临床医师资格考试第一站(病史采集)范文
执业医师考试病史采集模板
执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。
病史采集范文
病史采集范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，咳嗽、咳痰伴有发热一个星期。
现病史，患者张三，男，45岁，教师。
患者于一周前开始出现咳嗽、咳痰伴有发热的症状，咳嗽时痰液为黄色，伴有胸闷、气促。
患者平时有轻微的咳嗽，但未曾就医治疗。
症状加重后，患者前往当地医院就诊，经过检查后被诊断为急性支气管炎。
患者在医生的建议下服用了抗生素和祛痰药，症状稍有缓解，但并未完全消失。
既往史，患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
平时体健，工作生活规律。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
个人史，患者不吸烟，不饮酒，饮食习惯正常，无不良嗜好。
体格检查，患者查体体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无肿大，心肺听诊未见异常，肺部可闻及双肺底可闻及湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查，患者进行了血常规、血生化、胸部X光片检查。
血常规白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%。
血生化无异常。
胸部X光片示，双肺底见散在斑片状浸润影。
诊断，急性支气管炎，肺部感染。
治疗方案，患者继续口服抗生素，加强祛痰药物治疗。
注意休息，避免劳累。
密切观察病情变化。
随访计划，患者需每日测量体温，观察痰液情况。
一周后复查胸部X光片，观察病情变化。
如症状未见明显好转，需及时就诊。
患者教育，患者需遵医嘱按时服药，避免劳累，保持室内空气清新，多饮水，注意休息。
如有发热、胸闷、气促等不适症状加重，需及时就医。
以上为患者张三的病史采集范文，患者目前病情稳定，需继续密切观察病情变化，配合治疗，遵医嘱进行治疗。
临床医师资格考试第一站(病例分析)
编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。
睡眠好，体重无明显变化。
既往体健，无胃病史，无药物过敏史。
结婚半年，月经初潮14岁，7天/27末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致3分2.月经过多原因待查2分(二) 诊断依据：1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低1分二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血 1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分四、治疗原则(3分)1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 咳嗽、咳痰伴发热2天的病史采集。
一、现病史。
1. 起病情况。
2. 主要症状特点。
那您这咳嗽啊，是一阵一阵的呢，还是一直不停地咳呀？哦，一阵一阵的啊。
那每次咳起来大概能持续多久呢？您说大概要咳个四五声连着，就像放小鞭炮似的，“咳咳咳、咳咳”。
那这咳嗽是白天厉害还是晚上厉害呀？晚上更重啊，这可有点讨厌了，晚上咳得睡不好觉，多折磨人呢。
那您咳痰不？哦，咳痰，那这痰是啥样的呀？是白色的、黄色的，还是别的颜色？您说是黄色的啊，那这个黄色的痰是比较稀呢，还是特别浓稠的那种，就像胶水似的？您说有点浓稠，像黏糊糊的粥一样，这说明可能有炎症了呢。
您还说有发热，那您发热最高到多少度啊？您量过没？哦，量过，最高到38.5℃呢。
这体温就像个小火炉在身体里烧起来了。
那这个发热是一直不退呢，还是一会儿高一会儿低呀？您说就是一直有点低热，退不下去，那肯定让您浑身都不得劲儿啊。
3. 伴随症状。
除了咳嗽、咳痰和发热，还有别的不舒服的地方吗？比如说头疼不？您说有点头疼，就像有人在脑袋里敲小鼓似的，“咚咚咚”的。
那有没有觉得身上没力气呀？您说感觉就像被抽走了力气一样，连走路都觉得轻飘飘的，那这病可把您折腾得够呛啊。
再问问您啊，有没有觉得呼吸有点费劲呢？没有啊，那还好，要是呼吸再出问题，那就更麻烦了。
4. 病情发展与演变。
从开始到现在，您觉得这个病是越来越重了，还是稍微有点好转了呢？您说感觉越来越重了，这可不行啊。
那您有没有采取啥措施来治这个病呀？比如说吃了啥药之类的。
您说自己吃了点止咳糖浆，但是好像没啥效果，就像给大火上浇了一小杯水，根本灭不了这“病火”呢。
5. 诊疗经过。
您有没有去别的医院看过呀？哦，还没有呢。
那您今天来找我就对了，咱们得好好把这个病弄清楚，然后把它赶跑。
6. 一般情况。
那您这两天吃饭咋样啊？您说没什么胃口，看着饭菜就像看着陌生人一样，不想吃。
这病一闹，连食欲都跑没了。
那睡觉呢？晚上咳得睡不好，白天也没精神补觉，感觉整个人都蔫儿了，是吧？那大小便正常不？您说小便有点黄，大便还比较干，这身体里有火，可能就影响到大小便了呢。
病史采集范文
病史采集范文患者，男性，27岁，2年前开始感到咳嗽和气短，同时出现乏力、食欲不振。
自此以后，症状逐渐加重，加上体重下降和夜间盗汗。
患者并未就医，自行用传统草药治疗多次，但效果不佳。
近期，患者的症状进一步加重，咳嗽明显加剧，伴有咳痰，色黄，量少。
患者出现了呼吸困难，严重时影响了正常的工作和生活。
体重继续下降，出现了进行性衰弱。
据患者称，有家族病史。
祖父母没有明确的疾病史，但父亲患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)，已有20年的病史。
患者的母亲也有相似的咳嗽症状，但没有进行过进一步的检查和诊断。
患者平时不吸烟，没有过敏史，无药物过敏史。
患者居住在城市，没有接触有害气体和尘埃。
患者工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律，经常食用油炸食品和甜食。
体格检查发现患者面色苍白，全身皮肤湿疹不明显。
腮部、锁骨上有淋巴结肿大，硬质，不易移动，约0.5cm×0.5cm。
肺部听诊双侧呼吸音减弱，闻及散在的湿啰音。
心脏听诊呈正常节律，心率88次/分钟。
基于上述病史采集，初步考虑患者可能患上了一种进行性疾病，可能为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
首先，患者症状符合COPD的临床表现，如咳嗽、气短、咳痰，呼吸困难等。
其次，患者有家族病史，父亲患有COPD，说明患者可能存在家族遗传因素。
最后，体格检查发现的肺部湿啰音、呼吸音减弱，与COPD的病理生理变化相符。
为了明确诊断，有必要进行进一步的检查。
首先，可以进行肺功能检查，评估患者肺功能的损害程度。
其次，可行胸部X线或CT扫描，可以了解肺部结构的改变，排除其他潜在的疾病。
另外，还可以进行血常规、动脉血气分析等检查，了解患者的全身情况。
如果必要，可以进行细胞学和组织学的检查，包括痰液细胞学检查、支气管肺泡灌洗液细胞学检查等。
最后，根据患者的病情和检查结果，可以给予相应的治疗方案。
例如，提醒患者减少熬夜和工作压力，改善生活习惯。
同时，可以给予支气管扩张剂、类固醇等药物治疗。
此外，建议患者进一步规范饮食，增加蔬菜和水果摄入量，减少油炸食物和甜食的摄取。
执业医师技能考试——病史采集
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现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压 痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部 因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻 易诊断为冠心病或者心绞痛。
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消
瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
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现病史
3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
住院医师规范化考试病史采集模板
病史采集模板
你好，我是你的主管医师，我叫XXX，请问你是XX吗？多大年龄？民族？结婚了吗？家是哪里的？做什么工作？（基本信息采集）
主诉及现病史：你这次来看病主要是哪里不舒服？这种情况有多长时间了？有没有什么原因导致的？你感觉这个症状什么时候重，什么时候缓解？有没有其他的不舒服、其他的一些症状？（根据疾病提供一些相关的鉴别症状）你都去过哪些地方就诊过？做个哪些检查？结果怎么样？有过什么治疗方案？吃过什么药？效果怎么样？自发病以来一般情况怎么样？饮食、睡眠怎么样？大小便怎么样？体重有没有变化？
既往史：有没有（高血压、冠心病及糖尿病等慢性病史）？有没有肝炎、结核等传染病病史及接触史？有没有重大外伤及手术史？有没有过敏的药物或者食物？预防接种都打了吗？
个人史：有没有外地久居过？有没有疫区、疫水接触史？有没有放射毒物、工业粉尘等接触史？有没有吸烟饮酒等不良嗜好？有没有冶游史？
（月经）婚育史（初次月经什么时候，每个多长时间来一次？每次持续多长时间？有没有痛经？月经量大不大？）多大年龄结婚？几个孩子？对象及孩子身体怎么样？
家族史：父母身体怎么样？（如有去世，什么原因去世），有没有家族遗传病等遗传性病史？
我问完了，请问你还有什么需要补充的吗？谢谢。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫啊，我这病来得可突然了。
就三天前，我还好好的呢，白天出去跟朋友吃了个饭，晚上回来就觉得不太对劲了。
2. 主要症状特点。
最开始就是发热，感觉身上烫烫的，像个小火炉似的。
我拿体温计一量，好家伙，都38.5℃了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽啊，一阵一阵的，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠一样，痒得不行。
咳的时候还带着痰呢，痰是白色的，有点黏糊糊的，不是那种稀稀的水样痰。
这发热、咳嗽、咳痰就一直持续到现在，也没见好多少。
这发热吧，一整天都在烧，吃了退烧药能稍微降点，但是过一会儿又烧起来了。
咳嗽在晚上的时候更厉害，我都睡不好觉，感觉只要一躺下，就咳得更凶了。
3. 病情发展与演变。
这三天里，刚开始就是低热，37.5℃左右，我还没太在意，就喝了点水。
结果第二天就烧到38℃多了，而且咳嗽也加重了，痰也比第一天多了些。
今天感觉浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，啥都不想干，就想躺着。
4. 伴随症状。
伴随着这发热、咳嗽、咳痰，我还觉得头疼，就像有人在脑袋里敲鼓一样，“咚咚咚”的，一阵一阵地疼。
还有啊，我胃口也不好了，以前我可是个大胃王，现在看到啥都不想吃，就勉强喝了点粥。
嗓子也疼，咽口水的时候都疼得厉害，就好像嗓子被砂纸磨过一样。
5. 诊治经过。
我自己在家吃了点退烧药，就是那种常见的布洛芬，按照说明书吃的，一次一片，一天三次。
还喝了点止咳糖浆，就是那种超市里能买到的普通止咳糖浆，但是感觉没什么效果。
我还没去医院看过呢，这不今天觉得实在难受，才来您这儿的。
6. 一般情况。
这几天我精神状态可差了，啥都不想干，就想躺着。
睡眠也不好，因为晚上咳嗽得厉害，一晚上能醒好几次。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是发烧烧的吧。
体重没感觉有什么明显变化，毕竟就三天时间嘛。
二、既往史。
1. 既往健康状况。
我以前身体还不错呢，很少生病。
就是有点小毛病，像偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
执业医师实践技能考试大纲之病史采集(一)
执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员(如家属和同事等)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。
病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。
若想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。
为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：(1）发病可能的病因和诱因。
(2）根据主诉症状进行纵向询问。
(3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。
2.诊疗经过(1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
(2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了解患者的一般情况。
若患者患病时间很短，甚至不超过 1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。
(三）其他相关病史1. 有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询间月经、婚育史等。
【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉症状为重点，先由简易问题(通常为开放性问诊)询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。
如一位发热的患者，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，把发热问深、问透。
第一站-病史采集万能模板(大苗版本)
执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛QQ：695132666空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难QQ：695132666空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
第一站 病史采集(模板)
第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因：（1）、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作2、主要症状的特点（纵向问诊）：（1）、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊（横向问诊）：（1）、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹4、相关病史：（1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。
模板（一）、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（照抄）2、治疗经过问诊（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。
（照抄）（2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。
（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。
二、疼痛（一）、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无着凉、淋雨？最近血压高吗？有无眼、耳、鼻方面的疾病？头部受过外伤？近期服用过什么药物？2、主要症状的特点（纵向问诊）：发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
病史采集模板范文
病史采集模板范文以下是为您生成的一篇关于“病史采集”的作文，尽量满足您的需求，希望对您有所帮助：前几天，我因为身体不舒服去了趟医院。
这一去，可真是让我对病史采集这个事儿有了特别深刻的体验。
一进诊室，医生就开始询问我的情况。
那感觉，就像是警察在审问犯人似的，不过是为了找出我身体不适的“罪魁祸首”。
“怎么不好啦？”医生一边问，一边准备记录。
我连忙说道：“医生啊，我这头疼得厉害，已经好几天了。
”“具体说说，从什么时候开始的？”医生的眼神紧紧盯着我，让我不敢有一丝马虎。
“大概是上周三吧，那天早上起来就觉得脑袋昏昏沉沉的，一开始我没当回事儿，以为是没睡好。
”我努力回忆着。
“那这几天症状有加重吗？”医生追问道。
“有啊！越来越疼，疼得我都没法专心工作了。
有时候还会觉得恶心想吐。
”我皱着眉头，表情痛苦。
医生点点头，继续问：“是一直疼，还是一阵一阵的？”“一阵一阵的，疼起来的时候就像有人在拿锤子敲我的脑袋。
”我用手比划着，试图让医生更明白我的感受。
“除了头疼、恶心，还有别的不舒服吗？”“嗯……这几天胃口也不好，什么都不想吃。
而且感觉浑身没劲儿，特别容易累。
”医生停下笔，抬起头看着我：“最近有没有受伤？或者过度劳累？”我想了想，说：“没有受伤，但是工作压力挺大的，经常加班熬夜。
”“睡眠怎么样？”“别提了，根本睡不好。
躺在床上翻来覆去的，脑子里全是工作的事儿。
”我无奈地摇摇头。
“以前有过类似的头疼情况吗？”“好像没有，这是第一次这么严重。
”“家族里有没有人有头疼的毛病？”“没有啊，我爸妈身体都还不错，没听说过他们头疼。
”医生又问了我一些其他的问题，比如有没有高血压、糖尿病，有没有过敏史等等。
问完之后，医生开始给我做简单的检查，量血压、测体温、看看眼睛和喉咙。
整个病史采集的过程，让我感觉医生就像一个侦探，不放过任何一个细节，试图从我的回答中找出线索，解开我身体不适的谜团。
最后，医生根据我的病史和检查结果，初步判断我可能是因为工作压力大、睡眠不足导致的神经性头疼。
临床医师资格考试第一站(病史采集)范文
****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心****年*月实践技能考试病史采集例题选登资料来自国家医学考试中心试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触xx，药物中毒xx2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变xx1分②胆道疾病xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：031简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：xx骨关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤xx，手术xx1分②结核病xx1分③风湿或类风湿病xx1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：032简要病史：男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：右膝化脓性关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤xx2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分)①结核病及接触xx1分②风湿或类风湿病xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：033简要病史：女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触xx，药物中毒xx2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热xx2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病xx1分②胃十二指肠病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分备注：手术证实：壶腹周围癌试题编号：034简要病史：女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆总管结石并发感染问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分③发热类型、程度，是否伴有寒战2分④有无肝炎接触xx，药物中毒xx1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊治情况1分②血尿便与黄疸有关的检查结果1分③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病xx1分②有无上腹部手术xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分备注试题编号：035简要病史：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性胰腺炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分②有无进食油腻饮食或饮酒xx2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分④二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查结果1分③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患xx1分②胃炎和溃疡病xx1分③酒精性肝病史及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：036简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病穿孔问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分④近日上腹部症状有无加重1分2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况2分②X线诊断和胃镜检查所见1分(二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史1分②胆道疾病xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：037简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性阑尾炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分④有无类似发作xx1分2、诊疗经过(3分)①其他科室诊疗情况2分②血、尿、便常规结果1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史1分②尿路结石xx1分③妇科病xx1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：038简要病史：女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：异位妊娠问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分②月经、婚姻生产xx，末次月经情况2分③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分④进食和二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内外科诊疗情况1分②是否作过妇科检查1分③腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①有无急腹症xx1分②溃疡病及胆道疾病xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：039简要病史：男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肠梗阻(粘连性，完全性)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位、程度及性质2分②是否伴有腹胀、肠鸣2分③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分④有无腹部手术xx1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊疗情况2分②腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病xx、蛔虫感染xx2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：040简要病史：男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆囊结石问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分④食欲、二便、体重有无变化1分2、诊疗经过(3分)①发作后诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠溃疡病xx1分②肝及泌尿系疾病xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：041简要病史：60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胃癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治情况2分②影像学检查和内镜检查结果1分(二)、相关病史(3分)①溃疡病和胃肠道疾病xx1分②肝胆胰等上腹部脏器疾病xx1分③用药情况及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：042简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2、诊疗经过(3分)①上消化道造影，胃镜检查结果2分②内科治疗情况1分(二)、相关病史(3分)①胃、肝、胆病史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：043简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血的性质、量、次数2分②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分⑤此次发病之诱因1分2、诊疗经过(3分)①原有疾患(肝病)诊疗情况1分②此次发病后处理经过1分③是否做过上消化道造影1分(二)、相关病史(3分)①胃部疾病xx1分②胆道疾病xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：044简要病史：女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分②诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气）2分③黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗）2分④进食、睡眠、体重和xx情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白、大便潜血检查结果1分③影像学及内镜诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、胆道病史2分②药物应用情况及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：045简要病史：男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：结肠癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血便性质与量、次数2分②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分③是否伴有大便习惯改变2分④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分②肝胆疾病xx1分③药物xxxx或抗凝药物应用xx1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：046简要病史：男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：直肠癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①大便性状、次数，便血色泽、血量2分②伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分④xx及睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科药物治疗有无效果2分②检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查) 1分(二)、相关病史(3分)①肠道炎症xx1分②既往肛肠炎症及息肉xx1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：047简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：内痔出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①便血情况(量、次数、性质) 2分②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分③有无大便习惯改变2分④食欲、xx、睡眠和体重情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊疗情况2分②肛肠治疗效果1分(二)、相关病史(3分)①肛肠病xx2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：048简要病史：男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血痰特征？量多少？2分②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT 1分(二)、相关病史(3分)①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分试题编号：049简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：支气管扩张(右中下叶病变)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①咯血特征、量、次数、颜色2分②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。
国家医考技能病史采集万能模板
病史采集
（一）现病史
1.根据主诉以及相关鉴别展开询问
①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。
（自己想到什么写什么，多写不算错）
②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素
如果是液体（痰、血、水）：性状和量
③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）
2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）
②用过XX药物，疗效如何
3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史：
2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，
如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。
病例分析
一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级
二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）
三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病
四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）
五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）。
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。
(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。
(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。
例题如下：简要病史：女性，55岁。
双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。
1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。
2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。
2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。
2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。
0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。
病史采集范文
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尊敬的医生，
我是患者XX，现在我来向您描述我的病史，以便您能更准确
地了解我的病情。
首先，我今年XX岁，过去没有什么大病史。
近期有一段时间出现了某些症状，我觉得它们有点严重，所以我来找您帮助解决。
首先，我经常感到头痛，有时特别严重，影响了我的日常生活。
通常情况下，头痛会持续一段时间，但也有时候会突然消失。
除了头痛之外，我还感到常常疲倦，对事物失去了兴趣。
我常常感到无法集中精力，对工作和学习的效率有了明显的下降。
我也失眠，不能安稳地入睡，并且经常躺床上翻来覆去。
最近，我还出现了胸闷气短的情况，特别是在进行体力活动时。
我感到呼吸困难，好像气管被堵塞住一样。
有时候，甚至感到胸口疼痛。
我还注意到我最近体重有所增加，尤其是在腹部和下半身。
我并没有改变饮食或运动习惯，所以我对这种突然的体重增加感到困惑。
除此之外，我也注意到我的皮肤变得干燥，触摸有一种粗糙的感觉。
我也有关节疼痛的问题，尤其是早上起床时，会感到关节僵硬和疼痛。
以上就是我近期的病史及相关症状的描述。
我希望这些信息能够帮助您更好地判断我的病情，并制定出相关的治疗方案。
如果您还需要更多的信息，请随时告诉我，我会尽可能提供更详细的病史。
谢谢您的时间和关注。
患者：XX。
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****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心****年*月实践技能考试病史采集例题选登资料来自国家医学考试中心试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：031简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：032简要病史：男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：右膝化脓性关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：033简要病史：女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分备注：手术证实：壶腹周围癌试题编号：034简要病史：女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆总管结石并发感染问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分③发热类型、程度，是否伴有寒战2分④有无肝炎接触史，药物中毒史1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊治情况1分②血尿便与黄疸有关的检查结果1分③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②有无上腹部手术史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分备注试题编号：035简要病史：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性胰腺炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分②有无进食油腻饮食或饮酒史2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分④二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查结果1分③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患史1分②胃炎和溃疡病史1分③酒精性肝病史及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：036简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病穿孔问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分④近日上腹部症状有无加重1分2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况2分②X线诊断和胃镜检查所见1分(二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：037简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性阑尾炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分④有无类似发作史1分2、诊疗经过(3分)①其他科室诊疗情况2分②血、尿、便常规结果1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史1分②尿路结石史1分③妇科病史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：038简要病史：女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：异位妊娠问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分④进食和二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内外科诊疗情况1分②是否作过妇科检查1分③腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①有无急腹症史1分②溃疡病及胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：039简要病史：男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肠梗阻(粘连性，完全性)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位、程度及性质2分②是否伴有腹胀、肠鸣2分③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分④有无腹部手术史1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊疗情况2分②腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史、蛔虫感染史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：040简要病史：男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆囊结石问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分④食欲、二便、体重有无变化1分2、诊疗经过(3分)①发作后诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠溃疡病史1分②肝及泌尿系疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：041简要病史：60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胃癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治情况2分②影像学检查和内镜检查结果1分(二)、相关病史(3分)①溃疡病和胃肠道疾病史1分②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分③用药情况及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：042简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2、诊疗经过(3分)①上消化道造影，胃镜检查结果2分②内科治疗情况1分(二)、相关病史(3分)①胃、肝、胆病史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：043简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血的性质、量、次数2分②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分⑤此次发病之诱因1分2、诊疗经过(3分)①原有疾患(肝病)诊疗情况1分②此次发病后处理经过1分③是否做过上消化道造影1分(二)、相关病史(3分)①胃部疾病史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：044简要病史：女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分②诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气）2分③黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗）2分④进食、睡眠、体重和小便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白、大便潜血检查结果1分③影像学及内镜诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、胆道病史2分②药物应用情况及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：045简要病史：男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：结肠癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血便性质与量、次数2分②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分③是否伴有大便习惯改变2分④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分②肝胆疾病史1分③药物过敏史或抗凝药物应用史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：046简要病史：男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：直肠癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①大便性状、次数，便血色泽、血量2分②伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分④小便及睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科药物治疗有无效果2分②检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查) 1分(二)、相关病史(3分)①肠道炎症史1分②既往肛肠炎症及息肉史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：047简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：内痔出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①便血情况(量、次数、性质) 2分②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分③有无大便习惯改变2分④食欲、小便、睡眠和体重情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊疗情况2分②肛肠治疗效果1分(二)、相关病史(3分)①肛肠病史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：048简要病史：男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血痰特征？量多少？2分②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT 1分(二)、相关病史(3分)①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：049简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：支气管扩张(右中下叶病变)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①咯血特征、量、次数、颜色2分②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。