计数据：有□否□
传染病报告登记：有□否□
电话、网络报告登记本：有□否□
患传染病学生康复出院登记本：有□否□
检验儿童预防接种证记录：有□否□
发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□
公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称卫生许可批件：有□否□ 生产日期：有□否□ 保质期：有□否□ 三、学生宿舍卫生
生均面积≥3㎡: 有□否□整洁: 有□否□
开窗通风: 有□否□ 地面干净: 有□否□ 无积水: 有□否□ 四、健康教育
开设健康教育课：有□否□
每学期出版预防传染病等卫生知识＞3期有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□
有教师：有□否□ 教案：有□否□ 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
游泳场所卫生监督现场检查表格模板
□
每日按场次或定时公示。
合格：口；不合格：
□
公示于醒目处。
合格：口；不合格：
□
水质监测记录。
合格：口；不合格：
□
23.水质报告
每月至少有一次当地卫生检验部 门的游离性余氯、PH值、浑浊度、 尿素、细菌总数、大肠菌群检验结 果报告，报告检测项目全部合格。
合格：口；不合格：
□
每年开放期间至少一次游泳池水 质全分析检测报告，报告检测项目 全部合格。
合格：口；不合格：
□
24.游泳衣裤
禁止出租游泳衣裤。
合格：口；不合格：
□
被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、 年月日年月日
填表说明
1根据现场检查情况在□打“V”；2.※为关键项。
某市游泳场所现场稽查考核表
游泳场所名称：负责人：监督单位: 地址：检查结论：合格不合格
监督环节
监督项目
检查情况
备注
一•场所卫 生要求
1.选址
游泳场所远离产生烟尘、有毒有害 气体的工业区和企业。
合格：口；不合格：
□
天然游泳场应设在污染源的上游， 并严禁设在血吸虫病区或潜伏有 钉螺地区。
合格：口；不合格：
□
2.环境卫生
游泳场所整体整洁、卫生，无烟蒂， 无异味。
合格：口；不合格：
□
%3.池水循环净 水和消毒设备
配有池水循环净化和消毒设施设 备，能够满足水质处理的要求，能 正常使用。
合格：口；不合格：
□
具有补充新水系统。
合格：口；不合格：
□
有游泳池水循环净化消毒操作记 录。
合格：口；不合格：
□
学校卫生现场检测记录表(厕所、宿舍)
学校卫生现场记录表（厕所、宿舍）
任务编号
受检单位
检测方法
GB/T 18205-2012 学校卫生综合评价
环境条件
检测项目
仪器名称/编号
学校人数情况
男生人数（人）
女生人数（人）
厕所检测情况
样品编号
检测地点
男厕
女厕
小便槽长度
（m）
小便斗个数（个）
蹲位数
（个）
蹲位宽度
（cm）
蹲位数
（个）
蹲位宽度
（cm）
结果计算
小便槽
总长度（m）
小便斗
总数
蹲位数
总数
蹲位宽度
平均值
Hale Waihona Puke 蹲位数总数蹲位宽度
平均值
宿舍检测情况
样品编号
检测地点
长
（m）
宽
（m）
宿舍面积
（㎡）
宿舍人数
（人）
宿舍人均
面积
居室门与盥洗室门距离（m）
检测
结果
厕所
每蹲位人数（男生）
每蹲位人数（女生）
0.6m小便槽平均人数
小便斗与人数比例
宿舍
平均宿舍人均面积
居室门与盥洗室门平均距离（m）
卫生监督协管现场检查记录
现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□被检查人（签名）：日期：年月日检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
卫生监督协管考核表
8
5 5 3 5
2
3
3 3 3 5 6
第 6 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 2 4
得分
扣分原因
9、信息收集、报告材料整理、归档、保存规范。（5 查阅资料 分） 宣传、培训 1、向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识， 查阅资料 和咨询 提供卫生咨询服务。（2分） 2、协助有关专业机构对餐饮服务、公共场所、医疗机 构、供水单位负责人及从业人员开展业务培训和技术指 查阅资料 导。（4分） 3、指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教 育，协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训 查阅资料 （2分）。 4、开展的宣传、培训、咨询留有文字记录、宣传资料 查阅资料 、图片资料等（5分）。 5、提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务 查阅资料 （2分） 6、协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审 查阅资料 查，出具初步审查建议。（2分） 7、协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证。（2 查阅资料 分） 8、卫生监督协管员参加上级卫生监督机构组织的岗前 查阅资料 集中培训和在职培训。（4分） 合计 考核指标三大项，考核内容十四块，考核子内容83项。
8
3
5
5 3 5 4 4Fra bibliotek第 5 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 2
得分
扣分原因
持有辖区开展放射诊疗活动医疗机构《放射诊疗许可证 查阅资料 》复印件（2分）。 4、按要求对辖区内持有《放射诊疗许可证》医疗机构 卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度巡查1次（2分）； 按要求制作《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫 查阅资料 生监督协管服务巡查登记表》（3分），对存在问题的 单位下达《卫生监督协管服务意见书》，督促整改落实 （3分）。 5、、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止 如有，查资 、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 1、掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、 信息收集及 学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建 查阅资料 报告 立基本资料档案，做到一户一档（5分） 2、对报告和发现的事件或线索进行汇总、统计、分 析，计算出卫生监督协管信息报告率并作出分析。（2 查阅资料 分） 3、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等 对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及 查阅资料 时报告卫生监督机构并协助调查。（3分） 4、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合 卫生监督机构调查处理。（3分） 5、对发现的学校传染病防控问题隐患及时报告。（3 分） 6、对疑似职业病、职业病患者及时上报（3分） 7、负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、 报告（2分），设立、公示举报电话（1分）；协助县级 卫生监督机构开展调查（2分）。 8、按规定填写《卫生监督协管服务信息报告》（3分） 、《卫生监督协管服务信息报告登记表》（3分）。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料
严重精神障碍患者管理、肺结核、卫生监督协查专家现场核查记录表
项目五专家现场核查记录表考核市：__________________考核县：__________________考核机构1：__________________ 考核机构2：__________________ 考核专家：___________________负责领域：严重精神障碍患者管理肺结核患者健康管理卫生计生监督协管服务江苏省基本公共卫生服务技术指导中心编制二〇一八年二月目录现场核查结果汇总表 (2)表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表 (3)表2 严重精神障碍患者档案真实性核查记录表 (5)表3-1严重精神障碍患者真实性调查问卷 (7)表3-2严重精神障碍患者档案质量核查记录表 (18)表4机构1严重精神障碍患者现场考核问题确认表 (31)表5 肺结核患者健康管理率考核工具表 (33)表6肺结核患者规则服药率考核工具表 (34)表7 肺结核患者管理和服药真实性核查记录表 (35)表8糖尿病患者和65岁以上老人肺结核可疑症状者推荐率考核工具表 (46)表9卫生计生监督协管服务考核工具表 (47)2017年度县级基本公共卫生服务项目考核反馈表 (49)现场核查结果汇总表总分：14分得分：考核专家：时间：年月日表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表指标说明：1、现场考核：优先抽取2017年度新纳入管理患者；若样本量不够，则顺延抽查其他年度管理的人员。
所有登记在册的确诊严重精神障碍患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务的情况，反映严重精神障碍患者管理的质量；每个机构抽查的档案中，超过两份体检拒查的，应电话核实是否确实拒查，对不是实际拒查的档案记为不合格。
抽查的严重精神障碍患者规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者人数/抽查的登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%；频次要求：知情同意后，2017年度每季度至少完成一次随访，且年度内任意相邻2次随访时间月份间隔≤3；2017年度所有随访信息应当在12月15日前录入信息系统。
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表
居民健康档案督导记录表
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表3
传染病报告与处理
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表4
预防接种督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表5
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表6
高血压患者健康管理督导记录表乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表7
Ⅱ型糖尿病患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表8
重症精神病健康管理导记录表乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表9
孕产妇保健督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表10
儿童保健督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日。
学校卫生监督现场检测原始数据记录表
XX市学校卫生监督现场检测原始数据记录表检查人员（签名）：学校陪同检查人员（签名）：检查日期：填表说明：1、每个学校监督监测3个教室：小学选一、三、五年级各1个教室；初中、高中分别选一、二、三年级各1个教室；完全中学选初一、初三、高二各1个教室、九年一贯制学校选小学一年级、五年级、初三各1个教室。
2、检测内容判定结果时，按“检测合格项次数/检测项次数”填写，如：3间教室灯桌间距均大于1.7米，填写为“3/3”。
一、课桌椅2、课桌与学生身高符合率（%）=（课桌面高度与学生身高符合数/被测学生数）×100%课椅与学生身高符合率（%）=（课椅面高度与学生身高符合数/被测学生数）×100%二、黑板②下缘与讲台地面的垂直距离：0.8m-0.9 m （小学）；1.0m-1.1m （中学） ③反射比：0.15-0.22黑板 测量点33、测定点反射比=反射照度/入射照度×100%4、三个测定点的平均反射比为黑板反射比三、教室采光②窗地面积比 ≥1：5③后（侧）墙壁反射比：0.7-0.82 33、测定点反射比=反射照度/入射照度×100%4、三个测定点的平均反射比为后（侧）墙壁反射比四、教室照明②灯桌间距：≥1.7m③黑板面照度：≥500Lx2、课桌面照度测量点布点要求：测量点1为教室中央课桌，测量点2为教室前边靠窗户课桌，测量点3为教室后边靠门光线最差课桌，测量点2与测量点3应为教室内对角线上的两个点。
3、黑板面照度测量布点要求同上述黑板入射照度布点要求。
4、课桌面照度、黑板面照度均以三个测量点平均值进行判定。
五、教室噪声注：1、外来噪声：在教室所有窗子打开的条件下测定的数值；背景噪声：学生全部坐在教室中，限制活动产生的噪声，在关闭所有窗子的条件测定的数值；或在空教室中，关闭所有窗子的条件下测定的数值。
2、噪声测量点选择：选择教室中央为测定点，噪声传声器距地面高1.2m，与操作者距离0.5m左右，距墙壁和其他主要反射面不小于1m。
环境卫生督查考核记录表
环境卫生督查考核记录表***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第一网格第一网格第一网格第一网格第一网格第一网格第一网格备注1、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第一网格第一网格第一网格第一网格第一网格第一网格第一网格备注2、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第二网格第二网格第二网格第二网格第二网格第二网格备注3、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第二网格第二网格第二网格第二网格第二网格备注4、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第四网格第四网格备注5、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第四网格第四网格第四网格第四网格第四网格第四网格第四网格备注6、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第三网格第三网格第三网格第三网格第三网格第三网格第三网格备注7、区域划分按照各网格划分。
2、每季度各网格组织人员检查考核一次。
***社区环境卫生自查考核记录表考核人：2015年第季度网格区域楼道内走道绿化带垃圾焚烧乱堆放整天面貌第三网格第三网格第三网格备注8、区域划分按照各网格划分。
卫生监督协管工作考核评分表
六、学校卫生巡查
（5分）
卫生安全巡查及健康教育（5分）
各村设有学校的必须协助医院开展卫生巡查及健康教育。
七、公共场所卫生巡查
（20分）
公共场所基础档案（8分）
各村公共场所经营单位的建档（包括单位名称、地址、负责人、联系方式、经营场所和从业人员持证情况等等资料。
（15分）
掌握数据及供水单位基础档案（4分）
了解各村集体供水家数、地址、负责人姓名、联系方式。
卫生安全巡查及饮水安全隐患信息报告（6分）
每年丰水期、枯水期对各村集体供水开展巡查1次。如发现供水异常、涉水产品不符合要求等情形，要进行登记并通过书面、电话及其他方式报告卫生协管员。
打击非法行医和பைடு நூலகம்法采供血行为（15分）
个人收集了温度哦精品文档供大家学习专业收集精品文档专业收集精品文档卫生监督协管工作绩效考核评分表100指标考核内容考核情况实得分组织管理20是否积极参与医院会议和培训
卫生监督协管工作绩效考核评分表(100分)
指标
考核内容
考核情况
实得分
一、组织管理
（20分）
人员培训（10分）
是否积极参与医院会议和培训。
有登记记录、表册，并通过书面、电话及其他形式报告给卫生监督协管员是否
三、职业卫生咨询指导（10分）
掌握基础数据（4分）
掌握各村医生、厨师、砖厂等与职业卫生相关人员数据，并建立登记薄。
职业卫生咨询、指导（6分）
建立登记薄并根据实际情况保留咨询、指导记录。
四、饮水卫生巡查
（10分）
五、非法行医和非法采供血信息报告
卫生监督巡查相关记录表
医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9. 未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。
□6. 要建立消毒产品进货验收制度。
□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见，请立即落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表
3、信息报告情况（25分）。查看《卫生监督协管信息报告登记表》服务记录，有《卫生监督协管信息报告登记表》25分，无《卫生监督协管信息报告登记表》不得分，信息内容填写不详细扣10分。
被考核单位陪同人员： 考核人签字：
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表（总分100分）
村卫生室： 考核日期：
考核指标
考核开展卫生监督协管情况
（100分）
核查卫生室协助开展卫生监督协管服务有关工作落实情况;查看卫生室对辖区有关卫生监督协管服务巡查和报告记录。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对该村辖区内开展巡查(访)、宣传教育等卫生监督协管服务工作时，村卫生室人员是否协助开展服务（30分）
卫生室人员协助开展巡查有巡查和报告记录（70分）
1、巡查记录情况（20分）。查看乡镇对该村辖区内公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展巡查(访)时服务记录（即巡查记录表），巡查记录表填写齐全且有村室协助人员签字20分，巡查记录应填写项目不齐全扣5分，无巡查记录表或无村室协助人员签字不得分。与乡镇对本辖区巡查登记不一致：1次（处）扣10分，该项扣完为止。
1、服务影像材料（15分）。协助开展服务的相关影像资料，根据公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展服务时的巡查记录表，各类别随机抽取1份，影像资料提供齐全的15分，每缺1份扣5分，该项扣完为止。无影像资料该项不得分。
2、宣传教育情况（15分）。查看《卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表》及材料、影像齐全的15分，每缺1项扣5分，该项扣完为止。
卫生监场考核评分表
将医疗废物混入生活垃圾，扣10分；
其他违规：扣5分。
5、消毒产品管理
15
1、化学指示卡
2、灭菌包装材料
3、碘伏
三类产品均应出示1、厂家卫生许可证；
2、卫生许可批件（复印件）。
每缺一项扣2.5分
6、污水处置管理
20
考查开展含口腔诊疗的机构
1、污水处置设施设备
2、近12个月内的合格检测报告
2、规章制度
10
1、消毒隔离制度
2、疫情报告制度
3、医疗废物管理制度
4、消毒产品进货检查验收制度
每缺一类制度扣2.5分
3、Байду номын сангаас情报告管理
10
是否有疫情漏报
查近一月登记，发现疫情漏报扣10分。
4、医疗废物管理
25
1、使用专用包装物盛装医疗废物
2、不得将医疗废物混入生活垃圾
3、医疗废物管理中的其他违规行为
武汉市卫生监督机构传染病防控卫生监督工作现场考核评分表（满分100分）
项目
分值
考评内容
评分标准
1、登记本
20
1、门诊日志
2、疫情报告登记本
3、紫外线灯使用监测登记本
4、灭菌器使用监测登记本
5、医疗废物交接登记本或转移联单
（农村：焚烧及填埋医疗废物的登记记录）
每缺一类登记本扣4分；
未按规定登记相关内容的，每类扣2分。
仅限检查含口腔诊疗的机构（非此类机构直接得分）。
无污水处置设施设备的扣20分；有设施设备但无近12个月内的合格检测报告的扣10分。
最新卫生监督协管考核表格
2016年乡镇卫生监督协管工作考核表被考核单位：2016年月日序号项目分值考核内容考核方法及评分标准扣分原因得分1制度建设20 9 卫生监督协管工作计划，工作小结、工作职责；人员分工，工作流程，工作守则等上墙。
是否设立宣传栏，开展法律法规等宣传、是否及时更新，档案管理。
共9项，每少一项扣一分。
11 监督协管工作制度(卫生监督人员工作制度、卫生监督协管学习培训制度、卫生监督协管信息报告制度、卫生监督协管廉洁自律制度、卫生监督协管岗位责任制度、卫生监督协管投诉举报制度、卫生监督协管案件交接制度、卫生监督协管档案管理制度、卫生监督协管检查考核及奖惩制度、卫生监督协管人员例会制度、卫生监督协管人员轮岗、转岗制度）。
每缺少一项制度扣1分2 饮用水卫生14 集中式供水、二次供水（档案建立基本信息全面、资料完整、详实、底数登记）共二大项，每大项7分，每大项少一小项扣1分6 每年开展巡查2次（有巡查登记表）、发现违法行为或举报填写《卫生监督协管信息报告登记表》、共二项少一项扣3分，少一次巡查扣1.5，发现违法行为未填写《卫生监监督协管信息报告登记表》扣1.5分。
3 学校卫生监督20 对辖区内学校卫生工作情况建立分户档案，底数登记，基本信息全面、资料完整8分共四项，少一项扣2分，扣完为止每年开展巡查2次，（有巡查登记表，包括学校传染病、生活饮用水公共场所卫生等）6分共三项，少一项扣2分，少一次巡查扣1分。
精品文档指导学校每学期完成一次传染病防控，生活饮用水等学校卫生知识宣传，有记录。
6分三项，少一项扣2分4 非法行医及采供血20 对协管范围内无证行医、执业地点处行医、无执业资格人员从事临床工作等非法行医行为有无登记上，有无巡查登记，是否每月开展1次巡查共三项，少一项扣1分，无月巡查少一次扣一分扣完为止5监督协管员管理7 建立卫生监督协管员档案、接受培训，每年不少于1次；了解卫生监督工作重点、了解相关法律法规；对监督文书种类、使用条件的掌握情况；行为规范符合要求，不存在越权监督执法共5项，少一证件扣0.5分。
卫生检查考核表-20140901
总分
100分
宿舍公共区域卫生检查考核表
检查人：检查时间：年月日
序号
检查项目
标准
得分
实际
得分
问题描述
整改要求
整改后情况
1
走廊地面保持干净、无尘土、无污渍、无水渍、无杂物。
10分
2
楼梯台阶与护栏、扶手保持干净、无灰尘、无污渍（包括通往二楼楼顶的楼梯、门、踏步台阶）。
10分
3
走廊与招待房间内暖气片、暖气管线、灭火器、配电箱、通讯箱，保持干净、无尘土。
办公室公共区域卫生检查考核表
检查人：检查时间：年月日
序号
检查项目
标准
得分
实际
得分
问题描述
整改要求
整改后情况
1
地面时刻保持光亮、清洁，无杂物、无尘土、无污渍、无水渍、无垃圾积存。
10分
2
楼梯台阶与楼梯护栏、扶手，时刻保持光亮、清洁，无水渍、无灰尘、无污渍（包括通往二楼楼顶的楼梯、门、踏步台阶）。
10分
10分
7
电器开关、插座无灰尘，设备表面整洁，手摸无灰尘；保险箱、档案柜、书架放置整齐整洁，不乱放、无灰尘。
10分
8
洗手池、拖布池时刻保持洁净，无污水；梳妆镜与镜台明亮、洁净，无水渍、无污渍
10分
9
门口脚踏垫经常清洗，保持无尘土、无污物；办公室废纸篓有套袋，经常倾倒。
10分
10
每天打扫办公楼20米范围内的地面、路面、防水坡与踏步台阶，保持干净、无垃圾与杂物。
10分
4
走廊与门厅的玻璃窗和大门，保持干净、明亮、无灰尘。
10分
5
206、207房间，保持室内物品摆放整齐、干净，地面清洁，无尘土、无杂物。
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被考核单位： 考核项目 考 核 内 容 分值 考 核 办 法
年 月 日
得分
1.以镇为单位，建立公共场所、农村生活饮用水卫生管理 12 档案。 公共场所、生活 饮用水监督 2.建立从业人员健康管理档案、协助开展从业人员体检和 8 卫生知识培训。
（1）公共场所、农村生活饮用水建档率达100％，建档项目齐全，及时更新，得6分， 每缺一户扣2分，建档内容不全，酌情记分。未及时上报资料和报表每次扣2分。 （2）公共场所、农村生活饮用水许可证持证率达100%得6分，现场抽查3家单位发现有 无证经营单位的每户扣2分。 （1）公共场所、农村生活饮用水经营单位从业人员体检率和培训率达100%。经现场抽 查发现未督促经营单位办理健康证明的，每户扣2分，扣完为止。 （2）五病人员调离率100%，发现有五病人员而未协助卫生监督机构督促的，每人扣1 分，扣完为止。 现场抽查日常监督监测档案，如有未协助每次扣2 分。 现场检查医疗机构档案，每缺少1家扣1分。 现场检查档案记录，每少1次，扣2.5分。 查阅报告记录，未及时报告的每点扣2分，扣完为止。 现场检查档案记录，每缺1户扣1分，未及时上报资料及报表扣2 分。 查阅相关记录。 查阅相关档案记录。 查阅相关档案记录，缺1个学校扣2分，内容不完整的酌情扣分。未及时上报相关资料 及报表每次扣2分，扣完为止。 查阅检查记录，对学校进行全面监督检查每年达4次以上，得10分。其中寒、暑假开学 前各1次，缺1次扣2.5分；日常检查2次，缺1次扣2.5分；检查内容不到位每次扣1分。 在上述单位发生公共卫生事件不得分。
学校卫生 2.每年对学校传染病和饮用水卫生检查不少于四次。 10
信息报送 考核人：
按《卫生监督协管服务规范》要求每季度对辖区内饮用水 安全、学校卫生、非法行医（采供血）、职业卫生进行巡 10 查，上报有关信息和报表。建立村级卫生监督信息员。 陪同人：
每季度上报相关信息且对食品中毒等突发性事件及时上报得10分，每缺报、漏报一次 的扣2.5分，扣完为止。报告内容不完整每次扣1分。 得分：
3.协助卫生监督机构开展日常卫生监督监测。 医疗机构检查 1.建立辖区内医疗机构档案，建档率100%。 2.对辖区内医疗机构检查指导每年4次以上。 3.发现有非法行医窝点及时向当地卫生监督机构报告。
10 .建立职业病危害单位档案，记录职业危害企业数和主要 5 危害因素、接触有害有毒人数，建档率100%。 2.督促职业病危害企业开展职业病防治和职业健康检查， 3 并有相关记录。 3.配合区卫生监督所开展职业病防治监督工作 2 1.建立中小学校、托幼机构的卫生档案，建档率达100。 10