神经外科分级_护理
神经外科分级_护理
神经外科分级护理制度住院患者由医师根据其病情和生活自理能力决定护理级别，下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分为三个级别：一级护理、二级护理和三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
一、特级护理病情依据1. 重度颅脑损伤伴多脏器损伤及大出血的患者。
6. 实施床头交接班。
二、一级护理病情依据1. 脑出血急性期或脑出血术后、需密切观察病情变化者。
2. 颅脑损伤或颅脑复合伤急性期、需监护患者病情者。
4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如会阴护理、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5. 保持患者的舒适和功能体位。
6. 提供护理相关的健康指导。
三、二级护理病情依据1.脑出血术后处于恢复期患者。
2.颅脑损伤病情稳定，仍需卧床的患者。
3.各种颅肿瘤术后处于康复期的患者。
4.生活自理且病情稳定的患者。
护理要点1. 每 2 小时巡视患者观察病情变化。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施.3. 根据病情测量生命体征。
4. 根据患者病情，正确实施基础护理、安全护理。
5. 提供护理相关的健康指导。
四、三级护理病情依据 1.生活完全自理且病情稳定的患者；2. 生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要点1. 每 3 小时巡视患者观察病情变化。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3. 根据病情测量生命体征。
4. 提供护理相关的健康指导。
神经外科分级护理服务标准入院 检查备好床单位，迎接新患者至指定床位，评估病情，佩戴腕带，通知 医师接诊，协助患者完成清洁护理，给予入院介绍与指导，填写相 关入院资料，完成入院护理评估，执行医嘱与疾病护理常规，通知 营养室准备膳食。
急诊患者备好急救器材及药物通知重症监护室和 手术室，做好抢救和急诊手术准备。
预约检查并做好检查前准备、检查后护理，详细告知注意事项及配 合等相关事宜，必要时陪检术前准 备巡视时 间 密切观察监测生命体征根据患者病情，观察监测生命体征遵医嘱正确执行各项术前准备，如呼吸道准备、胃肠道准备、排便 练习、手术区皮肤准备、备血、药物过敏试验、准备腕带及手术服、 留置胃管及尿管等，填写手术交接单与手术室工作人员交接手术需 要物品如病历、医学影像资料、药物等并签字 生命体 征 治疗切口 遵医嘱正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应和用药后效 果观察切口敷料是否干燥，切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落等， 注意切口愈合情况，有无局部红、肿、热、痛等切口感染征象 道1、保持各类管道位置正确，标识清晰，引流通畅，管壁清洁，更换 理及时，密切观察，准确记录，妥善固定基础护理1. 晨晚间护理，整理床单位，给予患者面部清洁、口腔护理、梳头、足部清洁、会阴护理2-3次/ 日。
分级护理考核标准(神经外科)
项目
主动热情接待病人并作自我介绍 介绍入院指南并签名 入院护理 介绍责任护士、护士长、管床医生等相关人员 向病人介绍发生紧急状况时的呼叫设备及使用方法 评估压疮、跌倒、坠床等高危者，有警示标识及防范措施并做好记录 对病情危重病人做好病情变化的风险评估，有防范措施并做好记录 专人24小时护理，严密观察病情变化. 特级护理 各种抢救设备到位，参数设置合理，功能完好 护士熟练掌握各种抢救技术及各种抢救仪器的调试与使用 分级巡视 每小时巡视病人，做好各项治疗护理工作 一级护理 各种抢救设备到位，参数设置合理，功能完好 护士熟练掌握各种抢救技术及各种抢救仪器的调试与使用 二级护理 每2小时巡视病人，观察病情变化，及时记录，生活上给予必要的协助 三级护理 每3小时巡视病人，观察病情变化，指导病人自理生活，给予相关的健康指导 护士掌握病人“九知道” 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主诉、诊断、入院时间 入院后主要病情变化、临床表现、主要治疗等 主要辅助检查的阳性结果 既往史、过敏史、家族史 已采取的护理措施（病情观察，专科、基础、心理护理、健康宣教等）及效果 病情观察 专科观察 监测生命体征、脉氧、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，及时报告并记录危急值 现场查看 一项不符合扣 阳性体征有记 1分 录 10 现场考核护士 一项不符合扣 2分 10 现场查看 一项不符合扣 1分 10
分值
5
检查方法
扣分标准
得分
现场查看 一项不符合扣 阳性体征有记 1分 录
5
现场查看
一项不符合扣 1分
护理措施 护理措施
病人饮食与病情相符 昏迷及吞咽功能障碍：鼻饲流质，流质或肠内营养液的温度为37-40度，观察有无胃潴留，保持口腔清 饮食护理 洁 后颅凹手术病人首次进食应在医护人员指导下进行 高血压脑出血：低盐、低脂、维生素丰富的易消化的饮食 呼吸机：管道无扭曲受压，集水杯处于最低位，冷凝水及时倾倒，湿化罐内水位符合要求，报警参数 设置合理，吸痰符合无菌原则，备有简易呼吸器 专科检查 DSA检查：按护理常规做好围检查期护理，做好禁食准备 治疗 腰大池持续引流及腰穿术：按护理常规做好围手术期护理，术后做好观察及记录 降温毯：参数设置合理，功能完好，及时添加循环水至规定水位线，病人的皮肤不直接接触降温毯， 及时观察使用效果并记录 药物剂量、方法、浓度、时间严格按照医嘱执行，观察药物不良反应 血管活性药物：静脉选择、速度调节、微量泵使用等符合规范要求 特殊用药 5 现场查看 询问病人 一项不符合扣 1分 5 现场查看 查阅资料 一项不符合扣 1分 5 现场查看 询问病人 一项不符合扣 1分
神经外科分级护理
神经外科分级护理神经外科分级护理制度住院患者由医师根据其病情和生活自理能力决定护理级别，下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分为三个级别：一级护理、二级护理和三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
一、特级护理病情依据1. 重度颅脑损伤伴多脏器损伤及大出血的患者。
2. 颈髓损伤伴呼吸困难且气管切开的患者。
3. 脑干出血急性期且呼吸困难昏迷的患者。
4. 头、颈、胸、腰等复合伤合并休克的患者。
护理要点1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施.3. 根据医嘱，准确记录每小时入量、液体种类及每小时尿量.4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如会阴护理、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5. 保持患者的舒适和功能体位。
2.颅脑损伤病情稳定，仍需卧床的患者。
3.各种颅内肿瘤术后处于康复期的患者。
4.生活自理且病情稳定的患者。
护理要点1. 每2小时巡视患者观察病情变化。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施.3. 根据病情测量生命体征。
4. 根据患者病情，正确实施基础护理、安全护理。
5. 提供护理相关的健康指导。
四、三级护理病情依据1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要点1. 每3小时巡视患者观察病情变化。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施.3. 根据病情测量生命体征。
4. 提供护理相关的健康指导。
神经外科分级护理服务标准项目护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理分级依据1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2.大面积脑出血患者及急性脑挫伤患者。
3.脑疝形成等需要严密监护生命体征的患者。
4.其它有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
1.全麻手术后或大手术后需要严密观察病情的患者。
2.病情趋向稳定的重症患者。
3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
4.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
神经外科分级护理标准
特级、一级护理A
专科护理项目 ➢ 严密观察意识、瞳孔及生命体征 ➢ 引流管护理 保持通畅固定合适观察颜色、性质和量 ➢ 气管切开护理 保持敷料整洁按时雾化吸入 ➢ 留置口咽通气道的护理 及时吸痰及时清洗更换 ➢ 鼻饲的护理 更换胶布1/日，检查胃管位置、观察胃液颜色，观察有无腹胀、腹泻 ➢ 坠积性肺炎、肺不张的预防 翻身扣背1次/2小时，吸痰、雾化 ➢ 良肢体的摆放需要时 健侧位、患侧位、平卧位 ➢ 高热需要时 物理降温药物降温 ➢ 压疮预防与护理（需要时） 翻身观察，换药 ➢ 下肢深静脉血栓的预防 ➢ 特殊用药、检查的护理 ➢ 为家属提供健康宣教饮食、用药安全
特级护理
适用对象： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要 进行抢救的患者 2、重症监护患者 3、各种复杂或大手术后的患者 4、严重创伤或大面积烧伤的患者 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护 病情的患者 6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密 监护生命体征的患者。 7、其他有生命危险需要严密监护生命体征 的患者
护理要求：
1、每2小时巡视患者，观察病情变化 2、根据患者病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安
全措
5、提供相关的健康教育
Ⅲ级护理
适用对象： 1、生活完全自理且病情稳定的患者 2、生活完全自理且处于康复期的患者
护理要求：
1、每3小时巡视患者，观察病情变化 2、根据患者病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安
二级护理A
• 专科要求 • 1、气管切开护理 保持敷料整洁，按时雾化吸入 • 2、鼻饲的护理 更换胶布1/日，检查胃管位置、观察胃液颜色，观察有无腹胀、腹泻 • 3、留置针 留置时间跟换贴膜 • 4、良肢体的摆放：需要时（健侧位、患侧位、平卧位） • 5、高热、压疮、下肢深静脉血栓的预防（需要时） • 6、为家属提供健康宣教饮食、用药、安全
神经外科分级_护理
神经外科分级_护理神经外科是一门独立的医学专科，主要负责诊断和治疗与神经系统相关的疾病和病理情况。
神经外科护理是对神经外科患者进行综合护理的工作，其目的是确保患者的安全并促进其康复。
为了更好地进行护理工作，神经外科常常按照严重程度将患者进行分级，以便采取相应的护理措施。
1. 纽约学院神经外科分级系统（NYH grading system）：该分级系统将患者分为五个不同的等级，从I级到V级，分别表示不同的神经功能受损程度和病情的严重程度。
根据分级结果，护理人员可以判断患者的护理需要和康复前景。
2.沃特·加特尼亚神经功能状态量表（GOS）：该量表通过评估患者的功能状态、行为表现和生活能力来判断其康复状况。
根据五个不同的等级，可以评估患者的受损程度，从而提供个性化的护理方案。
3.根据患者的病情和手术类型，将其分为清醒、意识模糊和昏迷三个不同的等级。
清醒患者可以主动配合治疗，并能自己完成日常生活活动；意识模糊患者虽然有一定的反应能力，但需要他人的帮助和监护；昏迷患者则需要全天候的监护和护理。
4.根据患者的生命体征和疾病的进展情况，将其分为稳定、危重和急救三个不同的等级。
稳定患者病情相对较轻，生命体征稳定，只需要常规的护理和观察；危重患者生命体征不稳定，需要密切监护和及时处理；急救患者病情危急，需要立即采取急救措施。
根据不同的分级系统，神经外科护理人员可以制定相应的护理方案，确保患者的安全和康复。
以下是一些常见的护理措施：1.观察患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，及时记录并报告异常情况。
2.监护患者的神经症状，如意识状态、运动功能等，观察是否有新的神经损伤出现。
3.管理患者的疼痛，包括合理用药、定时观察疼痛评分，并向患者提供相应的疼痛缓解措施。
4.管理患者的压疮风险，定期翻身，保持皮肤清洁和干燥，并使用合适的防护垫和枕头。
5.监护患者的液体平衡，定期观察尿量和颜色，并根据需要调整输液量。
6.管理患者的营养需求，根据患者的病情和口服能力，制定个性化的饮食计划。
神经外科疾病一般护理常规
神经外科疾病一般护理常规【观察要点】1、严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸、体温的变化及肢体活动情况。
2、严密观察颅内压增高等临床表现，并注意观察低血钾现象。
3、观察有无褥疮及肺部并发症。
【护理措施】1、按外科疾病一般护理常规。
2、颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位（15—30度），昏迷患者头偏一侧，休克者平卧位。
3、有意识不清、走路不稳、视物不清、失明、定向障碍、精神症状、幻觉、复视及癫痫病史者，应用床栏，约束带约束固定，防止坠床。
4、加强呼吸道管理，认真做好基础护理，预防褥疮及肺部并发症。
5、颅内压增高者，输液速度宜慢，30—40滴/分，使用脱水剂时速度宜快，60—80滴/分。
6、开放性颅脑损伤，保持局部清洁，密切观察，及时处理。
7、严重颅脑损伤，有昏迷高热者，头部置冰帽或冰袋。
8、脑部疾患不宜使用吗啡和杜冷丁。
【健康教育】1、保持充足的休息，养精蓄锐，避免过度的脑力活动。
2、出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。
3、准时、正确遵医嘱服药，预防并发症，促进脑神经功能的恢复。
4、出院后一个月内保持头部伤口清洁，避免碰撞、抓挠伤口及洗头。
5、加强营养，制定合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。
6、保持大便通畅，防止因用力大便引起颅内压增高，发生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。
7、有肢体活动障碍的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节挛缩。
8、保持良好的心理状态，积极参加力能所及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。
9、如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。
神经科分级护理制度
神经科分级护理制度
目的
本文档旨在确立神经科分级护理制度，以提供有效的护理服务并确保患者的安全和健康。
背景
神经科是一门专门研究与神经系统相关的疾病和病症的医学科学。
由于神经系统的复杂性和患者的多样性，分级护理制度可以帮助合理分配医疗资源和提供针对不同患者的个性化护理。
分级护理制度
1. 级别一：重症患者
- 包括重型脑卒中、脑外伤等危重疾病的患者
- 需要密切监测生命体征和病情变化
- 需要高度专业的护理技术和设备支持
- 需要24小时全天候护理，包括监护室留观
2. 级别二：中度患者
- 包括中度脑卒中、癫痫等病情相对稳定的患者
- 需要定期监测病情和生命体征
- 需要适量的专业护理支持
- 需要科室内护理人员的定期观察和护理
3. 级别三：轻度患者
- 包括轻度脑震荡、头痛等病情较轻的患者
- 需要定期复查和随访
- 可以接受门诊或日间病房护理
护理措施
针对不同级别的患者，神经科分级护理制度采取相应的护理措施，包括但不限于：
- 级别一：重症患者
- 严密监测生命体征，包括血压、心率、呼吸等
- 做好插管、引流等特殊护理操作
- 提供高质量的营养支持
- 级别二：中度患者
- 监测病情变化，及时调整治疗方案
- 协助患者康复训练
- 级别三：轻度患者
- 提供必要的疼痛缓解和舒适护理
- 为患者提供康复指导和心理支持
结论
神经科分级护理制度有助于提供适应性护理，并确保患者根据疾病的严重程度得到相应的护理服务。
通过合理分级护理，可以最大限度地提高患者的康复机会和生活质量。
神经外科疾病的一般护理常规
创腔引流
术后24小时后可逐渐 放低引流瓶，以较快 地引流出创腔内的液 体。与脑室相通的创 腔引流，如果术后早 期引流量多，可适当 抬高引流瓶，待血性 脑脊液趋于正常，及 时拔除引流管。创腔 引流管于术后2～3天 拔除。
硬膜下引流
术后取平卧位， 注意体位引流， 引流瓶应低于创 腔30cm，引流管 于术后2～3天拔 除。
1．术后麻醉未清醒者，为了防止舌后坠、避 免口腔分泌物吸入气管内引起吸入性肺炎 或窒息，应采取去枕平卧，头偏向一侧。 2．麻醉清醒后，为避免过度脑灌注，应采用 头高脚低位。
3 ．颅后窝、高颈段手术，尤其是脑干肿瘤或小脑 桥脑角肿瘤术后，常采取健侧俯卧位和头高脚 低姿势。 4 ．垂体瘤 ( 从口鼻 — 蝶窦入路 ) 手术后，为防 止渗出液逆流，多取半坐卧位。 5 ．术后如有颅腔积气或气脑造影术后，为加 速气体的扩散与吸收，减轻头痛、呕吐等反应， 可采用头低脚高位。 6 ．脊髓手术后取侧卧位，伤口需加砂袋压迫， 达到局部止血的目的。 7 ．颅底手术 ( 从口咽入路 ) 和行枕颌带牵引者， 为保持头颈的稳固性，应采取平卧位。
硬膜外引流
术后平卧，引流瓶 低于头部20cm，注 意使头偏向患侧以引 流彻底。有时可形成 一定的负压,气体沿 位置高和引流不畅的 引流管进入脑室。术 后2～3天拔管。
卧位护理：
神经外科常见的卧位有：平卧、侧卧、俯卧、 侧俯卧、半坐卧、头高脚低和头低脚高位。 根据不同部位的手术兼顾患者的习惯姿势， 合理采取不同卧位，有利于手术后的康复。
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心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医 疗和护理。
药物护理：正确、按时指导病人用药。
11 健康指导：向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效， 预防复发的注意事项。
神经外科分级护理实施细则
神经外科分级护理实施细则神经外科住院患者由医师根据其病情和生活自理能力决定护理级别，下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整，分为三个级别：特级护理，一级护理和二级护理。
护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
一、对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）特级护理患者入住NSICU，实施24h持续动态监护，严格床头交接班，掌握患者“十知道”。
（二）生活护理1、安排专人24h护理患者，及时解决患者的生活需要。
2、根据医嘱，按时足量给予患者鼻饲流质或经口喂食，满足患者营养需要。
3、对特级护理患者给予床上擦浴2次/日，随时巡视患者，及时擦净患者颜面，口角分泌物，对新入患者及时给予卫生处置，剪指甲等。
4、及时应答患者呼叫，递送便器，解决患者排泄需要，对留置尿管的患者，及时倾倒小便，准确估计小便量，并观察患者大、小便的颜色及性状。
（三）、基础护理1、对特级护理患者给予口腔、皮肤、双眼护理Bid。
2、对女性患者给会阴冲洗Bid，留置尿管的男性患者给尿道口护理Bid。
3、每周一、四更换患者吸O2管及尿袋，遇有污染等特殊情况，应及时更换，每周二定时给患者修剪指甲。
4、对肢体活动受限的患者给予Q2h翻身，叩背，预防压疮发生，对存在压疮高危因素和已发生压疮的患者，应根据实际情况加强翻身及皮肤护理。
5、保持患者舒适和功能体位，躁动病人实施保护性安全约束。
（四）专科护理1、安排专人24h持续动态监护，严密观察患者意识，瞳孔及生命体征，观察患者病情变化，发现异常立即报告医师处置，并准确、及时、客观记录。
2、对术后患者应保持术区敷料干燥，固定头部外引流管于正确位置，保持引流通畅，观察并记录引流液量、色及性状。
各引流管的固定位置分别是：（1）脑室引流管：引流管的末端置于侧脑室平面上10-15cm，始终保持正常颅内压。
（2）硬膜下引流管：引流袋应低于创腔30cm。
（3）硬膜外引流管：引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流袋低于头部或使用负压引流。
神经外科护理常规
神经外科护理常规一、神经外科一般护理常规观察要点1．病情观察：观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。
2．体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。
急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。
3．饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。
4．安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。
昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。
5．急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。
6．尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。
7．药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者,输液速度宜慢,使用脱水剂时速度宜快,并观察用药后反应.8．气管切开者按气切护理常规。
9．昏迷者按昏迷护理常规。
术前护理1．按外科手术前护理（颅高压者禁忌灌肠）。
2．心理护理：消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。
3．手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。
4．做好术前各项常规准备及备血。
5．手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常（超过37.50）及时与医师联系。
6．病人送至手术室时应将病历、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。
7．手术区皮肤准备范围：开颅手术：术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。
颈椎：全后颈部至双肩水平的皮肤。
胸腰：超过病变上、下各5个椎体。
腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。
备皮程序与基本外科备皮程序相同。
术后护理1．术后交接：病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。
2．病情观察：观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。
3．饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。
昏迷者可鼻饲。
后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下，无呛咳时方可进食。
1_神经外科分级护理制度
神经外科分级护理制度神经外科分级护理制度是指神经外科疾病患者住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理，以保证护理质量，保障患者安全；也使本科护理人员明确工作重点，合理安排人力，保证护理工作顺利进行。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理【分级依据】1. 各类神经系统疾病病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2. 重度颅脑损伤伴多脏器损伤及大出血的患者。
3. 脑干出血急性期且呼吸、循环不稳定意识障碍较重的患者。
4. 头、颈、胸部复合伤合并休克的患者。
【护理标准】1.严密观察患者病情变化，监测生命体征、各种管路情况及一般情况，及时做好各项护理评估和护理记录。
2. 根据医嘱正确实施治疗、给药措施，观察药物疗效及毒性反应。
3. 准确测量记录24小时出入液量。
4. 关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。
5. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：5.1 整理床单元、更换病员服；面部、皮肤清洁和头发护理；口腔护理；会阴护理；根据需要帮助患者使用便器、温水擦浴、更换被服、剪趾（指）甲等。
5.2 协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等；保持患者功能体位及卧位舒适，防止压疮发生，必要时使用气垫床。
5.3 做好专科护理：评估患者意识、瞳孔、肢体活动的变化，判断意识障碍的程度，遵医嘱做好脱水剂、激素、止血药的使用及观察，做好患者颅内压的监测等。
6. 了解患者心理需求，实施心理疏导，协助解决心理问题，有针对性开展健康指导和功能锻炼。
7. 严格执行消毒隔离制度，多重耐药菌感染患者做好隔离和垃圾分类工作。
8.实施床旁交接班。
9. 提供护理相关的健康指导。
二、一级护理【分级依据】1. 病情趋向稳定的重症患者。
2. 脑出血急性期或脑出血术后需密切观察病情变化者。
3. 颅脑损伤或复合伤急性期需监护的患者。
4. 各种颅脑手术术后或椎管内占位术后的患者。
神经外科层级管理
神经外科护士层级管理根据医院护士层级管理规定，结合我科护理人员工作能力及综合素质等实际情况，制定本科室护士层级管理，设为N0-N4五个层级。
一、N1 新进院1-2年的护士，取得了护士执业证，与患者交流沟通的能力不足，能从事基础的治疗和护理，但对危重患者的抢救无法独立完成。
能简单观察病人病情和书写护理文书，掌握基础的专科知识。
N0晋级N1：（一）具备独立完成患者基础护理的能力：1、口腔护理≥80次/年,鼻饲操作≥100次/年；2、会阴擦洗≥50次/年；3、皮肤护理≥15次/年；4、压疮预防≥25次/年；5、头发护理≥40次/年，剪指、趾甲及剃须护理≥60次/分；6、完成静脉穿刺≥200次/年。
（二）具备独立部分专科护理操作的能力：1、留置胃管≥5例/年；2、留置尿管≥5例/年；3、吸痰操作≥80次/年；4、吸氧操作≥30次/年；5、指导及帮助患者肢体、语言、吞咽康复训练≥10次/年；6、心电监护操作≥30次/年。
（三）熟悉神经外科常见疾病的护理常规，具备一定的专科实践能力：1、独立完成脑出血及颅脑损伤患者的入院评估及护理计划的制定≥10例/年；2、护理颅脑损伤≥25例/年，护理脑出血术后患者≥5例/年；3、完成入院宣教及出院宣教≥10例/年；4、运用沟通技能完成心理护理≥5例/年。
（四）“三基三严”及规范化培训合格：1、通过院内及科内“三基”考试合格；2、完成专科轮转护士的规范化培训；专科认证合格。
3、院内“三基”培训参与率100%；4、每年工作日≥250天。
二、N2 进院3-5年的护士取得护师资格证，有一定的临床经验，通过专科认证，能独立抢救危重症患者并做好相应的护理记录，具有与患者交流沟通的经验，有一定的带教能力和专科知识。
N1晋级N2：（一）具备独立专科护理操作的能力：1、留置胃管≥10例/年；2、留置导尿术≥15例/年；3、吸痰操作≥150次/年；4、吸氧操作≥80次/年；5、指导及帮助患者肢体、语言、吞咽康复锻炼≥20次/年；6、心电监护操作≥50次/年。
神经外科危重病人的护理
三、观察瞳孔旳变化
正常瞳孔等大等园直径3~4毫米对光反应敏捷.观 察中如出现. (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是乳内血肿旳 体现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能 为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑 干损伤旳特征. (3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍 提醒脑受压或脑疝.
七、气管切开术后旳护理
1.病室环境要求:保持清洁,湿式打扫,室温在18~20度,湿 度在50%~60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消 毒2次,每次三十分钟. 2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如 有少许渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血 肿,有无气胸患者取平卧或头高脚低位.
九、中枢性高热旳护理
1.体温不小于39度多出目前伤后或术后48小时内 . 2.采用温水或酒精擦浴,头置冰帽,降温毯连续降 温,必要时加用药物降温. 3.降温30分钟测体温并统计,如仍未降,加用冬眠 疗法,降低体温,用冬眠药前注意观察病人生命体 征,如有脉搏过快,呼吸减慢,血压偏低,应及时报告 医生,更换药物.
3.吸痰措施: (1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音旳位置和 性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千 帕左右,小儿应不大于40千帕. (2)一次吸痰不超出十五秒,连续吸痰不超出三分 钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后 视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前予以纯 氧连续2~3分钟, 预防缺氧和低氧血症. (3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和 度发觉异常及时报告医生.
3.脑疝旳预防: (1)脱水降颅压 (2)亲密观察病情发展旳动向 (3)抬高床头15~30度 (4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量 (5)控制液体入量 (6)防止引起颅内压增高旳原因.
神经外科疾病护理常规
神经外科疾病护理常规神经外科疾病护理常规第一节：神经外科疾病一般护理一、神经外科疾病一般护理1、加强病情观察1)意识状态是判断患者病情的重要指征。
传统方法根据语言刺激、痛刺激、生理反应、大小便自理情况、配合检查情况可分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五项。
Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数最低表示意识障碍越严重。
2)瞳孔：瞳孔变化可因动眼神经、视神经一级脑干部位损伤引起，对估计患者的预后及定位有重要意义，应观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏性等。
A双侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，对侧肢体瘫痪，提示有脑受压及脑疝，一般受压部位多在瞳孔扩大侧。
B双侧瞳孔大小形状多变，不等圆，对光反应差，为脑损伤的特征，有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。
C双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应消失，伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临危症象。
3)生命体征：患者的T、P、R、BP等定时测量，危重者15--30分钟测量1次，如出现脉搏慢而有力，呼吸慢而深，血压进行性升高，应警惕脑疝的发生。
体温降至正常或有增高，应考虑切口、颅内、肺部或泌尿感染。
4)肢体：活动是否对称，有无瘫痪。
5)急性颅内压增高的表现：剧烈头痛、频繁呕吐等。
2.护理措施1)体温在38.5℃以上，按高热常规处理，首先考虑物理降温。
如冰敷、酒精擦浴等。
2)烦躁不安是禁用迷醉药（冬眠疗法除外）必要时可给一般镇定剂，如安定、XXX那等，应上栏床架，防止坠床。
3)排尿困难者，定时按摩膀胱，伴有尿潴留时，留置导尿袋，尿失禁时男性可用套，前端开一小口套在上并接引流袋及尿袋，女性可按时接尿，随时更换床单，保持会阴干燥。
4)便秘3天以上这给予缓泻剂或开塞露通便，颅内压增高时禁用大量液体灌肠，如发生消化道出血，呕吐咖啡色胃内容物或柏油样大便、血压下降等应按医嘱给予止血剂，输血补液等。
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监护生命体征 的患者。
的患者。
备好床单位，迎接新患者至指定床位，评估病情，佩戴腕带，通知
入 院 医师接诊，协助患者完成清洁护理，给予入院介绍与指导，填写相
关入院资料，完成入院护理评估，执行医嘱与疾病护理常规，通知
营养室准备膳食。急诊患者备好急救器材及药物通知重症监护室和
手术室，做好抢救和急诊手术准备。
整理床单位，给 床单位，根据患者自 整理床单位，根 保持病床清洁
予患者面部清 理能力给予或协助患 据患者自理能 舒适，做好患
洁、口腔护理、者面部清洁、口腔护 力给予或协助 者安全管理。
梳头、足部清 理、梳头、足部清洁、患者面部清洁、
洁、会阴护理 会阴护理 2-3 次/日。口腔护理、梳
2-3 次/日。 2.卧位护理：翻身、 头、足部清洁、
动不便的患者。2.生活完全自
血患者及急性 3.手术后或者治疗期 3.生活部分自 理且病情稳定
脑挫伤患者。 间需要严格卧床的患 理的患者。 需择期手术的
3.脑疝形成等 者。
患者。
需要严密监护 4.生活完全不能自理
生命体征的患 且病情不稳定的患
者。
者。
4.其它有生命 5.生活部分自理，病
危险需要严密 情随时可能发生变化
持
专科护 1、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、尿量，保持呼
理
吸道通畅
2、脑血管造影或介入手术后患者手术侧下肢制动 24~48 小时，穿刺
处盐袋压迫 6 小时，严密观察皮肤颜色、温度、有无包块、硬结、
波动感，每 30 分钟观察足背动脉搏动一次
1.晨晚间护理，1.晨晚间护理，整理 1.晨晚间护理，整理床单位，
管 道 1、保持各类管道位置正确，标识清晰，引流通畅，管壁清洁，更换
护 理 及时，密切观察，准确记录，妥善固定
2、记录深静脉置管部位及深静脉置管后维护（包括定时冲管，消毒，
更换贴膜等）
3、气管套管持续泵入湿化液，定时清洗消毒套管，系带清洁，固定
松紧合适
4、严密观察记录脑室引流管位置及引流速度
卧 位 根据患者病情，保持正确的姿势和卧位，满足患者舒适与安全需要
检 查 预约检查并做好检查前准备、检查后护理，详细告知注意事项及配
合等相关事宜，必要时陪检
术前准 遵医嘱正确执行各项术前准备，如呼吸道准备、胃肠道准备、排便
备
练习、手术区皮肤准备、备血、药物过敏试验、准备腕带及手术服、
留置胃管及尿管等，填写手术交接单与手术室工作人员交接手术需
要物品如病历、医学影像资料、药物等并签字
项
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
目护
理级别
1.病情危重，随 1.全麻手术后或大手 1.病情相对稳 1.生活完全自
时可能发生病 术后需要严密观察病 定，需限制活动 理且病情稳定
情变化需要进 情的患者。
的患者。
处于康复期的
行抢救的患者。2.病情趋向稳定的重 2.年老体弱、行 患者。
分级依据 2.大面积脑出 症患者。
健康教 根据患者病情，适时讲解疾病及用药相关知识，介绍术前准备、书
育
中配合和术后注意事项，指导患者合理饮食与自我护理
饮 食 遵医嘱给予合理饮食，协予饮食指导，定时定量。 备注：每日 4—6 次
心理支 经常与患者交流和沟通，鼓励患者表达心感受，对症实施心理疏导
巡视时 安排专人 24h 护 每小时巡视一次 每两小时巡视 每三小时巡视
间
理
一次
一次
住 生命体 密切观察监测生命体征根据患者病情，观察监测生命体征
征
治 疗 遵医嘱正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应和用药后效
院
果
切 口 观察切口敷料是否干燥，切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落等，
注意切口愈合情况，有无局部红、肿、热、痛等切口感染征象
5. 提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 病情依据 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点 1. 每 3 小时巡视患者观察病情变化。 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施. 3. 根据病情测量生命体征。 4. 提供护理相关的健康指导。
神经外科分级护理服务标准
神经外科分级护理制度
住院患者由医师根据其病情和生活自理能力决定护理级别，下达医嘱，并根据患者的情况变 化进行动态调整。分为三个级别：一级护理、二级护理和三级护理，护理人员应根据医嘱做 出标志，并实施相应护理。 一、特级护理 病情依据 1. 重度颅脑损伤伴多脏器损伤及大出血的患者。 2. 颈髓损伤伴呼吸困难且气管切开的患者。 3. 脑干出血急性期且呼吸困难昏迷的患者。 4. 头、颈、胸、腰等复合伤合并休克的患者。 护理要点 1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施. 3. 根据医嘱，准确记录每小时入量、液体种类及每小时尿量. 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如会阴护理、口腔护理、压疮护理、气 道护理及管路护理等，实施安全措施。 5. 保持患者的舒适和功能体位。 6. 实施床头交接班。 二、一级护理 病情依据 1.脑出血急性期或脑出血术后、需密切观察病情变化者。 2.颅脑损伤或颅脑复合伤急性期、需监护患者病情者。 3.各种颅肿瘤或椎管占位术后患者。 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点 1. 每小时巡视患者观察病情变化。 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施. 3. 根据病情测量生命体征。 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如会阴护理、口腔护理、压疮护理、气 道护理及管路护理等，实施安全措施。 5. 保持患者的舒适和功能体位。 6. 提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 病情依据 1.脑出血术后处于恢复期患者。 2.颅脑损伤病情稳定，仍需卧床的患者。 3.各种颅肿瘤术后处于康复期的患者。 4.生活自理且病情稳定的患者。 护理要点 1. 每 2 小时巡视患者观察病情变化。 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施. 3. 根据病情测量生命体征。 4. 根据患者病情，正确实施基础护理、安全护理。
基础护 2.卧位护理：给 叩背 1 次/2 小时，必 会阴护理 1-2 次
理
与患者床上移 要时协助患者床上移 /日。
动、翻身、叩背 动，做好压疮预防及 2.卧位护理：根
1 次/2 小时，做 护理。