静脉溶栓路径和知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径

（Checklist）

性别_________ 年龄___床号_________

门诊号_______________住院号联系

●是否属于适应症?

1. 年龄18～80岁

2. 发病4.5小时以

3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）

4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变

5. 患者或家属签署知情同意书

●是否存在禁忌症?

禁忌症（3小时）

1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血

2.既往有脑出血史

3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史

4.近3周有胃肠或泌尿系统出血

5.近2周进行过大的外科手术

6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史

7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭

8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者

10.血小板计数<100×109/L

11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L

12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg

13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）

14.卒中发作时有癫痫

15.妊娠，月经期

●额外的禁忌症（3-4.5小时）

1.年龄>80岁

2.严重的卒中（NIHSS>20分）

3.既往卒中史合并糖尿病史

4.口服抗凝药物，不论INR

●是否在3或4.5小时?

发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分

患者到达医院时间: 日时分

头颅CT时间：日时分

知情同意书签署时间：日时分

rtPA开始时间：日时分

患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）

●如果病人有溶栓意向

请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱

1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip

2．测指尖血糖（）mmol/l

3．血细胞计数□正常□不正常

4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常

5．肝功□正常□不正常

6．肾功□正常□不正常

7．心肌酶□正常□不正常

8．氧饱和度□正常□不正常

9．心梗三项□正常□不正常

10．乳酸脱氢酶□正常□不正常

11．电解质□正常□不正常

12．急查颅脑CT，开立申请单。□已执行□未执行13．急查心电图□已执行□未执行14．评估或测体重（) Kg □已执行□未执行15．签署知情同意书□已执行□未执行16．开立rt-PA医嘱:爱通立50mg+生理盐水100ml □已执行□未执行17．领药□已执行□未执行急诊病人转入急诊抢救室，团注首剂后即转至神经科16楼病房抢救室

□已执行□未执行住院病人转病房抢救室□已执行□未执行

知情同意书

___________患者及家属：您们好！

现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。这种疾病是由脑部血管被血栓堵塞所造成该血管供血区脑细胞缺血所致，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织，获得相对较好的预后。因此患者需要溶栓药物进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：急性缺血性脑卒中发病3~4.5小时，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型临床研究证实：溶栓时间越早获益越大，3小时获益最大。汇总分析显示急性缺血性脑卒中患者使用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶），在3～4.5小时时间窗，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。主要的风险是出血。一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。当然，不是所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。

每治疗100名患者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡）

•rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。

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溶栓前相关项目结果记录

●静脉溶栓前

1.确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图

2.确认化验结果：血常规＋凝血机制＋肝功能+肾功能+血糖+心肌酶

3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意书

溶栓前1分钟评估：血压mmHg ；NIHSS评分

●rt-PA给药之前注意事项

1. 禁食，不放置鼻饲管

2. 插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）

3. 不用有创血压及中心静脉压监测

4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs

5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物

6. 可以使用皮下胰岛素

7. 血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP<180mmHg DBP<110mmHg ）

1）SBP 180-230mmHg 或DBP 105-120mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注；

2）SBP >230mmHg 或DBP 121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时: 乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;

3）DBP >140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：

乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;

●也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平

●rt-PA计量与给药方式

1. 总量=体重( )Kg×0.9=( )mg

（最大剂量不得超过90mg，每支剂量为50mg或20mg剂型）

2. 配药：（药品中自带溶剂）

3. 静注过程：10%总量=（）ml，缓慢推注时间=60秒钟，

执行人签字：年月日时分。

4. 静滴过程：90%总量=（）ml，静滴时间=60分钟（ml/hr，使用微量泵），

执行人签字：年月日时分。

●溶栓地点如在急诊团注首剂后即转至神经科16楼病房抢救室