最新病历书写规范 ppt
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用,如智能问诊、疾病预测等,提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展,病历信息化将成为未来发展趋势,实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量,病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性,病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史, 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等,以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况, 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况,包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告,包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ,对死亡病例进行讨论,总结经验教 训,提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者,详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案,并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展,病历信息化将成为未来发展趋势,实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量,病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性,病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史, 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等,以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况, 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况,包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告,包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ,对死亡病例进行讨论,总结经验教 训,提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者,详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案,并签署相关知情同意书
病历书写基本规范 PPT课件
抢救记录
1
书写内容及 要求按照住 院病历执行
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供, 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期, 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
内容
4、住院病历号 6、检查结果
5、检查项目 7、报告日期
8、报告人员签名或者印章
体温单
一、书写者: 以护士填写为主
二、内容:
1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温
9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量
14、体重
举 例
下午3点30分 以前写法:3 现在写法:15时30分
关于患者签署 力(未满18 岁、意识不 清等)时: 法定代理人 签字
2
因病无法 签字时: 授权人员 签字。
3
抢救患者:如法 定代理人或被授 权人无法及时签 字,由医疗机构 负责人或者授权 的负责人签字。
临时医嘱单 内容
1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
检查医嘱单
1、医嘱时间
内容 2、检查项目 (一项一行)
3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
辅助检查报告单书写要求
缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决
1、患者姓名 2、性别 3、年龄
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
《新病历书写规范》PPT课件
第三条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。
第四条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,
字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
2021/3/8
4
第五条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划 在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间 ,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。如:慢 性
2021/3/8
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(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身 浅表淋巴结头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部心 脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器, 脊柱,四肢,神经系统等。
(七)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如 系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检 查号。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。
• 入院记录的要求及内容。
• (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间 、病史陈述者。
2021/3/8
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• (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征 )及持续时间。
记录应简明扼要,字数一般不超过20个字。原则上 不能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一项 时,应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不 超过3个。如“发热4天,皮疹1天”。 如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分。
居家医疗护理
病历书写基本规范
2021/3/8
1
患者住院期间为了使用方便,可如下排序:
• 1、体温单
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划,包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据,包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一,包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方,便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名,签名应清晰 、易辨认,并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情,避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息, 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息,如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通,完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范,如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当,如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范,确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录,避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字,避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ,避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范, 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息,确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ,明确病历书写的内容、格式 和标准,确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训,提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度,对优 秀的病历进行表彰和奖励,对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息,包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清,可能会导致医生对信息的误判或遗漏,从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失,可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统,实现病历信息的电子化存储和传输 ,提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制,使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作,提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写,字迹清晰,易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认,使用全 名,不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置, 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认,盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训,提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度,对优 秀的病历进行表彰和奖励,对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息,包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清,可能会导致医生对信息的误判或遗漏,从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失,可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统,实现病历信息的电子化存储和传输 ,提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制,使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作,提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写,字迹清晰,易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认,使用全 名,不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置, 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认,盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史:指患者就诊前的病情发展情 况,包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何,以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等,以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史:指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等,要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息,制定个性化的治疗 方案,提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ,医生可以监测治疗效果 ,及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息,应当严格保密, 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录,确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等,有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等,有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据,帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门(急)诊病历和住院病历中的住院志 (即入院记录)、体温单、医嘱单、化验 单(检验报告)、医学影像检查资料、特 殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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(二)复诊病历记录内容及要求:
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期:年、月、日,急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。(避免写
“病情同前”) • 3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现
(7)处理意见: ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
(一)初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间,传染病、疫情报告 时间 (8)签名:经治医师签全名。 (9)门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
(4)病史:本次疾病的起病日期和主要症状, 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
(5)体检: • ①一般情况:一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
(一)初诊病历记录书写内容及要求
(6)诊断:诊断或初步诊断。(卫:分行 列出,按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先,次要的慢性的他科的疾病在 后,不可以症状代替诊断,尽量避免使用 “??待诊”,如暂不能明确的可在病名 后加“?”)
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门(急)诊病历和住院病历中的住院志 (即入院记录)、体温单、医嘱单、化验 单(检验报告)、医学影像检查资料、特 殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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(二)复诊病历记录内容及要求:
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期:年、月、日,急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。(避免写
“病情同前”) • 3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现
(7)处理意见: ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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(一)初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间,传染病、疫情报告 时间 (8)签名:经治医师签全名。 (9)门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
(4)病史:本次疾病的起病日期和主要症状, 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
(5)体检: • ①一般情况:一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
(一)初诊病历记录书写内容及要求
(6)诊断:诊断或初步诊断。(卫:分行 列出,按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先,次要的慢性的他科的疾病在 后,不可以症状代替诊断,尽量避免使用 “??待诊”,如暂不能明确的可在病名 后加“?”)
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励,对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识, 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况,及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费, 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前,评估患者 的耐受性和风险,确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验,能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析,形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果,为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的,如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求,制定针对性的健康教育内容,如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育,如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ,是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳 素墨水,需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益, 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育,提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管,防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件,具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中,病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性,以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时,将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果,诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致,避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写,确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程, 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进,病历书写规范也将不断改进和完善。未来,病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时,随着人工智能等技术的应用,病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具,也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时,病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写,医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程,提高医疗质量和安全性。同时,病历还可以帮 助医生更好地总结经验,提高医疗水平。
实际案例三:病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用, 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ,而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写,医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程,掌握临床技能和方 法。同时,病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材,帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
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病历书写不规范,字迹潦草, 内容混乱。
记录不全面,遗漏重要信息, 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语,导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名,影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息, 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点,以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进,病历书写规范也将不断改进和完善。未来,病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时,随着人工智能等技术的应用,病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
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总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具,也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时,病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写,医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程,提高医疗质量和安全性。同时,病历还可以帮 助医生更好地总结经验,提高医疗水平。
实际案例三:病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用, 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ,而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写,医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程,掌握临床技能和方 法。同时,病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材,帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
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病历书写不规范,字迹潦草, 内容混乱。
记录不全面,遗漏重要信息, 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语,导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名,影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息, 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点,以及初步 诊断和诊断时间。
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(二)病历书写的时限要求
48小时内完成: 8.主治医师首次查房记录:应当于患者入
院48小时内完成。 (急危重患者例外)。
9.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会 诊申请发出后48小时内完成。
72小时内完成:
10.主任医师/副主任医师查房录:于患者 入院72小时内完成。(急危重患者例外)。
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• NYHA分级
• 注意原则:尽量用汉字书写,无汉字的用
外文
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(三)病历书写的一般要求 --规范使用医学术语
• 病历是正式的医疗文件,由专职医师填写,其 内涵的学术气氛很浓,同时具有法律效力,遣 词造句都应该很讲究,要用规范的医学术语。
• 简评:临床医师询问病史时,宜尽量使用通俗 语言,以方便与患者交流,但在书写病历时要 使用医学术语,不可使用地方语言或口语。
注意:一定要及时!绝对不许代签字!
• 2、进修医务人员必须由所在医疗机构依据 其本专业工作实际情况进行认证后才能够 书写病历并签名。
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(一)病历书写人员的资格要求
• 3、入院记录、首次病程记录及术后首次病 程记录由具有执业医师资质的医师书写。
• 4、手术记录应由手术者书写;特殊情况下 由第一助手书写,但应由术者签名。
3.首次病程记录:应当在患者入院8小时内完 成。
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(二)病历书写的时限要求
24小时内完成: 4.入院记录、再次或多次入院记录、转入记 录:应当于患者入院后24小时内完成。 5.接班记录应当由接班医师于接班后24小时 内完成。 6.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 7.死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完 成。
12.死亡病例讨论记录在患者死亡一周内讨论、 分析、记录。
13.阶段小结:每月记录1次。
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(二)病历书写的时限要求
• 10分钟——急会诊 • 6小时——抢救记录 • 8小时——首次病程记录 • 24小时(1天)——入院/出院/接班/死亡记录 • 48小时(2天)——主治医师查房记录/常规
会诊记录 • 1→2 →3(天)病危/病重/稳定 • 1周(7天)——死亡病例讨论记录 • 1月(30天)——阶段小结
• 六、住院病历书写内容及注意事项
• 七、病程记录书写及注意事项
八、知情同意书的书- 写
6
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和,包括门(急)诊病历和住院病 历。
各负其责+总负责,强调整体性!
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7
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗?
—墨水?圆珠笔? (第四条 )
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(三)病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处, 并注明日期、签名,不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
• 6、病历书写一律使用 阿拉伯数字书写时间, 24小时制记录,
(二)病历书写的时限要求
11.日常病程记录 :1→2 →3天
对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录,每天至少1次,记录时间应当 具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程 记录。
对病情稳定的患者,至少3天(中间 空2天)记录一次病程记录。 (入院后3天、 术后3天必须有病程记录)
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(二)病历书写的时限要求
• 5、上级医师有审查并修改下级医师医务人 员书写病历的权利和责任。 修改:规范、清晰可见!
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(二)病历书写的时限要求
1.急会诊时:会诊医师应当在会诊申请发出 后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完 成会诊记录。
2.因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录 的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记,并加以说明。
2012-5-4,15:10
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(三)病历书写的一般要求
• 7、病历书写应当使用 中文 外文(通用的外文缩写和无正式中文译
名的症状、体征、疾病名称等可以使用。
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(三)病历书写的一般要求
• CHD AMI
• Af
AF VF
• CHF WPW
• Babinsk征
• HT CI
• Killip分级
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三、病历书写基本要求
• (一)病历书写人员的资格要求 • (二)病历书写的时限要求 • (三)病历书写的一般要求
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(一)病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历(住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等)必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。
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(三)病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、真实、准确、及 时、完整,重点突出、层次分明;
• 2、病历应在规定的时间内完成; • 3、病历书写应当按照规定格式书写,项
目填写齐全,最后有医务人员签名。 注意:签名一定要清晰!
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(三)病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
病 历书写规范
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主要依据
• 北京地区住院医师规范化培训病历书写规范 • 《病历书写规范》2010年3月版 • 《内科学》第7版 • 《诊断学》第7版
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内容
• 一、病历书写的重要性
• 二、病历的概念
• 三、病历书写基本要求
• 四、门诊病历
• 五、急诊病历
• 六、住院病历书写内容及注意事项
• 七、病程记录书写及注意事项
• 八、知情同意书的书写
• 九、医嘱
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一、病 历 的 重 要 性
• 1资料+4依据 • ①病历是医院管理、医疗质量和医生
业务水平的反应,也是教学、科研和 信息管理的基本资料; • ②病历记录了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全过程,是正确诊 断、抉择治疗和制定预防措施的科学 依据;
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一、病 历 的 重 要 性
• ③可作为健康保健档案和医疗保险依据; • ④是医务人员医德考核、医疗服务质量、
学术水平和医院工作绩效评价的重要依据;
• ⑤病历是具有法律效力的医疗文件,是涉
及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据。
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内容
• 一、病历书写的重要性
• 二、病历的概念
• 三、病历书写基本要求
• 四、门诊病历
• 五、急诊病历