高危人群随访表 - 360文档中心

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。

2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。

高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。

血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。

26mmol/l, 或总胆固醇≥6。

22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。

14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。

高血压患者随访方式及准则

高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。

2建立高血压患者健康档案。

3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。

高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。

若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。

2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。

3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。

（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。

1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。

⑥评估患者服药情况。

根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。

2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。

出生缺陷高危人群监测、随访、指导记录

出生缺陷高危人群监测、随访、指导记录
姓名：性别：年龄健康状况是否接触有害物质（何种）
配偶姓名：年龄健康状况是否接触有害物质（何种）
男女妇女孕产史：
育龄妇女孕产史：
是否增补叶酸：孕前：是（）否（）孕三个月内是（）否（）是否进行优生四顶检查：孕前：是（）否（）
孕三个月内：是（）否（）
孕前孕中是否补充维生素及矿物质：是（）否（）
孕中是否进行B超筛查：是（）周结果
周结果
周结果
周结果
否（）
分娩地点：县医院（）保健所（）家中（）
分娩情况：顺利（）异常（）
出生婴儿是否存在缺陷：是（）否（）
产后1年是否发现缺陷：是（）否（）
产后2年是否出现缺陷：是（）否（）
监测时间：孕前（）孕周产后天产后年
指导意见：
医师：
年月日。

职业暴露处置登记及随访记录表

表一：血液和体液暴露上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：_____________；4、暴露地点：___________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服□护面罩□外科手术服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：□＜5´；□5´-15´；□15´-1h；□＞1h；□其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源19、跟踪记录：20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：______________；4、事故发生地点：________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用8、器械是否受污染：□受污染□无污染□未知9、器械的初始用途：1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于：1.器械使用前□2. 器械使用□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12.锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称：____________12、损伤部位：____________________13、损伤程度：□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿，有出血□严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透：□单副手套□双副手套□无手套□其他15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：□符合要求□不符合要求□未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源, □未知源20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-02THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

高血压高危人群管理卡

是否
长期膳食高盐者
是否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周次
每次分钟
食盐
每天克
比上次（多、少、一样）
戒烟
每天吸烟支
比上次减少支
戒酒
每天饮酒两
比上次减少两
体重控制
比上次减少公斤
自我血压监测
有无
多长时间测一次
周
干预处方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年月日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性别
婚姻状况
身份证号
民族
籍贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是否
长期膳食高盐者
是否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期：年月日

高血压高危人群随访表

3.高血压家族史（一、二级亲属）；
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

高血压患者随访方式与准则

高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。

2建立高血压患者健康档案。

3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。

高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。

若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。

2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。

3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。

（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。

1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。

⑥评估患者服药情况。

根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。

2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。

高血压高危人群干预与随访登记表

高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以下≥1项危险因素界定标准为：具有以下≥2项危险因素长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml，且每周饮酒在4次以上吸烟（每日吸烟 ≥ 15 支，且连续吸烟在 10年以
档案号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
收缩压介于早发心血肥胖管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒亲属，男常女性≥ 28kg/ 性<55岁，张压介于 55岁 m2）女性<65 85-89mmHg 之间岁）
备注
档案号
姓名
性别
年龄
地址Biblioteka 联系电话收缩压介于早发心血肥胖管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒亲属，男常女性≥ 28kg/ 性<55岁，张压介于 55岁 m2）女性<65 85-89mmHg 之间岁）
调查随访情况（调查时间、血压）
调查随访情况（调查时间、血压）
备注
高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以下≥1项危险因素界定标准为：具有以下≥2项危险因素长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml，且每周饮酒在4次以上吸烟（每日吸烟 ≥ 15 支，且连续吸烟在 10年以

7、高危人群随访制度

高危人群随访制度（一）宫颈癌高危人群1、对于宫颈癌筛查反馈的病检结果属于HPV感染、高危型（CIN2级、CIN3级）和宫颈癌人群，督促尽快去上级医院治疗，间隔6个月行宫颈脱落细胞检查或间隔6个月宫颈脱落细胞检查+阴道镜检查，连续2次宫颈脱落细胞检查阴性，回归常规筛查（3年1次）。

3个月至6个月随访一次，治疗后应长期随访，一年筛查一次。

2、对于宫颈癌筛查反馈的病检结果属于HPV感染低危型CIN1级者，半年至1年随访1次，并重复宫颈脱落细胞检查2次，连续2次宫颈脱落细胞检查阴性，回归常规筛查。

（3年1次）3、本次宫颈癌筛查正常妇女，每三年筛查一次。

（二）乳腺癌高危人群乳腺团块/肿块是指乳腺中相对孤立，较为局限的结节，多为单发，亦可多发，边界常可以触及。

年龄≥35岁妇女均行乳腺X 线检查，根据BI- RADS 分级诊断流程如下:1、乳腺X线检查BI- RADS 0-2级，加行超声检查。

2、超声检查结果为BI- RADS 1级:按一般风险妇女筛查3、超声检查结果为BI- RADS 2 级：囊性肿块:行细针穿刺细胞学检查，结果为良性，每6个月临床检查加超声/或乳腺X线检查/年；穿刺细胞学检查 (FNA2-4级)见异形细胞或恶性细胞时进行病理检查。

实性肿块:进行细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活检、微创切除活检以及开放手术活检。

其他情况:6 ～12 月超声检查复查。

4、超声检查结果为BI-RADS 3级：簇状囊肿:行微创活检;实性与不确定性肿块:进行细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活检、微创切除活检以及开放手术活检;其他情况:3～6月超声复查。

5、超声检查结果为BI- RADS 4-5级:进行细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活检、微创切除活检以及开放手术活检。

慢性病高危人群干预随访记录表.doc

慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间1、门诊2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭随访方式3、电话3、电话3、电话3、电话危险因素血压Tang Guang Hua 网络资源整理修仅供参考东山改（ mmHg）血糖随（ mmol/L ）访体重情（ Kg ）况腰围（cm）是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展行身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展为指导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展指戒烟指导1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展限酒指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。

卒中高危人群筛查和随访制度考核及奖励制度

卒中高危人群筛查和随访制度考核及奖励制度（原创版3篇）目录（篇1）I.卒中高危人群筛查和随访制度考核制度1.筛查和随访制度的重要性2.制度的考核标准和方法3.制度的奖惩措施II.卒中高危人群筛查和随访制度的奖励制度1.奖励制度的背景和目的2.奖励标准和方式3.奖励制度的实施和管理正文（篇1）一、卒中高危人群筛查和随访制度考核制度1.筛查和随访制度的重要性卒中高危人群筛查和随访制度是预防和治疗卒中的重要手段。

通过筛查和随访，可以及早发现卒中风险，及时采取干预措施，降低卒中的发生风险。

同时，随访还可以监测患者的治疗情况，确保治疗的有效性和安全性。

2.制度的考核标准和方法筛查和随访制度的考核标准主要包括患者筛查覆盖率、随访完成率、病例报告准确率等指标。

这些指标可以通过定期的调查和数据收集进行评估。

具体考核方法可以根据实际情况进行调整和优化。

3.制度的奖惩措施对于考核优秀的单位和个人，应给予适当的奖励和表彰，以提高其工作积极性和主动性。

同时，对于考核不合格的单位和个人，应进行相应的惩戒，以促使其改进工作，提高服务质量。

二、卒中高危人群筛查和随访制度的奖励制度1.奖励制度的背景和目的奖励制度旨在鼓励医疗机构和个人积极参与卒中高危人群筛查和随访工作，提高服务质量和效率。

通过奖励制度的实施，可以促进医疗资源的优化配置，提高社会的健康水平。

2.奖励标准和方式奖励标准主要包括患者筛查覆盖率、随访完成率、病例报告准确率等指标。

具体奖励标准可以根据实际情况进行调整和优化。

奖励方式可以采取现金奖励、表彰、晋升等不同形式，以激发工作人员的积极性。

3.奖励制度的实施和管理奖励制度的实施和管理应遵循公平、公正、公开的原则，确保奖励的权威性和公信力。

具体实施过程中，应建立完善的申报、评审、发放等流程，确保奖励的及时性和准确性。

目录（篇2）I.卒中高危人群筛查和随访制度考核1.筛查和随访制度的重要性2.制度的考核标准和方法3.制度的奖励措施II.卒中高危人群筛查和随访制度奖励制度1.奖励制度的背景和目的2.奖励制度的内容和标准3.奖励制度的实施和监督正文（篇2）一、卒中高危人群筛查和随访制度考核1.筛查和随访制度的重要性卒中高危人群筛查和随访制度是预防和治疗卒中的重要手段。

高血压糖尿病的随访(53页)

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。日吸烟量日饮酒量运动情况：每周次数，每次时长摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
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11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
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12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）

高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

癫痫随访表

重症癫痫随访表第次随访
（县）编号：（乡）编号：病例编号：
姓名：性别：1=男 2=女
年龄：（周岁）出生年月：年
民族：职业：
身高：厘米体重：公斤
住址：电话：
********************************************************************
一、上次随访时间：年月日
二、癫痫药物名字：剂量：毫克/日
三、近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1＝是； 2＝否
如回答“是”，请写出药名和剂量：
四、自上次随访后强直－阵挛发作：次
五、发作与以前比：
1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；
2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动；
4. 意识丧失和抽搐与以往一样。

六、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）
医生对不良反应的综合判断： 1＝无；2＝轻度； 3＝中度； 4＝严重
七、医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好； 2=依从性不好
（1）预计剩余药片数：□□；（2）实际剩余药片数：
八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?
1．好一些 2. 没有变化 3. 更差
随访医师：随访日期：年月日。

心脑血管高危人群随访表

血脂异常：□有（□接受调脂治疗□未接受调脂治疗）□无
脑卒中□有□无
其他戒烟年数□□年曾经每天吸___支，曾经吸烟□□年，
目前每天吸□□□支吸烟史□□年
饮酒 □ 经常大量饮酒（≥3次/周，≥2两/次）
□ 偶尔饮 □从不饮酒
饮酒史□□年
体育锻炼□≥5次/周 □3-4次/周
□高血压□血脂异常□糖尿病□卒中家族史□吸烟□明显超重或肥胖□缺乏运动□心房颤动
心脑血管分级（一个周期随访结束需要重新评估各危险因素变化情况）：
心血管□高危□低危脑血管□高危□中危□低危
编号：
本次随访周期内是否新增下列疾病诊断
房颤：□有□无
糖尿病：□有（□接受降糖治疗□未接受降糖治疗）□无
高血压：□有（□接受降压治疗□未接受降压治疗）□无
危险因素控制及治疗情况
□合理膳食、均衡营养、低盐控油、戒烟限酒、适量规律运动、保持健康体重、保证
充足睡眠、保持良好心态。
□高血压患者请遵医嘱合理使用降压药物，注意定期复查。
□高血脂患者请遵医嘱合理使用降脂药物，注意定期复查。
□糖尿病患者请遵医嘱合理使用降糖药物，注意定期复查。
□心脏病患者请遵医嘱合理使用药物，注意定期复查。
主要危险因素（本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估）：
□2次平均SBP ≥160 mmHg/DBP≥100 mmHg□LDL≥4.14mmol /L□HDL<0.78mmol/L□心肌梗死病史□接受经皮冠状动脉介入治疗
□接受冠状动脉搭桥手术□脑卒中（缺血型脑卒中或出血型脑卒中）病史□10年心血管病患病风险 ≥20%
心脑血管高危人群随访表
患者姓名：
性别：
年龄：
患者联系方式是否改变：□否□是，（新通讯地址区镇村（社区）组（幢）号（室）

高血压高危人群随访效果考核表

高血压高危人群随访效果考核表编号：□□-□□□□□□一、一般信息1、地址 ________县（市）、区 ________镇（居委会）____________村（组）2、姓名：______________3、性别：①男②女□4、年龄：□□岁5、职业：□①工人②农民③干部职员④科技、医务、教师⑤商业饮食服务业⑥离、退休人员⑦家务、待业人员⑧学生⑨其他_____________6、文化程度：□①文盲②小学③初中④高中⑤大学⑥硕士及以上⑦其他___________7、初始血压：□□□ /□□□（mmHg），病程：□□年8、随访方式：□①门诊②家庭③电话④其他二、症状您现在平时有下列症状吗？①有②无1、头疼头晕□2、恶心呕吐□3、眼花耳鸣□4、呼吸困难□5、心悸胸闷□6、鼻衄出血不止□7、四肢发麻□8、下肢水肿□三、体征1、血压□□□ /□□□（mmHg）2、体重：□□□. □（kg），身高：□□□. □（cm），体质指数：□□. □（kg/m2），腰围：□□□（cm）四、生活方式指导1、日吸烟量：□□. □支/天2、日饮酒量：□□. □两/天3、运动：□□次/周， ###分钟/次4、摄盐情况：□□（克/天）5、心理调整：□①良好②一般③差6、遵医行为：□①良好②一般③差五、辅助检查1、空腹血糖值：□□. □ mmol/L；检查日期：□□□□年□□月□□日2、其他检查：糖化血红蛋白□□％；检查日期：□□□□年□□月□□日血甘油三酯□□. □ mmol/L；检查日期：□□□□年□□月□□日血胆固醇□□. □ mmol/L；检查日期：□□□□年□□月□□日高密度脂蛋白胆固醇□□. □ mmol/L；检查日期：□□□□年□□月□□日低密度脂蛋白胆固醇□□. □ mmol/L；检查日期：□□□□年□□月□□日。