病例分型管理基本概念

附件2 病例分型管理基本概念、定义、公式说明

一、基本概念

病例分型基本概念的形成，是根据医疗质量管理的需要，并在实践中逐步深化并不断完善和充实起来的。

1．病例

是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。

2．病种

按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD—9或ICD—10）相对应的疾病名称。病种质量管理所指病种是对病例单元第一诊断疾病所做的归类。

3．病例分型

病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。

4．病例分型管理

病例分型管理，是根据住院病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，以利实行诊疗行为、病例质量费用提示性全程引导、实时控制。是病例医疗技术、质量效率及成本效益的综合管理方法。

病例分型管理结构符合近年来提出的医疗质量新概念：以病例为确认医院服务质量的基本单元；以病情作为病例分型的基本特征，将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内，把非质量因素排除在质量判定范围之外，采用数据化方法，综合判定病例的医疗服务质量和医疗经费消耗。

5.医疗质量新概念

医疗质量新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。

传统的医疗质量概念只能形成分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念即个案医疗质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。

近年来，有的学者提出了医疗质量新概念：①以病例为确认医疗服务质量的综合单元；

②按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内；③医疗服务质量特性基本达

到标准化要求；④区分医疗质量与非质量范围，把非质量因素排除在质量判定范围之外；⑤采用适当的数据化方法判定病例医疗服务质量。

医疗质量分解指标诊断符合率、治愈率、好转率、平均住院天数、抢救成功率、无菌手术感染率、院内感染率等可以结合医疗质量新概念提出的按病例单元进行综合质量评价的包罗模型方法，在病例分型管理中较好的排除非质量因素的干扰，比较客观地反映医疗单位医疗质量管理情况。

二、病例基本特点

1．各型病例特点

（1）单纯普通病例：病人一般为中青年，病种多为普通常见病，患病较单纯，多为慢性病，住院日一般较单纯急症病例长；

（2）单纯急症病例：病人一般为中青年，病种多为普通常见病，患病较单纯，多为急性病，住院日一般较其它类型的病例短；

（3）复杂疑难病例：有并发症的慢性病较多，或为复杂疑难病的早期病例，住院期间一般没有生命危险，住院日一般较长；

（4）复杂危重病例：病人病情复杂危重，住院期间随时有生命危险，平均住院日较长，但抢救无效的病例一般住院日较短。

住院病例还具有病情演化的特点，即单纯普通病例，在某些因素作用下，病情加重后可能转化成其它类型；反之，复杂危重病例由于采取有效诊疗措施，病情可能逐渐转为轻型。

2．各型病例医疗消费特点

目前，我国住院病例医疗费用结算是根据各地收费标准按项目计价。由于各地的收费标准不尽相同，所以还不可能测算出全国统一的病种标准费用。为了加强卫生行业物价管理，国家有关部门已经颁发了统一医疗收费项目的规定。医疗机构的项目收费将逐渐走向规范有序。为了在现阶段进一步加强病例卫生资源消耗的管理，在病例分型的基础上，对各类住院病例医疗消费进行了调查分析。经对400多万份住院病例分型统计分析，4种不同类型的住院病例。在卫生资源消耗方面有以下特点：

（1）单纯普通病例：医疗消费低于复杂疑难和危重病例，但高于单纯急症病例；

（2）单纯急症病例：医疗消费低于其它各型病例；

（3）复杂疑难病例：医疗消费高于单纯普通病例和单纯急症病例，但平均费用又低于复杂危重病例；

（4）复杂危重病例：医疗消费高于其它各型病例。

了解各类住院病例卫生资源消耗的特点，可以有效地规范医疗行为，控制医疗费用的不合理增长，防止滥开检查和大处方。在当今形势下，医疗行为受经济利益驱动的影响，导致少数病例过度医疗消费，以至造成卫生资源浪费。因此，对大样本病例进行调查分析，可力图摸清在基本合理消费前提下的各类住院病例医疗消费的额度与特点，从而，为卫生行政机关和有关部门提供有价值的依据，并对医务人员不合理的医疗行为加以合理引导和有效约束。

三、病例分型方法

1．病例四型划分

依据患者病情及上述对病例的基本分类方法，将住院病例划分为4个类型，并按A、B、C、D予以排列，这样可与医务人员医疗处置方式相对应（表2-1）。

表2-1 病例分型与医疗处置方式对应表

病例分型处置方式

单纯普通病例（A型）一般处理

单纯急症病例（B型）紧急处理

复杂疑难病例（C型）慎重处理

复杂危重病例（D型）积极抢救

为了便于理解和记忆，现归纳了病例分型的4句口诀：单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型。

2．对病例分型管理方法的理解和认识

分型即指病情的区分而非疾病的分类。这些看似简单的问题，认识上很容易混淆。疾病分型用于诊疗工作，而病例分型用于管理工作。

（1）医疗管理工作中遇到的很多问题，归结为病例病情的科学划分。

①医院常用医疗指标评价中，如果忽略了不同规模医院病例群中病情这个重要因素，用传统指标对医院进行医疗质量和技术水平的评价，就缺乏合理性，也缺乏说服力。

②临床医生的工作绩效，不能客观的评价，就不能充分体现医疗技术的自身价值。对医疗单位和医务人员的工作绩效进行客观评价，关键是对住院病例的病情要进行科学统一的划分。

③同一个病区内患同一种病的人医疗消费的差别为什么大？因为病人难以区分的并不仅是疾病本身，患病群体中的各种不同的病情也很难区分。对患同样疾病的群体病例，按病情轻重缓急程度予以划分，病情接近的病例，其医疗消费成本的差距就比较小。（2）．对病人的病情进行界定，是病例诊疗质量科学评估的依据。

①对病人的病情进行界定，有两个含义：一方面是对患者到医院就诊之前的病情动态变化结果进行界定；另一方面是对患者入院后的病情变化起始情况进行界定，这个界定对判断患者预后是有一定意义的。比如界定一个住院时是单纯普通（A型）病例，医生对这类病人实施的治疗措施与界定为复杂危重的（D型）病例是完全不同的。对这两类病人不仅医疗投入不同，在愈后判断上这两类病人也截然不一样：A型可能治愈、好转出院，D型病例可能无效、死亡。但是对病人“入院时”的病情界定，并不可能“一成不变”。

②对医生接诊病人时的首诊医疗行为进行界定。其中有两个涵义：一是有利于对医生接诊时的医疗行为进行分析判断；二是有利于对患者预后的分析判断。

③病情界定要建立在实时控制基础上。病例分型管理中的病情界定是

建立在实时控制基础上，以患者“入院时”的病情分型，并不意味患者住院期间分型不能改变。原则讲，只有一种情况不必改变分型：即患者住院期间病情由重变轻时，不能改变原分型。如果发生医疗差错或事故，导致病情由轻加重，以入院时的病情分型作界定，有利于对事故造成的损害程度作出比较客观的分析判断。如果病情逆转并没有医源性原因，属于疾病