老年人中医药健康服务指导表
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√",并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表(见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是"、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√"。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明.
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗? (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤独、失落 吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？ (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗?（根 有）没有 本/从来没很少 （有一点/偶尔）1212√12√1√212√1√212√1 1 (BMI＜24) 1 1√12√ 2√ (24≤BMI＜25) 2√ 22√1√21 一年＜2 次2√12√(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2(17)您容易过敏吗?1√ 从来没有2 一年 1、2 次(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗? (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗? (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗? (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(28)您腹部肥大吗?(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1√ 1√1√ 1 111√ 1√ 1√1 1 （腹围<80cm） 1√1 12 22 2√ 2√2√2 2 2 2√ 2√ (腹围 80-85cm) 22√ 2√(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗?1√2(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√2类型 体质平和质气虚质1．得分 22 1．得分 7阳虚质 1．得分 5阴虚质 1．得分 7痰湿质 1．得分 6有时 （有些/少数时间） 3 3 3 3 3 333 3 (25≤BMI＜26) 3 333 3 一年感冒 5-6 次3经常 （相当/多数时间） 4√ 4 4 4 4 444 4 （26≤BMI＜28） 4 444 4 一年 8 次以上433 一年 3、4 次344 一年 5、6 次434343434333 3 3 3 (腹围 86-90cm)3444 4 4 4 (腹围 91-105cm)43434343 湿热质 1．得分 7血瘀质 1．得分 54 气郁质 1．得分 7总是 （非常/每天） 5 5 5 5 5 555 5 (BMI≥28) 5 555 5 每月都感冒55 5 每次遇到上述 原因都过敏 555 5555 5 5 5 5 腹围>105cm55 555 特禀质 1．得分 5辨识 项目2．是体态适中 面色红润 精力充沛2．是2．是2．是2．是元气不足: 疲乏、气 短、自汗阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少: 口燥咽干、 手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻2．是面垢油 光、口苦 舌苔黄腻2．是 血行不 畅：肤色 晦暗舌质 紫暗2．是神情抑郁 忧虑脆弱2．是 过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南
老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4√ 5(2)您容易疲乏吗？ 1 2√ 3 4 5(3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2√ 3 4 5(4)您说话声音低弱无力吗? 1√ 2 3 4 5(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2√ 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1√ 2 3 4 5(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2√ 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2√ 3 4 5(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2√ 3 4 5(11)您手脚发凉吗? 1√ 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？1 2√ 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√ 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗? 1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2√ 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√234 5(17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√ 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√ 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? 1√ 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2√ 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2√ 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?1 2√ 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√ 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√ 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√ 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2√ 3 4 5(28)您腹部肥大吗?1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√ 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?1 2√ 3 4 5(31)您容易大便干燥吗? 1 2√ 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√ 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√ 2 3 4 5老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康指导服务记录表
射阳县65岁及以上老年人中医药健康指导服务记录表
姓名 出生日期 年 龄 住址 联系 电话 痰湿质
体质辨识结果
中医药保健指导： 一、情志调摄： 宜多参加社会活动，培养广泛的兴趣爱好。 宜欣赏激进、振奋的音乐，如物，如冬瓜、白萝卜、薏苡仁、赤小豆、荷叶、山楂、 生姜、荠菜、紫菜、海带、鲫鱼、鲤鱼、鲈鱼、文蛤等。少食肥、甜、油、黏（腻）的食物 参考食疗方：（1）荷叶粥：干荷、大米，具有祛湿降浊的功效，适合痰湿体质者食用 （2）冬瓜海带薏米排骨汤：冬瓜、海带、薏米、猪排骨（少量）、生姜，具有健脾祛湿、 化痰消浊的功效，适合痰湿体质腹部肥满的老年人食用。 三、起居调摄： 居住环境宜干燥，不宜潮湿，穿衣面料以棉、麻、丝等透气散湿的天然纤维为佳，尽量 保持宽松，有利于汗液蒸发，祛除体内湿气。 晚上睡觉枕头不宜过高，防止打鼾加重；早睡早起，不要过于安逸，勿贪恋沙发和床榻 四、运动保健： 坚持长期运动锻炼，强度应根据自身的状况循序渐进。不宜在阴雨季节、天气湿冷的气 候条件下运动。 可选择快走、武术以及打羽毛球等，使松弛的肌肉逐渐变得结实、致密。如果体重过重 、膝盖受损，可选择游泳。 五、穴位保健： （1）选穴：丰隆、足三里。 （2）定位：足三里位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘。丰隆位于小腿前外侧，当 外踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘二横指处。 （3）操作：用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为 度，按揉2～3分钟。每天操作1～2次。 六、其他： 医 生： 时 间： 年 月 日
老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)
体质 类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质 辨识
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.得分： 2.是 3.倾向是
1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其它：
填表日期
医生签名
填表说明： 1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。 2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。 4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。 5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平 和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。 6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
4□
3□
2□
1□
5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）﹡
5□
4□
3□
2□
1□
13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）﹡
5□
4□
3□
2□
1□
判断结果 是□ 基本是□ 否□
得分：
条件：各条相加≥17分，同时其它8种得分都<8分，结果=是；≥17分，同时另8种<10分，结果=基本是 。
老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTYDBTTY-9886）老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感 觉，回答以下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上 气吗？ (4)您说话声音低弱无力 吗? (5)您感到闷闷不乐、情 绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦 虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤 独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受 到惊吓吗?(9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰 膝部怕冷吗？ (13)您比一般人耐受不了 寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻 塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡 眠打鼾吗？(17)您容易过敏吗?(18)您的皮肤容易起疙瘩 吗？ (19)您的皮肤在不知不觉 中会出现青紫瘀斑、皮下 出血吗? (20)您的皮肤一抓就红， 并出现抓痕吗? (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定 部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻 感或者油亮发光吗? (24)您面色或目眶晦黯， 或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖 吗？ (26)您感到口干咽燥、总 想喝水吗？没有很少（根本/从来 （有一点/偶没有）尔）1212√12√1√212√1√212√11 (BMI＜24)1 1√12√ 2√ (24≤BMI＜ 25) 2√ 2 2√1√21 一年＜2 次2√12√1√21√ 从来没有2 一年 1、2次1√21√21√212√12√12√1√21√21√2有时 （有些/少数时间） 3 3 3 3 3 3 3 3 3(25≤BMI＜ 26) 3 3 3 33 一年感冒 5-6 次333 一年 3、4次333 3 3 3 3 3 3经常 （相当/多数时间） 4√ 4 4 4 4 4 4 4 4（26≤BMI＜ 28）4 4 4 4 4 一年 8 次 以上 444 一年 5、6次444 4 4 4 4 4 4总是 （非常/ 每天）5 5 555555 5 (BMI≥ 28) 5 5 55 5 每月都 感冒55 5 每次遇到 上述 原因都过 敏 555 5 55555(27)您感到口苦或嘴里有 异味吗? (28)您腹部肥大吗? (29)您吃(喝)凉的东西会 感到不舒服或者怕吃(喝) 凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、 解不尽的感觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1 1 （腹围 <80cm） 1√1 12√3452√345( 腹 围 80- ( 腹 围 86- ( 腹 围 91- 腹85cm)90cm)105cm)围>105cm23452√32√34545(32)您舌苔厚腻或有舌苔 厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增 粗吗？1√2345类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质体质 辨识1．得 分 222．是1．得 分7 2．是1．得 分5 2．是1．得 分7 2．是1．得 分6 2．是1．得 分7 2．是1．得 分5 2．是1．得 分7 2．是1．得分 5 2．是项目体态适 中面色红 润精力充 沛元气不 足:疲 乏、气 短、自汗阳气不 足:畏寒怕 冷手足不 温阴液亏 少:口 燥咽 干、手 足心热体型肥 胖腹部 肥满口 黏苔腻面垢油 光、口 苦舌苔黄腻血行不 畅：肤 色晦暗 舌质紫暗神情抑 郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感 觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表(1)资料
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2体质判定标准表一丶平和质情志调摄:在日常生活中保持平和的心态。
可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情饮食调养:不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；注意戒烟限酒。
①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。
②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。
③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。
④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。
同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。
⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。
起居调摄:起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
运动保健:形成良好的运动健身习惯，可根据个人爱好和耐受程度，选择适合的运动健身项目穴位保健:涌泉穴、足三里穴用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2～3分钟。
每天操作1～2次。
涌泉穴：位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识和中医药保健指导中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：气虚质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阳虚质预约下次时间：年月日中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阴虚质一、情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性，尽量减少与人争执、动怒，不宜参加竞争胜负的活动，可在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。
有条件者可以选择在环境清新凉爽的海边、山林旅游休假。
宜欣赏曲调轻柔、舒缓的音乐，如舒伯特《小夜曲》等。
二、饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻、蜂蜜、荸荠、鳖、海蜇、海参、甘蔗、银耳、燕窝等。
少食温燥、辛辣、香浓的食物，如羊肉、韭菜、茴香、辣椒、葱、蒜、葵花子、酒、咖啡、浓茶，以及荔枝、龙眼、樱桃、杏、大枣、核桃、栗子等。
参考食疗方：1、蜂蜜银耳蒸百合：百合1208，蜂蜜308，银耳30g。
将百合、蜂蜜、银耳拌和均匀，蒸令熟软。
具有养阴生津润燥的功效，适合阴虚体质常感咽干口燥、皮肤干燥者食用。
糖尿病患者不宜使用本方。
2、莲子百合煲瘦肉：莲子（去芯）20g，百合20g，猪瘦肉100g。
用莲子（去芯）、百合、猪瘦肉，加水适量同煲，肉熟烂后用盐调味食用。
具有养阴清热、益气安神功效，适合阴虚体质常感虚烦失眠多梦者食用。
三、起居调摄：居住环境宜安静，睡好“子午觉”。
避免熬夜及在高温酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡温泉。
节制房事，勿吸烟。
注意防晒，保持皮肤湿润，宜选择选择蚕丝等清凉柔和的衣物。
四、运动保健：宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。
不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。
可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1〜3遍。
也可选择太极拳、太极剑等。
五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；2、三阴交穴：位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方；中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：痰湿质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：湿热质中医体质辨识和中医药保健指导。
老年人中医药保健指导记录表
饮食调养
指 导
少食多动，食宜荤素搭配，以素食为主，低盐，低脂，低糖，高蛋白，定时定量。
少食多动，食宜荤素搭配，以素食为主，低盐，低脂，低糖，高蛋白，定时定量。
少食多动，食宜荤素搭配，以素食为主，低盐，低脂，低糖，高蛋白，定时定量。
坚持有氧运动，宜柔缓，勿过劳，（舞蹈，太极拳，步行，慢跑，按摩，乒乓球，羽毛球，各种体育锻炼）
情志调摄
指 导
保持心情舒畅，思想清静，精神乐观，意志坚强，节思虑，和喜怒，去忧悲，防惊恐。
保持心情舒畅，思想清静，精神乐观，意志坚强，节思虑，和喜怒，去忧悲，防惊恐。
保持心情舒畅，思想清静，精神乐观，意志坚强，节思虑，和喜怒，去忧悲，防惊恐。
少食多动，食宜荤素搭配，以素食为主，低盐，低脂，低糖，高蛋白，定极到医院检查。
若发现身体不适，积极到医院检查。
若发现身体不适，积极到医院检查。
若发现身体不适，积极到医院检查。
其 他
下次指导
日 期
指导医生
老年人中医药保健指导记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
方 式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症 状 体质辨识
环境起居 调摄指导
保持室内干燥，空气流畅，定时起居。
保持室内干燥，空气流畅，定时起居。
保持室内干燥，空气流畅，定时起居。
保持室内干燥，空气流畅，定时起居。
体育锻炼
指 导
坚持有氧运动，宜柔缓，勿过劳，（舞蹈，太极拳，步行，慢跑，按摩，乒乓球，羽毛球，各种体育锻炼）
老年人中医药健康管理服务记录表格
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受,避免采集老年人的即时感受;
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择;
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写;
4．询问结果应在相应分值内划“√”,并将计算得分填写在相应空格内;
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表见附件2进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划“√”;
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”,可多选;其他指导请注明;附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
1
2
3
4
5
⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1Hale Waihona Puke 2345
⑻您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2
3
4
5
⒀您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
⒁您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
1年﹤2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
⒂您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
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中医药健康管理服务记录表
姓
名：
编号：□□□-□□□□□
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
(24＜BMI＜25) (25＜BMI＜26) (26＜BMI＜28)
一年感 3 一年感 4 5 几乎每 冒2-4次 冒5-6次 一年8次以上 月都感冒 2 3 4 5 3 3 一年3、4次 3 4 5 4 5 每次遇到上 一年5、6次 述原因都过敏 4 5
2 2 一年1、2次 2
⒆你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤 的情况下出现青一块紫一块的情况) ⒇您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) (21)您皮肤或口唇干吗？ (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子) (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽噪、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭) (28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚) (29)您 吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢 吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服) (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗？ (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员 观察后填写) (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写) 体质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 类型 1. 得分 分 1. 得分 分 1. 得分 分 1. 得分 分 体质 2. 是 2. 是 2. 是 2. 是 辨识 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 3. 起居调摄 3. 起居调摄 3. 起居调摄 中医药 3. 起居调摄 保健指 4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健 导 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健 6. 其他 . 6. 其他 . 6. 其他 . 6. 其他 . . . . . . . . . 填表日期 年 月 日
老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南完整版
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上气吗？（根 有）没有 本/从来没很少 （有一点/偶尔）1212√12√(4)您说话声音低弱无力吗?1√2(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤独、失落 吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？ (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 1√11 1 (BMI＜24) 1 1√11√ 1 一年＜2 次11√2√ 22√2√ 2√ (24≤BMI＜25) 2√ 22√2 2√2√2(17)您容易过敏吗? (18)您的皮肤容易起疙瘩吗1√ 从来没有1√2 一年 1、2 次2(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗?1√2(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2有时 （有些/少数时间） 3 33经常 （相当/多数时间） 4√ 4433 333 3 (25≤BMI＜26) 3 333 3 一年感冒 5-6 次344 444 4 （26≤BMI＜28） 4 444 4 一年 8 次以上433 一年 3、4 次44 一年 5、6 次343434总是 （非常/每天） 5 5 55 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 5 5 5 5 5 每月都感冒55 5 每次遇到上述 原因都过敏 555(21)您皮肤或口唇干吗?12√3(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？12√3(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗?12√3(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√2345454545(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(28)您腹部肥大吗?(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1√ 1√1 1 （腹围<80cm）1√2 2 2√ 2√ (腹围 80-85cm)23 3 3 3 (腹围 86-90cm)312√312√34 4 4 4 (腹围 91-105cm)45 5 5 5 腹围>105cm54545(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗?1√234(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√234类型 体质 辨识项目平和质 1．得分 22 2．是体态适中 面色红润 精力充沛气虚质 1．得分 7 2．是元气不足: 疲乏、气 短、自汗阳虚质 1．得分 5 2．是阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温阴虚质 1．得分 7 2．是痰湿质 1．得分 6 2．是阴液亏少: 口燥咽干、 手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻湿热质 1．得分 7 2．是面垢油 光、口苦 舌苔黄腻血瘀质 1．得分 5 2．是血行不 畅：肤色 晦暗舌质紫暗气郁质 1．得分 7 2．是神情抑郁 忧虑脆弱老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务模板
4 4 4 5 4 7 8 4 21
体 质 判 定
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 编号：
气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质
2、3、4、14 11、12、13、29 10、21、26、31 9、16、28、32 23、25、27、30 19、22、24、33 5、6、7、8 15、17、18、20 1、2、4、5、13、
1.您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 3 2.您容易疲劳吗？ 1 2 3 4 5 1 3.您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 1 4.您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 1 5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ 1 2 3 4 5 3 6.您容易精神紧张、焦虑不安吗？ 1 2 3 4 5 3 7.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 1 8.您容易感到害怕或惊吓吗？ 1 2 3 4 5 1 9.您感到身体超重不轻松吗？ 1 2 3 4 5 1 10.您眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 1 11.您手脚发凉吗？ 1 2 3 4 5 1 12.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 3 4 5 1 13.您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 4 5 1 14.您容易患上感冒吗？ 1 2 3 4 5 1 15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ 1 2 3 4 5 1 16.您有口粘口腻，或睡觉打鼾吗？ 1 2 3 4 5 1 17.您容易过敏吗？ 1 2 3 4 5 1 18.您的皮肤容易起荨麻疹吗？ 1 2 3 4 5 1 19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？ 1 2 3 4 5 1 20.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 2 3 4 5 1 21.您的皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5 1 22.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 4 23.您面部或鼻部有油腻或者油光发亮吗？ 1 2 3 4 5 1 24.您面色或目眶黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ 1 2 3 4 5 1 25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 1 26.您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 1 27.您感到口苦或嘴里有异味吗？ 1 2 3 4 5 1 28.您腹部肥大吗？ 1 2 3 4 5 2 29.您吃凉东西会感到不舒服或者怕吃凉的东西吗？ 1 2 3 4 5 1 30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？ 1 2 3 4 5 1 31.您容易大便干燥吗？ 1 2 3 4 5 1 32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ 1 2 3 4 5 1 33.您的舌下静脉淤紫或增粗吗？ 1 2 3 4 5 1 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是得分
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气郁质
1情志调摄：宜乐观开朗，多与他人相处。
2起居调摄:尽量增加户外活动和社交，防止一人独处时心生凄凉。
3运动保健: 宜多参加群体性体育运动项目，坚持做较大强度、较大负荷的“发泄式”锻炼。
4饮食调养：宜选用具有理气解郁作用的食物。
5穴位保健:按摩合谷穴、太冲穴
特禀质
1情志调摄：要在尽量避免过敏原的同时，还应避免紧张情绪。
2起居调摄:居室宜通风良好，外出也要避免处在花粉及粉刷油漆的空气中，以免刺激而诱发过敏病症。。
3运动保健:不宜选择大运动量的活动，避免春天或季节交替时长时间在野外锻炼。运动时注意避风寒。
4饮食调养：饮食宜均衡、粗细搭配适当、荤素配伍合理，宜多食益气固表的食物，尽量少食辛辣、腥发食物，不食含致敏物质的食品。
2起居调摄:提倡劳逸结合，不要过于劳作，以免损伤正气。平时应避免汗出受风。居室环境应采用明亮的暖色调。
3运动保健宜选择比较柔和的传统健身项目，如八段锦。
4饮食调养：宜选用性平偏温、健脾益气的食物；尽量少吃或不吃空心菜、槟榔、生萝卜等耗气的食物
5穴位保健:按摩气海穴、关元穴。
阳虚质
1情志调摄：宜保持积极向上的心态。
3运动保健:宜做中小强度的运动项目。
4饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物；少食温燥、辛辣、香浓的食物。
5穴位保健:按摩太溪穴、三阴交穴。
痰湿质
1情志调摄：宜多参加社会活动，培养广泛的兴趣爱好。
2起居调摄:居住环境宜干燥，不宜潮湿，晚逸，贪恋沙发和床榻。
3运动保健:坚持长期运动锻炼。
4饮食调养：宜选用健脾助运、祛湿化痰的食物。
5穴位保健:足三里穴、丰隆穴 。
湿热质
1情志调摄：宜稳定情绪，尽量避免烦恼。
2起居调摄:居室宜干燥、通风良好，避免居处潮热。
3运动保健:宜做中长跑、游泳、各种球类、武术等强度较大的锻炼。
4饮食调养：宜选用甘寒或苦寒的清利化湿食物；少食羊肉、动物内脏等肥厚油腻之品。
5穴位保健:按摩支沟穴、阴陵泉穴
血瘀质
1情志调摄：遇事宜沉稳，努力克服浮躁情绪。
2起居调摄:居室宜温暖舒适，不宜在阴暗、寒冷的环境中长期工作和生活。。
3运动保健:宜进行有助于促进气血运行的运动项目，持之以恒。
4饮食调养：宜选用具有调畅气血作用的食物；还可少量饮用葡萄酒、糯米甜酒。
5穴位保健:按摩期门穴、血海穴。
体质分类
具体指导意见
平和质
1情志调摄：保持平和的心态。
2起居调摄:起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
3运动保健:形成良好的运动健身习惯。
4饮食调养：不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、时令蔬菜瓜果。
5穴位保健:按摩涌泉穴、足三里穴 。
气虚质
1情志调摄：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
2起居调摄:居住环境以温和的暖色调为宜。
3运动保健:宜在阳光充足的环境下适当进行舒缓柔和的户外活动，日光浴、空气浴。
4饮食调养：宜选用甘温补脾阳、温肾阳为主的食物；少食生冷、苦寒、黏腻食物。
5穴位保健:关元穴、命门穴。
阴虚质
1情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性。
2起居调摄:居住环境宜安静，睡好“子午觉。