2016版成人脑卒中康复指南-吞咽困难

物中的大颗粒
4
硬的变软——即将较硬的食品捣碎 1 ，比如土豆泥、果泥等，可便于其
咀嚼和吞咽
避免异相夹杂——不要把固体和液 3 体混合在一起食用，同时尽量避免
容易液固分相的食物(如西瓜)
少食用纤维状食物——如避免添 5 加肉类、蔬菜类富含纤维状的食
物，以利于咀嚼和食物在口腔中 的混合
指南解读
吞咽功能障碍患 者膳食标准
目录
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吞咽障碍 指南
指南解读
CHAPTER1
吞咽障碍
吞咽障碍
定义
吞咽困难（dysphagia） 指吞咽过程的异常，是将 食物从口内转移至胃内过 程的功能障碍。
吞咽困难是脑卒中后常见 的并发症，卒中后3 d 内 吞咽困难的发生率为22％ ～65％。
吞咽障碍
吞咽分期
第一个分期是口腔前期，在这个时期患者通过 视觉和嗅觉来感知食物；
规食品。
指南解读 如何护理吞咽障患者
食物性状的选择、 一口量、位置放置
①食物性状：选择有适当的粘稠度的，不易粘在黏膜上的食物。 由糊状食物逐渐过渡为流质食物
②一口量: 根据患者的病情及年龄，找到最适合患者的一口量，推荐5~20ml为宜 ③放置位置：进食时将食物放置在口腔中最能感觉食物的位置
最好是健侧舌后1/2 的位置及健侧颊部，有利于吞咽
发“你、我、他”简单音。 ⑤喉上提训练：对于存在喉部无力上抬问题的患者，应给予患者协助，且配合适当
的颈部按摩，向上推患者喉部来进行吞咽。
指南解读 如何护理吞咽障患者
康复护理
摄食体位训练 ①当患者为坐位时，使其躯干前倾约20°，易使食物进入食道 ②为半坐卧位时，将床头抬高至30º，头颈前屈，用枕垫抬高肩部，可防食物反流。
○ 推荐应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中 后吸入性肺炎风险（Ⅰ级推荐；B 级证据）
○ 针灸可作为辅助治疗方法（Ⅱb 级推荐；B 级证据）
○ 不推荐药物治疗、神经肌肉电刺激疗法和经 颅磁刺激等（Ⅲ级推荐；A 级证据）
指南解读
如何护理吞咽障患者
经口进食 非经口进食 营养管理 康复护理 健康教育
指南解读 如何护理吞咽障患者
• 液体分类(0～4级)：即取一支针筒，移除注射针和推进器 ，针筒竖直向下，用手指堵住小口端，往里面注入lO ml待 测液体，准备一块秒表，在移开手指的同时开始计时，10 S后再次用手堵上针筒小口端，根据剩余液体的毫升数来 划分液体等级。
0级为稀薄液体，剩余液体<1 ml；1级为微稠型液体，剩余 液体≥I ml且<4 ml；2级为中稠型液体，剩余液体≥4 ml且 <8ml；3级为高稠型，剩余液体为≥8 ml且<10 ml；4级为 极稠型，剩余液体为10 ml。 • 固体分类(3～7级)：3级为可流动的固体，4级为泥状固体 ，5级为细碎型固体，6级为软质食品，7级则为所有的常
指南解读 如何护理吞咽障患者
营养管理
不支持对未经选择、入院时营养状况良好的卒中患者实施常规营养补充 目前尚无肯定结论，对营养不良的急性卒中患者给予常规口服营养补充剂是否可以改
善预后，如果患者不存在营养不良，营养补充剂可能会引起高血糖 2016版AHA／ASA 指南推荐对于营养不良或有营养不良风险的患者，考虑给予营养
对对吞于咽那困些难怀的疑患存者在应误执吸行的口患腔者卫，生很管可理能方有案必，要以进降行低仪卒器中评后估吸核入实性是肺否炎存风在误 险吸（以Ⅰ及级确推定荐吞；咽B困级难证的据生）理原因，以指导治疗计划（Ⅱa 级推荐；B级证据
对）于不能安全吞咽的患者，应在卒中发病7 d内开始肠内营养（管饲）（ Ⅰ级推荐；A 级证据）可应使用鼻胃管进行短期（2 ～3 周）营养支持（
第二个时期是口腔期，它指的是食物摄入口腔 进而完成咀嚼的一系列过程，在整个阶段中， 食物都是经过口腔来进行加工处理的；
第三个分期就是口腔的形成部位咽喉部位的一 个过程；
第四个分期是经过反复的反射活动，由咽喉部 位向肠管输送东西的过程；
最后一个分期是食管期。
吞咽障碍
临床表现
进食困难 声音嘶哑
进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估（Ⅰ级推荐；B 级证据）
指南解读
如何识别早期 吞咽障碍
○ 吞咽障碍评估流程
指南解读
如何识别早期 吞咽障碍
○ 评估内容
病史评估：吞咽相关的病史查阅、主观评估、精神状态、依从性、
认知功能评估、沟通能力、营养状况、口腔卫生、呼吸功能、一般运 动功能的评估
口颜面功能和喉部功能评估：口颜面功能评估、吞咽相关反射功
呛咳
咀嚼困难 反复发热
吞咽障碍
误吸
肺炎
后果
营养不良
社交障 碍
CHAPTER 2
指南
2016年脑卒中康复指南
2016年脑卒中康复指南
意见
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康复护理
基础训练 ①口周肌肉训练：嘱患者发出“啊”音，其后牵扯嘴角发出“嘶”音，然后嘴唇突
出发出“呜”音，或者指导患者模拟吹口哨状。 ②舌部训练：指导患者做舌肌的上、下、左、右等方向运动，根据力量强弱，选择
相应的被动、主动或抗阻训练； ③呼吸训练：练习吹哨子、肥皂泡及吹兵乓球。 ④发音运动训练：利用单字单音进行训练，如“a”、“i”、“u”；进一步让患者
指南解读
如何护理吞咽障患者
代偿方法
身体的调整主要为坐姿调整 ，如选择坐位或半卧位（ 30°～45°）
偏瘫者患侧肩部垫软枕，照 顾者位于患者健侧，进食后 让患者保持该体位30 min 等
进食工具可选择如叉勺、改 进的餐具、缺口杯等
指南解读
如何护理吞咽障患者
口腔护理
含漱法
01 适用于洼田饮水试验3级
指南解读 如何护理吞咽障患者
康复护理
特定吞咽方法 ①空吞咽与点头吞咽：指导患者颈部后屈，把残留食物挤出后使颈部前驱，形成点
头样动作 ②侧方吞咽：指导患者下颏向左转动吞咽一次，然后右转动吞咽一次 ③下颌下降吞咽：尽量大幅度张口，下降下颌，可以扩大会厌谷空间，使会厌后移 ④交互吞咽：指导患者每次进食后饮极少量的水。
谢谢聆听
2016版成人脑卒中康复指 南
-吞咽障碍解读
前言
吞咽困难是脑卒中后常见的并发症，并可引起其他多种并发症。减少误吸 和吸入性肺炎的发生是吞咽困难护理的主要目标。2016 年，美国心脏协 会及美国卒中协会首次发布了《成人脑卒中康复指南》，包含了吞咽障碍 筛查、管理和营养管理的证据。吞咽困难的治疗护理需要多学科合作，早 期筛查评估及针对性的治疗护理对于避免患者发生误吸和吸入性肺炎具有 重要的临床意义
补充剂是合理的（Ⅱa 级推荐；B 级证据）
指南解读 如何护理吞咽障患者
康复护理
l 推荐脑卒中住院患者接受早期康复，患者接受的康复治疗强 度应根据相对的受益和患者的耐受程度而定（Ⅰ级证据，B 级推荐）
l 不推荐在卒中发生后24 h接受高强度的超早期康复（Ⅲ级证 据，A 级推荐）。
指南解读
如何护理吞咽障患者
○ 仪器评估 纤维内镜吞咽评估、电视透视吞咽功能检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评
估，可根据其可用性或其他因素考虑（Ⅱb 级推荐；C 级证据)
○ 评估人员 由言语-语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查是合理的
（Ⅱa 级推荐；C 级证据）
○ 评估时间 护理人员可在患者入院24 h 内对所有脑卒中患者进行吞咽困难筛查,可选在患者
Ⅰ级推荐；B 级证据）。不支持对卒中患者早期行经皮内镜下胃造口术， 如果需要长期肠内营养，可酌情考虑PEG 喂养
CHAPTER 3
指南解读
指南解读
如何识别早期 吞咽障碍
筛查与评估
○ 量表筛查 洼田饮水试验、Gugging 吞咽功能评估工具（GUSS）、标准吞咽功能评定量表
（SSA）、苏格兰国家指南评定量表（Scottish intercollegiate guidelines，SiG）、多伦多 床旁-吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowingscreening test，TOR-BSST）等
Fra Baidu bibliotek以下的吞咽障碍患者
负压冲洗式刷牙法
适用于昏迷、气管插管、气
管切开或洼田饮水试验2级
03
以上的吞咽障碍患者
传统特殊口腔护理
02 针对气管插管患者
冷热口腔刷洗
04
冷热刺激患者口腔肌群
指南解读 如何护理吞咽障患者
非经口进食（胃肠内营养）
推荐应在卒中发病7 d内开始肠内营养（管饲）（Ⅰ级推荐；A 级证据）。 可应使用鼻胃管进行短期（2 ～3 周）营养支持（Ⅰ级推荐；B 级证据）。 早期管饲（在发病7 d 内）可能会提高不能安全经口进食的吞咽困难患者的生存率。 针对慢性期患者，指南推荐可考虑放置经皮胃造口管（Ⅰ级推荐；B 级证据）。 不支持对卒中患者早期行经皮内镜下胃造口术，长期肠内营养，可考虑PEG 喂养
能、喉功能评估
床旁进食评估(容积一黏度测试) 直接摄食评估 一口量、进食吞咽时间、呼吸和吞咽的协调情况、
适合患者安全吞咽的食物性状、口服药物评估
指南解读
如何护理吞咽障碍患者
○ 推荐行为干预作为吞咽困难治疗的一部分（ Ⅱb 级推荐；A 级证据）。行为干预包括适 当的膳食调整、吞咽训练、环境调整、安全 吞咽的建议等
哪些食物易发生吞咽困难？
指南解读 如何护理吞咽障患者
经口进食
食物调整 代偿性方法头或身体姿势的调整、进食工具调整 环境改造 口腔护理
指南解读 如何护理吞咽障患者
食物调整原则
稀的增稠——往水、饮料
、果汁中加入可食用增稠
2
剂，以增加食物的粘稠度
，降低食物在咽喉和食管
中流动的速度
减少过大颗粒——剔除或捣碎食
Ⅰ由级言推语荐-语；言B 治级疗证师据和）其。他早经期过管培饲训（的在医发疗病卫7 d生内人）员可进能行会吞提咽高困不难能筛安查全是合理 经的口（进Ⅱ食a的级吞推咽荐困；难C患级者证的据生）存率
对在于患营者养开不始良进或食有、营饮养水不或良口风服险药的物患前者进，行考吞虑咽给评予估营（养Ⅰ补级充推剂荐是；合B理级的证据） 对于不能安全吞咽的慢性期患者，该指南推荐可考虑放置经皮胃造口管（