高血压性心脏病完整病历
高血压病历
XXXXXX医院病历姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223第3 页医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012年10月09日12时20分XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
病历书写(高血压病诊断分析治疗)
婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。
家族史：父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
补充及专科情况
T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。
吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转，今日遂来本院
急诊，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳
嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。
原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入院体格检查
有两上肺条索状阴影，不支持；2.肺癌：一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等，查体可有罗音，
胸片可见占位性病变等，目前不支持，必要时可行肺部CT检查明确。
三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高
，可加用氯沙坦片治疗，3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变
3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓？
7.高血压肾病（氮质血症期）
医师签名：
医师签名：
日 期：
日 期：
病程记录
日期：2010-12-30
心脏病的病历模板范文
心脏病的病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[比如说是个每天忙得像陀螺的办公室白领，还是个悠闲自在的退休大爷之类的]5. 住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个热锅上的蚂蚁，慌慌张张地跑来说：“大夫啊，我这心口啊，就像揣了只小兔子，扑腾扑腾地跳个不停，有时候还疼得厉害，就像有人拿小锤子在里面敲呢，喘气都费劲，这可咋整啊？”三、现病史。
这患者吧，以前身体还算凑合。
大概从[X]个月/年前开始，就偶尔感觉心里不得劲儿。
刚开始呢，就像有个小虫子在心里轻轻挠了一下，一会儿就过去了，所以也没当回事儿。
可是啊，这“小虫子”越来越调皮，挠得越来越狠，发作的次数也越来越多。
特别是在劳累的时候，比如说爬个楼梯，没爬几层，就感觉心要跳到嗓子眼儿了，得停下来歇好大一会儿才能缓过劲儿来。
还有啊，情绪激动的时候也不行，上次和家里人吵了几句嘴，这心口就像炸了一样疼，差点没把自己吓晕过去。
晚上睡觉的时候也不安生，有时候会突然憋醒，就好像有人掐着脖子似的，大口大口喘气，可难受了。
这期间呢，自己也吃了点什么“偏方”，说是能治心口疼的，结果一点用都没有，还把自己的胃折腾得够呛，这才下定决心来医院好好看看。
四、既往史。
1. 患者小时候得过一场重感冒，差点转成肺炎，那时候可把家里人急坏了。
2. 大概[X]年前，因为意外摔了一跤，腿骨折了，在医院躺了好几个月才好，不过好在没留下什么后遗症。
3. 平时血压就有点高，就像个小皮球，老是鼓鼓的，但是也没好好吃药控制，觉得自己还年轻，能扛得住，现在想想可真是后悔啊。
4. 患者还有抽烟的习惯，一天得抽个[X]根烟，那烟就像他的“亲密伙伴”一样，想戒也戒不掉，这烟啊，对心脏可没什么好处，就像个小恶魔，一直在伤害他的心脏。
五、家族史。
患者的爸爸就是因为心脏病去世的，就像一颗大树倒了一样，对患者的打击可不小。
他妈妈呢，有高血压，整天都得吃药控制。
病历-高血压、冠心病、糖尿病
住院病历科别：科住院号:201：XXX籍贯：XXX性别：女出生：1944年3月24日年龄：69岁民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2012年11月28日上午9时0分病史述者：本人病历完成日期：2012年11月28日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
分泌及代系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压全套病历
高血压全套病历高血压全套病历1.患者信息●姓名：●性别：●年龄：●职业：●方式：●住址：2.主诉患者主诉自己出现的症状，如头痛、头晕、胸闷等3.现病史详细描述患者当前的症状及病情发展情况4.既往史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：5.家族史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：6.体格检查●血压测量：●心率测量：●体重测量：●身高测量：●其他相关检查：7.实验室检查结果●血常规：●尿常规：●血生化学检查：●心电图：●胸部X光片：●超声心动图：●其他实验室检查：8.诊断●高血压病的分类：●相关并发症：●并发症的风险评估：9.治疗方案●药物治疗：●非药物治疗：●饮食调整：●运动指导：●其他治疗方案：10.随访计划●随访周期：●随访内容：●随访频率：●随访时间点：●随访指标：附件：1.患者自述症状的详细描述；2.患者的病理检查报告；3.患者的药物清单；4.其他相关资料。
法律名词及注释：1.高血压（hypertension）：指体内动脉压力持续升高的一种疾病。
2.心血管疾病（cardiovascular disease）：指影响心脏及血管的疾病，如心肌梗死、心绞痛等。
3.糖尿病（diabetes）：一种慢性病，由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。
4.血常规（complete blood count）：用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。
5.尿常规（urinalysis）：对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。
6.血生化学检查（blood biochemical examination）：通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。
7.心电图（electrocardiogram）：记录心脏电活动的医学检查方法。
8.超声心动图（echocardiogram）：通过超声波检查来显示心脏结构和功能的检查方法。
心脏病发作病例分析
心脏病发作病例分析
摘要
本文分析了一个心脏病发作的病例，包括患者背景信息、病史、症状、诊断、治疗和预后等方面。
通过对这一病例的分析，我们可
以更好地了解心脏病发作的临床表现和处理方法。
背景信息
患者：男性，55岁
既往病史：高血压、高血脂、糖尿病
病史
该患者于一周前出现心脏病发作症状，包括胸痛、气短和心悸等。
他曾就诊于当地医院，接受了心电图检查和血液生化检查。
症状
患者主要表现为胸痛，疼痛部位位于胸骨后，伴随着胸闷和压
迫感。
同时，他还出现了气短和心悸的症状。
诊断
通过心电图检查，患者被诊断为心肌梗死，即冠状动脉供血不
足导致心肌缺血坏死。
血液生化检查结果也支持了这一诊断。
治疗
患者被立即给予急救治疗，包括给予硝酸甘油等药物以扩张冠
状动脉、减轻心肌缺血；同时启动血栓溶解治疗以恢复血流。
此外，他还接受了抗凝治疗和抗心律失常药物。
预后
经过及时的治疗，患者的症状得到了明显缓解，心电图和血液
生化指标也逐渐恢复正常。
他被建议继续使用药物治疗，并进行定
期随访。
结论
这个心脏病发作的病例提醒我们，高血压、高血脂、糖尿病等
既往病史是心脏病发作的危险因素。
对于心梗患者，及时的诊断和
治疗至关重要。
合理使用药物，采取急救措施和血流重建治疗，可
以有效缓解症状并改善预后。
高血压心脏病入院记录范文
高血压心脏病入院记录范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Admission Date]Chief Complaint:The patient was admitted to the hospital due to high blood pressure and heart disease. The chief complaint was persistent chest pain and shortness of breath.Medical History:The patient has a history of hypertension and has beenon antihypertensive medication for the past five years. Additionally, the patient has a family history of heart disease. There were no previous hospitalizations related to these conditions.Present Illness:The patient experienced worsening symptoms of chest pain and shortness of breath over the past week. The chest pain was described as a squeezing sensation, radiating to the left arm. The shortness of breath was aggravated with physical activity. The patient also reported occasional dizziness and fatigue.Physical Examination:On examination, the patient's blood pressure was significantly elevated, with a reading of 160/100 mmHg. The heart rate was regular, with no murmurs or abnormal sounds. Lung auscultation revealed decreased breath sounds in the lower lobes. The patient had pedal edema and jugular venous distension.Diagnostic Tests:Several diagnostic tests were performed to evaluate the patient's condition. These included:1. Electrocardiogram (ECG): Showed signs of left ventricular hypertrophy and ST-segment changes suggestive of myocardial ischemia.2. Echocardiogram: Revealed impaired left ventricular function with an ejection fraction of 40%.3. Chest X-ray: Showed signs of pulmonary congestion and cardiomegaly.4. Blood tests: Showed elevated levels of cholesterol and triglycerides.Diagnosis:Based on the patient's clinical presentation anddiagnostic test results, the diagnosis of hypertensive heart disease was made. The patient had developed left ventricular hypertrophy and myocardial ischemia due to uncontrolled hypertension.Treatment:The patient was started on intravenous antihypertensive medications to control blood pressure. Aspirin and nitroglycerin were administered for chest pain relief. The patient was also prescribed oral antihypertensive medications and advised to follow a low-sodium diet. Cardiac rehabilitation was recommended to improve cardiac function.Prognosis:The prognosis for the patient depends on the effectiveness of blood pressure control and lifestyle modifications. With proper management, the patient's symptoms can be alleviated, and the risk of complications, such as heart failure or myocardial infarction, can bereduced.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主要症状：患者因高血压和心脏病被送入医院。
高血压急症 病例1
给予调整呼吸机参数 强心、利尿、扩血管？
病例一（续）
地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水缓 慢 IV，观 察15min，BP 171/103mmHg ， 心室率小于120bpm，以10mg/h恒速泵维 持，期间给速尿20mg，症状缓解
2
讨论：使用地尔硫卓是否合 适？
禁忌症：
重度低血压或心源性休克患者 严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（II、 III度）的患者 严重充血性心功能不全患者 严重心肌疾患的患者 过敏的患者 妊娠或可能妊娠的患者
房颤快速心室率引起的或加重的心功能不全除 外
讨论：使用地尔硫卓是否合 适？
心肌收缩力下降不是本病例的主要矛盾 过高的血压和过快的心室率才是本病例的 主要矛盾 可以使用地尔硫卓
病例一
患者何某某，男性，71岁 既往有高血压病，动脉粥样硬化病史 行“右股动脉切开取栓术”后于2008年1月22 日转GICU 入室PE：R 20bpm，BP 147/92mmHg，麻醉未 醒，双肺呼吸音粗，未闻明显干湿罗音，HR 96bpm，律齐，伤口敷料干洁
病例一（续）
入室后血压渐升，最高BP 191/112mmHg，随后出现室上性快速心律 失常，心率显著增快，气促加重，双肺底 少许小水泡音，伤口渗血增多 心电监护：快速房颤 初步印象：高血压急症，急性左心衰
病历-高血压、冠心病、糖尿病.doc
住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXX籍贯：内蒙古XXX性别：女出生：1944年3月24日年龄：69岁民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2012年11月28日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2012年11月28日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
病历-高血压、冠心病、糖尿病
病历-高血压、冠心病、糖尿病LT血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
婚育史: 已婚，20岁结婚，配偶健康，生育3男2女均体健。
家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/95mmHg。
发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。
皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。
头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。
鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。
高血压心脏病入院记录范文
高血压心脏病入院记录范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Diagnosis: Hypertension and Heart Disease.Chief Complaint:The patient was admitted with complaints of chest pain, shortness of breath, and high blood pressure. The symptoms had been persistent for the past few days and had worsened before admission.Medical History:The patient has a history of hypertension and heart disease. The patient has been on antihypertensive medications for the past five years. The patient also has a family history of heart disease.Physical Examination:On physical examination, the patient's blood pressure was found to be significantly elevated. The patient had an irregular heartbeat and signs of fluid retention, such as swollen ankles and pitting edema. The patient also complained of chest discomfort upon exertion.Investigations:Various investigations were performed to assess the severity of the condition. These included blood tests, electrocardiogram (ECG), echocardiogram, and chest X-ray. The results revealed elevated levels of cholesterol and triglycerides, as well as abnormalities in the heart'sstructure and function.Treatment:Upon admission, the patient was started on intravenous medications to control blood pressure and stabilize the heart rate. The patient was also prescribed diuretics to reduce fluid retention and relieve symptoms of congestion. In addition, lifestyle modifications were recommended, including a low-sodium diet, regular exercise, and smoking cessation.Progress:During the hospital stay, the patient's symptoms gradually improved. The blood pressure and heart rate were well controlled, and the patient reported a reduction in chest pain and shortness of breath. The patient was closely monitored for any adverse effects of the medications.Discharge Plan:Upon discharge, the patient will be provided with a detailed plan for follow-up care. This includes regular visits to the cardiologist, adherence to prescribed medications, and lifestyle modifications. The patient will also be educated about the importance of maintaining a healthy lifestyle to prevent further complications.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]诊断，高血压和心脏病。
高血压性心脏病病历书写要点
高血压性心脏病病历书写要点姓名：XXX 性别：男年龄：60岁地址：XX市XX区XX 街XX号病历号：2021XXXX 就诊日期：20XX年XX月XX日主诉：患者主诉感觉胸闷、气短，出现不适感及心慌，持续时间约半个小时，伴有头晕、恶心，此前未发作过。
因此就诊。
现病史：患者年前无明显不适，体力活动正常，无胸闷、气短等症状。
近三个月来，患者逐渐出现乏力、容易疲惫，感觉气短、胸闷，自我测量血压偏高，咨询家人后前来就诊。
期间未到医院就诊。
既往史：1. 高血压病史：患者自20XX年被确诊为高血压患者，未按时规律服药，没有定期复诊。
2. 冠心病病史：未曾确诊为冠心病，无冠心病家族史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，过量咖啡因摄入史，无药物过敏史。
家族史：父亲患有高血压，无其他家族遗传病史。
现病史及体格检查：患者入院后立即接受全面体格检查，结果如下：1. 血压测量：收缩压180 mmHg，舒张压100 mmHg。
2. 心率：正常，为72次/分钟。
3. 肺部听诊：呼吸音清晰，无啰音。
4. 心脏听诊：心率齐，心音强弱适中，未闻及杂音。
5. 腹部触诊：柔软无压痛。
辅助检查：1. 心电图：显示不稳定心肌缺血的特征，出现T波倒置。
2. 胸部X线片：心脏形态呈扩大，其他未见异常。
3. 血液检查：血常规、肝肾功能正常，血脂异常。
诊断：根据患者的主诉、病史和检查结果，初步诊断患者为高血压性心脏病。
治疗方案：1. 改善生活方式：建议患者采取健康的饮食习惯，低盐、低脂饮食，多食用新鲜蔬菜水果，控制体重，适量运动。
避免精神紧张，保持良好的情绪状态。
2. 药物治疗：开具降压药物，如ACEI类、ARB类、钙通道阻滞剂等。
根据具体情况选择适宜的降压药物，严格按照医嘱服用。
随访计划：患者出院后，每两周到门诊复诊一次，记录血压、心电图等指标，以监测疗效和药物耐受性。
建议患者定期复查心脏彩色多普勒超声心动图，以评估心脏结构和功能。
注意事项：1. 饮食方面，避免高盐、高脂、高胆固醇食物，限制饮酒，戒烟。
高血压冠心病病历模板
主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟 R：20次／分钟 Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
高心病临床病例汇编
病例十四：50岁山西临汾患者席某多年前就发现有高血压，2006年12月通过心脏彩超确诊为高血压性心脏病，室间隔13.4mm，左室后壁13.4mm，左室61.5mm，左房45.9mm；心电图：ST-T改变。
虽然一直服用降压药，却经常在活动后感到胸闷、胸痛、心慌、心悸。
经电话咨询玉丹专家获知高心病治疗的必要性，当即开始服用荣心丸、参桂胶囊。
3个月后感觉明显好转，无心慌、心悸感，复查心脏彩超室间隔13.4mm，左室后壁12mm，左室57.1mm，左房34.2mm，证实指标确有改善。
以后坚持服药1年，血压平稳，无不适，病情稳定。
钟医生点评：高血压性心脏病是常见的心血管疾病之一，常常与冠心病合并发生。
因血压长期升高、增加左心室负荷，左心室心肌组织代偿而逐渐肥厚扩张，最终影响左心功能乃至全心功能衰竭。
在代偿期往往无临床症状，发展到失代偿期时则会出现心衰症状如劳累后气喘、心悸、咳嗽、端坐呼吸、尿少、下肢浮肿等。
长期系统的降压治疗可以预防高心病的发生、发展。
但已经发展成高心病的，单纯抗高血压治疗是不全面、也不科学的。
玉丹专家建议加强保护心脏功能的治疗，促使肥大心脏的损害程度改善，甚至完全恢复正常形态。
玉丹荣心丸和参桂胶囊联合用药具有：1.双向调节血压、心率，减轻高血压对血管和心肌造成的病损，早期治疗还能有效防止心衰发生，2.增加心输出量，降低外周阻力，提高心室收缩、舒张功能，发挥中药“强心剂”的威力，3.改善心衰后心肌能量代谢，促进心脏代偿机制，延长代偿期治疗机会。
因此，高心病患者在服用降压药的同时联合玉丹中药治疗将起到平稳降压，营养修复心肌损害，改善心脏功能，防止脑、心、肾等严重并发症。
长期用药有改善心肌重构的功效。
席某某2006年12月心脏彩超（用药前）席某某2007年3月心脏彩超（用药后3个月）病例十五：闫某，62岁，湖北襄樊人。
因胸闷、憋气、不能平卧、少尿、咳嗽而就诊。
患风湿病心脏病30多年，10年前在北京某医院进行了二尖瓣、主动脉瓣替换术（生物瓣），因没注意后续用药，近半年来患者再次出现气短、不能平卧。
高血压全套病历[1]
![高血压全套病历[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/037ce079a9956bec0975f46527d3240c8447a190.png)
高血压全套病历[1]高血压全套病历主诉：患者先生，年龄岁，性别男，主诉高血压症状。
现病史：1：高血压发病时间：患者自年起出现头痛、眩晕、心悸等症状，并在年被确诊为高血压病。
2：症状描述：头部疼痛部位为颞部，性质为钝痛，伴随头昏、眼花、耳鸣等症状，同时有心慌、气短等表现。
3：病情变化：患者平时未能严格控制饮食，近期血压升高明显，并出现了心慌、气短等症状的加重。
既往史：1：糖尿病：患者年前被确诊为糖尿病，并经过药物控制。
2：高血压家族史：患者家族中有高血压病史。
个人史：1：吸烟史：患者年起有吸烟史，平均每天吸烟X支。
2：饮酒史：患者经常饮酒，每天饮酒量约X两。
3：饮食习惯：患者饮食偏高盐、高油，未能严格控制饮食。
体格检查：1：一般情况：患者意识清晰，神志良好，未见明显贫血。
2：生命体征：血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分钟，呼吸频率正常。
3：头颈部检查：颈动脉搏动欠明显。
辅助检查：1：血常规：血红蛋白g/L，白细胞计数X10^9/L，血小板计数X10^9/L。
2：血生化：血糖mmol/L，血尿酸umol/L，肌酐umol/L，尿素氮mmol/L，血脂总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L。
3：心电图：显示心电图正常。
4：胸部X光片：显示心脏形态大小正常，未见明显异常。
5：脑血管磁共振成像：显示未见明显异常。
诊断：根据患者目前症状及体征，结合既往史、个人史和辅助检查结果，诊断为原发性高血压。
治疗计划：1：生活方式干预：向患者详细介绍低盐、低脂、低糖饮食，并指导合理的运动锻炼。
2：药物治疗：给予药物治疗，每天X次，每次X毫克。
3：随访计划：患者每月复诊一次，监测血压及相关指标，并进行必要的调整。
附件：本文档涉及附件，详见附件清单。
法律名词及注释：1：高血压：是指动脉血压持续升高，多伴有器官损害，病因复杂多样。
2：糖尿病：一种以血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病，由于胰岛功能减退或胰岛素作用异常引起。
高血压冠心病病历模板
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
辅助检查：
心电图：正常。
初步诊断：
中医诊断：胸痹
气阴两虚
主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天
现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：365mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔，脉细弱无力。
高血压性心脏病完整病历
主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
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姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223 常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查：窦性心律，正常心电图。
入院诊断：1、原发性高血压2、高血压性心脏病（代偿期）医师签字：医患沟通记录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：60岁籍贯：重庆铜梁婚姻：未婚民族：汉谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日11时00分告知患者家人：1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。
其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1)、原发性高血压、2）、高血压性心脏病。
2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。
如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。
3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。
另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012年10月09日12时20分XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
（五）辅助检查：窦性心律，正常心电图。
二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：（一）诊断：1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状；明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。
2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。
（二）鉴别诊断：1.TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA 可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
本病员不支持。
2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。
X线可以相鉴别。
本病人不支持。
3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。
本病员不支持。
三、诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案医师签字：2012年10月10日09时20分XXX主任查房记录今日XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。
反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体：T 36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
血常规：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。
综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。
治疗上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。
患者老年，应严密观察。
医师签字：2012年10月11日10时33分患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体：T 36.6℃、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率68次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：2012年10月12日09时20分姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223 患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 36.9℃、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。