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关于延续性护理服务PPT课件
延续性护理的干预措施
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。 该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
延续性护理的干预者
延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织 核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务 人员
延续性护理干预者的作用
延续性护理的模式
1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
延续护理服务案例
延续护理服务案例老张是个性格爽朗的老爷子，可就是这身体不太争气。
前段时间因为心脏病做了手术，在医院里住了好一阵子。
出院的时候，老张心里直犯嘀咕，这回家了可咋整呢？虽说手术挺成功的，但是自己总感觉还是有点虚，这日常护理啥的也不太懂啊。
还好啊，医院有延续护理服务。
首先呢，负责老张延续护理的护士小李那可是相当负责。
刚到家没两天，小李就打电话来了，声音清脆又热情：“张大爷，您好啊，我是医院的小李，今天感觉咋样啊？伤口有没有疼啊？”老张就像抓到了救命稻草一样，赶忙把自己的各种小状况一股脑儿地说了出来，什么感觉伤口有点痒痒啦，晚上睡觉不知道该怎么躺才舒服啦之类的。
小李在电话那头耐心地听着，然后给老张详细地解答。
她告诉老张伤口痒痒是在愈合的正常现象，但是可千万别去挠，睡觉的时候尽量往没伤口的那边侧着点，还得注意别压着伤口了。
老张听了心里踏实多了。
过了几天，小李还上门服务来了。
一进门就像自家人一样，一点也不生分。
她先查看了老张的伤口，一边看一边还念叨着：“大爷，您这伤口恢复得还不错呢，不过咱也不能掉以轻心。
”然后她又检查了老张平时吃的药，这一看可不得了。
老张这人啊，有时候记性不太好，经常忘记吃药的时间和剂量。
小李就专门给他做了一个吃药的小表格，把每种药的名字、吃法、时间都写得清清楚楚的，还贴在老张床头最显眼的地方。
老张看着这个小表格，有点不好意思地挠挠头说：“小李啊，多亏你想得周到，我这脑子啊，真是越来越不好使喽。
”除了身体上的护理，小李还关心老张的心理状态呢。
老张自从生病之后啊，就有点闷闷不乐的，总觉得自己成了个累赘。
小李就经常给老张讲一些其他心脏病患者康复的故事，鼓励他说：“大爷，您看人家比您年纪还大呢，恢复得那叫一个好，现在都能出去遛弯儿打太极了。
您也没问题的，只要按照医生说的做，肯定能恢复得健健康康的。
”在小李的鼓励下，老张的心情也渐渐好了起来，脸上的笑容也多了。
而且啊，延续护理服务还包括指导老张进行康复锻炼。
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山西医科大学附属太钢总医院
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国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式
主要包括家庭、医院和日间
康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护
理服务；设置社区宣传栏，
定期开展健康讲 座；由专
业人员为患者提供日间运动
功能训练和康复护理；定期
进行家庭访视，上门提供健
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的概念
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
延续性(continuity)
协调性(coordination)
合作性(collaboration).
综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
延续性：确保常规随访的持久性 。
协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
合作性：患者与医护人员就彼此
出院后的干预措施包括:定
期通过家庭访视、电话随
关于延续性护理服务-2022年学习资料
延续性护理的应用对象-在年龄上适用于从婴幼儿-到老年人的各个年龄段的-患者-在疾病类型上适用于中风、-心血 疾病、糖尿病、肾-衰竭、类风湿等内科慢性-疾病患者-器官移植、肿瘤切除术等-外科大型手术患者-·妇产科产褥 的产妇-儿科慢性病患者以及有特-殊且复杂的卫生护理需求-的青少年患者-长期接受放化疗的肿瘤患
以上概念均从-广义的角度来定义，-随着延续性护理在-临床的陆续开展，-一些学者也逐渐针-对不同科室的具体作赋予延续性护-理更为具体的内涵。
延续性护理的特点-延续性护理的特征可概为-4C”-综合性-comprehensiveness-延续性co tinuity）-协调性coordination-合作性collaboration:-■-综合性：综合评估 者的状况，-促进从医院到社区或家庭的延-续性服务的实现。-延续性：确保常规随访的持久-协调性：医护人员之间 医护-人员与患者的照护者之间的沟-通协调。-美帽紫金易筋晶
延续性护理的模式-·2、基于社区的延续性护-理模式-主要包括家庭、医院和日-间康复中心，国内则以家庭-病床 形式为主。-该模式的主要干预措施包-括：提供一般及特殊治疗-性护理服务；设置社区宣-传栏，定期开展健康讲座 -由专业人员为患者提供日-间运动功能训练和康复护-理；定期进行家庭访视，-上门提供健康咨询：监督-患者的遵 行为，进行护-工用■亡行左在
国内外延续性护理的应用效果-受到国外及香港地区-护理实践的启发，近-年来大陆地区对延续-性护理的研究与应用 开始逐渐增多并取得-了满意的效果。其范-围涵盖产妇、心脑血-管疾病、呼吸系统疾-病、精神疾病、糖尿-病、肿 、化疗、髋-关节置换术、断肢再-植、透析等患者群。
需要注意的问题及相应对策-▣1、多机构、跨专业协作的问题-延续性护理模式多-学科、跨专业的特-点使得团队里 很-多成员对自身的角-色和职责模糊不清，-并且成员间不确定-应该由谁来负责与-患者或不同的机构-间的首次信 交流。
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16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢！
36、己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
关于延续性护理_服务
需要注意的问题及相应对策
2、护患双方存在的问题 目前延续性护 理模式还没
有被社会大众所熟知,以致 于很多患者对该模式缺乏信 心并质疑其效果，同时也有 部分患者认为让一个陌生人 来到家中进行随访不仅侵犯 了自身的隐私权而且存在一 定的安全风险。因此拒绝接 受延续性护理。
需要注意的问题及相应对策
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式
主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
3、人员和管理的问题 医院护理人力资源紧缺、 护理人员尤
其是社区护士的技术水平有限以及有 些护士的延续性护理服务意识差等问 题,进一步加深了患者的顾虑并直接制 约了延续性护理的发展。
延续护理服务指南最新版
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《延续护理服务指南最新版》
哎呀呀，说到延续护理服务呀，我就想起了我那次特别的经历。
有一次我奶奶生病住院了，在医院那阵子呀，护士们照顾得可好了。
后来奶奶出院了，我们都还有点担心，怕回家后照顾不好她。
没想到呀，医院居然有延续护理服务！这可太棒啦！
那些护士就像天使一样，定期来家里看望奶奶。
有个护士姐姐特别温柔，每次来都笑嘻嘻的，先仔细地询问奶奶的身体情况，像奶奶今天感觉怎么样呀，有没有哪里不舒服呀。
然后呢，她会给奶奶量血压、测血糖，动作那叫一个轻柔，就好像在对待一个珍贵的宝贝似的。
有一回呀，奶奶说她腿有点疼，护士姐姐马上就紧张起来了，赶紧帮奶奶检查，还耐心地教我们怎么给奶奶按摩，缓解疼痛。
她还特别细心地叮嘱我们一些注意事项，比如说奶奶睡觉的时候脚要稍微垫高一点呀，别让奶奶走太多路呀之类的。
而且哦，护士姐姐还会给我们讲一些护理的小窍门呢，比如怎么给奶奶翻身才不会让她难受呀，怎么帮奶奶做一些简单的康复训练呀。
她就像一个专业的老师，一点点地教我们。
在护士姐姐的延续护理下，奶奶的身体越来越好啦！我们一家人都特别感激这些护士们。
这就是我亲身经历的延续护理服务呀，真的太重要啦！希望这份指南能让更多人了解到延续护理服务的好处，让更多的人能得到这么贴心的照顾哟！嘿嘿！。
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国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
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国内外延续性护理的应用效果
国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。
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延续性护理的干预措施
出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
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延续性护理的干预措施
出院后的干预措施包括:定
期通过家庭访视、电话随
访以及利用其他现代通讯
技术等方式跟踪观察患者
的健康状况，评估其出院
计划的履行情况；与社区
医护人员保持不间断的沟
通协调，并对其提供技术
指导；接受电话咨询及现
场咨询，积极为患者、家
属以及居家护士提供健康
教育、专业建议及技术支
持；注意风险因素的管理,
美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。
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? 理疗师以及其他卫生服务
人员
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延续性护理干预者的作用
? 该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
? 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
延续性(continuity)
协调性(coordination)
合作性(collaboration).
? 综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
? 延续性：确保常规随访的持久性 。
? 协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
? 合作性：患者与医护人员就彼此
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的模式
? 2、基于社区的延续性护理 模式
? 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病
床的形式为主。
? 该模式的主要干预措施包括
：提供一般及特殊治疗性护
理服务；业人员为患者提供日间运动
功能训练和康复护理；定期
进行家庭访视，上门提供健
? 长期接受放化疗的肿瘤患者
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的模式
? 1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的干预措施
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延续性护理的模式
• 3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式
• 该模式是对以上两种模 式的有机结合和升华， 其设计理念为通过在医 院、社区、家庭三者之 间形成一个环形的交流 协作模式，进而为患者 提供全程无缝隙的专业 护理服务。
• 目前该模式在国内外还 处于探索阶段。
关于延续性护理服务
关于延续性护理服务
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以上概念均从广 义的角度来定义，随 着延续性护理在临床 的陆续开展，一些学 者也逐渐针对不同科 室的具体工作赋予延 续性护理更为具体的 内涵。
关于延续性护理服务
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延续性护理的特点
• 延续性护理的特征可概括为“４C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration).
关于延续性护理服务
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国内外对延续性护理的需求
• 很多患者出院后仍然有较高 的健康照护需求, 据调查近 年来患者出院后30d 的再入 院率高达 20%，由此可见出 院患者迫切需要得到延续性 护理服务。
• 此外,随着慢性病(如心脑血 管疾病、糖尿病等)发病率 的增高,手术治疗频率的增 加以及新技术(如心脏起搏 器、人工耳蜗、器官移植等) 使用的普遍化，延续性护理 模式也越来越受到重视。
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国内外延续性护理的发展现状
• 在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
• 延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
关于延续性护理_服务PPT幻灯片30页PPT
关于延续性护理_服务PPT幻灯片
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
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6、黄金时、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
关于延续性护理_服务
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6、黄金时、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿