【心血管】心血管病人非心脏病手术的麻醉
心脏病人非心脏手术的麻醉ppt课件
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冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
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1952 61-76
险 77-82 82-84 85-86 1987
ASA确定围术期心梗是主要问题 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危
多因素分析评估术前危险因素 特殊术前检查 EST,RN,DT 术中动态监测ECG和TEE 术后危险因素动态观察研究
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1. 近期内心梗:即急性心梗30天内,临床症状或 无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 不稳定型心绞痛 3. 严重的稳定性心绞痛(加拿大分级3 ~ 4级)
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Ⅰ级:为体力活动不受限,无症状,日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级:为日常活动度受限,且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛,但休息后感舒适
未知
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3.3%, n = 60
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以往观点
• 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
• 科学性不够 • 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少,不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用,亦未考虑外科手术类型的影响
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多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
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心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
病人耐受外科手术程度的影响:心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度
三基培训考试麻醉科学心血管疾病病人非心脏手术的麻醉
三基培训考试麻醉科学心血管疾病病人非心脏手术的麻醉(总分:52.00,做题时间:60分钟)一、名词解释(总题数:1,分数:1.00)1.高血压危象(分数:1.00)__________________________________________________________________________________________ 正确答案:(高血压危象:阵发性或持续性血压增高超过250 mmHg以上,持续1分钟即为高血压危象。
) 解析:二、选择题 (总题数:44,分数:44.00)2.下列有关缺血性心脏病的描述,正确的是()(分数:1.00)A.缺血性心脏病是遗传性疾病B.缺血性心脏病是中老年人的常见病、多发病√C.心肌缺血性心脏病最终均导致心肌病D.缺血性心脏病的主要病因是从食物中摄入钠过多E.缺血性心脏病的诊断依据是看其是否有心绞痛发作解析:3.关于缺血性心脏病病人非心脏手术的麻醉特点,错误的说法是()(分数:1.00)A.死亡率明显高于同龄的一般人B.死亡中猝死率高达50%C.对40岁以上的病人常规进行冠脉造影检查√D.有心肌梗死病史的患者,围术期易再度诱发心肌梗死E.无症状性冠状血管病变引起的心肌缺血,常可导致未能预料的意外发生解析:4.关于缺血性心脏病病人非心脏手术的麻醉处理,正确的是()(分数:1.00)A.术前禁用麻醉性镇痛药,以免掩盖病情B.有急性心梗病史患者的择期手术,延期推迟到3~6个月以后再进行√C.术前常规进行冠脉造影检查,以便对病情进行准确判断D.为减轻心脏后负荷,术中常规进行控制性降压处理E.若采用全身麻醉,麻醉深度宜浅,以免造成心功能抑制解析:5.下列关于缺血性心脏病病人非心脏手术术前心血管功能评估,错误的是()(分数:1.00)A.有典型心绞痛的发作,提示血管的病变范围广而严重B.有心肌梗死的患者,手术麻醉诱发再次心肌梗死,死亡率高C.伴有心力衰竭的病人,围术期死亡率高D.当心电图提示有明显心肌缺血时应予以警惕E.缺血性心脏病若出现室性早搏,则表明患者肯定存在严重心功能不全√解析:6.关于缺血性心脏病术前准备,正确的说法是()(分数:1.00)A.缺血性心脏病合并高血压患者,若长期服用抗高血压药,术前必须停止服药B.凡是术前有心绞痛发作的患者,均必须先进行冠状血管内支架置入方可进行手术C.合并严重贫血的患者,应于术前纠正√D.缺血性心脏病患者术前心理治疗疗效差,不推荐使用E.高血压、冠心病患者应将麻醉前用药量减至常规量的1/5解析:7.关于冠心病病人非心脏手术麻醉前用药描述正确的是()(分数:1.00)A.不使用麻醉前用药,以免造成心功能抑制B.心动过缓病人若心率小于55次/分,首选异丙肾上腺素,迅速提高心率C.患者一般需药物治疗,为保持治疗的连续性,原则上不应随意停药√D.伴有房颤的患者抗胆碱药首选阿托品E.伴有心绞痛的患者禁用咪达唑仑解析:心动过缓病人若心率小于55次/分,心排血量下降,容易引起低血压而加重心肌缺血,故应及时纠正,但首选阿托品,异丙肾上腺素可作为二线药使用,且因其易发生心动过速,宜谨慎使用。
心血管病人非心脏手术的麻醉
(六)输血输液适当,纠正酸碱失衡,合理使 用血管活性药物。
(七)避免和及时处理心律失常。 (八)不同手术应根据其特点,在麻醉中按其血
流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速,二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。 (九)加强监测、及时处理。
血压
血压 ❖ 血流作用于血管壁产生的压力
❖ 心脏的泵作用产生血流,当血流遇到血管 壁的阻力时,即形成血压
(舒九张)加h压强y+p监1o/测3k、脉a及压le时m处i理a。
舒张压+1/3 脉压 扩张,动脉壁承受较高的压力
张-A在d术r前e停n药er。gic
to rapid atrial rates Less tachycardia, dysrhythmias
Bronchospasm, less
原因麻r醉es选p择o应n选s对e循t环o影响最小的麻醉药物和麻醉方法。
2、β-受体阻滞药(-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers),不主张术前停药, 可调整用药。
3、抗高血压药(antihypertensive drugs),一般不主 张在术前停药。
4、利尿药(diuretics),一般主张术前停用利尿剂2—3 天或调整,注意补钾。
Reduced response to
t舒o 张raip压nid+oa1ttrr/i3aol脉pra压teess 静用脉血b麻 管lo醉活c药性k中药er芬物s太。尼等影响较小,P目r前e多v主en张t用c小o剂r量on麻a醉r性y镇a痛rt药e(ry芬太sp尼a10s—m20ug·kg-1)a为n主d的v静a吸so复p合r麻e醉s。sors
基本原则
最新心脏病人行非心脏手术的麻醉
心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人接受非心脏手术,麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学,进一步加重心血管系统的负担。
因此,其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态,而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响,手术创伤的大小,麻醉和手术者的技术水平,术中、术后监测条件,及医师判断和处理的能力。
第一节麻醉前评估【概述】在对病人麻醉前常规检查评估的基础上,还须全面了解心血管系统病变的严重程度,评估其功能状态,以预计承受麻醉与手术的能力,提出相应的处理方案。
【操作方法】1. 病史重点了解:①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程经过;②是否出现过心肺功能不全或休克等,既往治疗情况与效果;③既往疾病史与治疗情况,如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等;④既往与近期药物治疗,如β受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药等。
2. 体检除常规项目外,应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿童发育与合作程度,要注意心脏和双肺听诊,有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹腔积液,周围性水肿等慢性心力衰竭表现。
3. 特殊检查(l) 常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图:通过检测心率、心律,发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。
(2) X线胸片:注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。
(3) 超声心动图:可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运动,并可测定血流量、射血分数等。
术中应用经食管超声心动图(TEE)实时动态观察,可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情,及时发现心内畸形矫治的状况等。
(4) 冠状动脉造影:是判断冠状动脉病变的金标准,可观察到冠状动脉精确的解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。
同样可进行左心室造影,了解左心室收缩功能,射血分数和左心室舒张末充盈压。
心脏病人非心脏手术的麻醉(优质)
全身麻醉适用于各类手术,如麻醉者技术水平 和麻醉设备及监测设备条件具备,则全身麻醉 具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言, 全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的 阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻 醉或监测下麻醉管理(MAC)
心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于 高血压病人,根据高血压病人的特点应强 调以下几个方面:
麻醉管理: 全麻VS.非全麻 全麻药的选择问题 气管插管之应激反应 合理通气的问题 输血输液的问题 心律失常
高血压病人麻醉
高血压病是最为常见的心血管疾病之一, 又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密 切相关,随着全球老龄化,高血压病的发 病率逐年增加,估计我国已有1亿人口患有 程度不等的高血压病ntialhypertension)又称高血压病 (hypertensive disease)
另一类为继发性高血压(secondary hypertension), 又称症状性高血压(symptomatic hypertension)
后者病因明确,可由肾、内分泌、血管、颅 脑等方面的病变引起,治疗主要针对原发病,但 也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于 哪种类型
140~149
2 级高血压(中度) 160~179
3 级高血压(重度) ≥180
单纯收缩期高血压
≥140
亚组:临界收缩期高血压140~149
舒张压(DBP) (mmHg) <80 <85 85~89 90~99 90~94 100~109 ≥110 <90 <90
根据脑、心、肾等重要器官损害程度,高血压可分为三期: I期高血压:高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官
麻醉前用药
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状 态,减轻因恐惧、紧张而导致的过度应 激引起的高血压、心动过速,降低心、 脑血管意外的发生率
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点主要包括:
1.评估患者的冠心病病情和心功能,包括心电图、心肌酶谱以及心功能检查等,以了解患者的心血管状况和术前风险评估。
2.在安排手术之前,患者需要停止使用抗凝药物和抗血小板药物一段时间,以避免术中或术后出血风险。
3.对于有冠心病症状的患者,在手术前需要控制症状,如稳定心绞痛或行冠状动脉介入手术(PCI)等。
4.进行全面的麻醉前评估,包括患者的全身状况、呼吸系统、循环系统和神经系统等。
5.选择适当的麻醉方法,如局部麻醉、脊麻、全身麻醉等,根据患者的具体情况和手术类型进行选择。
6.监测患者的血压、心率、心律、血氧饱和度、CO2含量,同时监测心电图、动脉压力曲线等,以及密切观察患者的临床症状。
7.麻醉药物的选择应避免对心血管系统的负荷,如选择具有血管扩张作用的药物,同时避免使用可能引起心律不齐的药物。
8.术后密切监测患者的生命体征变化,包括心率、血压、呼吸等,以及观察患者的苏醒情况和神经系统状况。
9.术后给予适当的镇痛药物,以避免术后疼痛引起的不良反应和心血管系统的负荷。
10.密切观察患者的术后恢复情况,包括呼吸、循环和神经系统等变化,及时发现并处理可能的并发症。
需要强调的是,针对冠心病病人的非心脏手术麻醉是一个个体化的过程,因此,麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术要求,制定个体化的麻醉计划,并密切监测患者的生命体征和临床症状,随时调整麻醉方法和药物使用,以确保手术安全和患者的良好术后恢复。
心脏病人非心脏手术的麻醉
是
是
否
否
否
无或不知道
3个或更多的危险因素
1个或2个危险因素
无临床危险
鳞斋砧野血践字释莲裔翠饲何吞骋书副率默赵根耍聘卡芋身矮配沼烟捌晨心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估 -高血压
1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素 确诊高血压的患者,抗高血压药物在围术期应继续使用
功能储备评估
高龄或存在冠心病的无症状患者,每天可跑步30min的,术前不必做进一步评估 无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人,应进行进一步评估
集单钞祥社曲逼鹊寿拖螟佰狮屈请挪椒三娄竿丘沃哟沂猜挎含财狄竣骑娥心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
基础氧耗量Metabolic equivalents(METs)
临床评估 -六个独立的危险因素
4.高危手术:腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术 5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病 6.肾功能不全:术前肌酐大于170umol/L(正常值40-120) 当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病,可能需要推迟或取消手术,但急诊手术除外
捅榔曳疽绒亩要鞘招砷枕芥须月萤搅愁兹杀殷伏硒蒂淳绕绕教恩燕千健梢心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
澄搔债逻铂怎恩尽褂绣屠穴蠕椽渍桨躺刽省侮躲枣塔烦耽绥属风试碌奥宋心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估-瓣膜性心脏病:主动脉瓣狭窄
严重主动脉瓣狭窄:对非心脏手术最为危险! 如有症状,择期非心脏手术通常应取消或推迟 限期手术,择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 如主动脉瓣狭窄严重但无症状,近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术 如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术,可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术,为病人创造非心脏手术的机会
心血管病人非心脏手术的麻醉(授课讲解版)
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉
一、心脏病人病理生理:心脏病因其病 因不同而引起的病理生理也不同,根据 其病理改变分为:心肌病、心包病,瓣 膜病、冠心病和继发性心脏病(肺心病、 贫血性心脏病、甲亢性心脏病等)。
心脏病人非心脏手术麻醉
1、心肌收缩力受损:心肌病变;心肌氧供障 碍;心肌氧耗增加。 2、心脏扩张受限:缩窄性心包炎;限制性心肌 病导致心脏顺应性降低。 3、心脏排空受限:二、三尖瓣狭窄;主动脉、 肺动脉瓣狭窄,主动脉、肺动脉缩窄。 4、心律失常:快、慢心律失常,房室收缩不协 调和左右室收缩不协调等均可室每搏量、心排 量减少。
四、术后处理
符合拔管条件者,应在充分准备的情况下拔除 气管导管,即需要对患者的血压进行调控,避 免血压过高、心肌缺血、心律失常的出现。保 证拔管之后呼吸道通畅、防止胃内容物反流和 喉痉挛等的发生,充分吸氧直至病人完全清醒, 如果血压仍然较高可以静脉持续给予降压药。 如果不符合拔管指征,应送ICU待病情稳定后 拔除气管导管。待病人能进食时改成口服降压 药
8.有靶器官受损的迹象吗?50%以上的未控制 高血压有靶器官病变,包括左室肥厚,充血性心 力衰竭,心肌病,肾功能不全,中风和视网膜病 变;
9.电解质在正常范围内吗?特别是应用利尿剂的患
三、术中管理
1、全麻诱导药物:在谨慎给药和监测下, 每种药物都可以被成功地使用。
1)巴比妥类、苯二氮卓类和异丙酚 2)异丙酚表现为剂量依赖性的心血管抑制
作用 3)阿片类药物对心血管的影响也很小,但
所用剂量不利于术后立即拔管
三、术中管理
5)插管前静脉或喉和气管表面使用利多卡 因有利于减少插管引起的交感反应
6)硝酸甘油(1-2ug/kg)或艾司洛尔也有助 于减少喉镜和插管引起的血压和心率的 增高
心脏患者非心脏手术的麻醉
心脏患者非心脏手术的麻醉1.2 多变量指数评分对心脏发病率的术前预测目前被广泛采用的是Lee等1999年研究验证的修正心脏风险指数,随着风险因素的数量增加,危险程度也在升高。
6个独立的相关危险因素被明确列出:缺血性心脏病定义为心肌梗死史,阳性运动平板史,硝酸甘油服用史,近期冠脉缺血诱发的胸痛史,心电图示异常Q波。
充血性心力衰竭心力衰竭史,肺水肿,夜间阵发性呼吸困难,外周水肿,双肺湿啰音,第三心音奔马律,或X线显示肺血管再分布。
脑血管疾病短暂的脑缺血发作史或脑卒中。
高危手术腹主动脉瘤或其他的血管手术,胸腹部手术,骨科手术。
术前胰岛素治疗史。
术前血浆肌酐水平高于177μmol/L。
2围术期治疗术前冠状动脉旁路搭桥术(CABG)或经皮冠脉介入(PCI)的冠状动脉血管重建术2.1 I级(益处>>>风险)对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
对存在3支冠脉病变的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
(当LVEF<0.5,存活益处更大)对存在左前降支近端显著狭窄的2支冠脉病变、同时LVEF<0.5或无创试验证实缺血的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
对于高危不稳型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者,非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。
对急性ST段抬高型心肌梗死患者,非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。
2.2 Ⅱa级(益处>>风险)对适合采用PCI缓解症状而在12个月内需接受择期非心脏手术的患者,可考虑采取血管内球囊成形术、裸金属支架置入术或者随后4~6周双重抗血小板策略。
已置入药物洗脱冠脉支架的患者,若急诊手术需停止噻吩并吡啶类药物,合理的策略是尽量不中断阿司匹林的治疗,术后尽快恢复噻吩并吡啶的治疗。
2.3 Ⅱb级(益处≥风险)对高危心肌缺血患者(如:多巴酚丁胺负荷超声心动图异常,出现至少5个节段的室壁运动异常),术前冠脉血管重建术的效果尚未肯定。
心脏患者非心脏手术的麻醉
心脏患者非心脏手术的麻醉发表时间:2012-03-16T08:58:22.583Z 来源:《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者:边防[导读] 对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
边防(黑龙江省医院 150036)【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)1-0007-021 麻醉前评估1.1 病史采集病史应该尽力寻找存在严重心脏疾病的证据。
询问病史还应该详细了解患者的活动耐量。
1.2 多变量指数评分对心脏发病率的术前预测目前被广泛采用的是Lee等1999年研究验证的修正心脏风险指数,随着风险因素的数量增加,危险程度也在升高。
6个独立的相关危险因素被明确列出:缺血性心脏病定义为心肌梗死史,阳性运动平板史,硝酸甘油服用史,近期冠脉缺血诱发的胸痛史,心电图示异常Q波。
充血性心力衰竭心力衰竭史,肺水肿,夜间阵发性呼吸困难,外周水肿,双肺湿啰音,第三心音奔马律,或X线显示肺血管再分布。
脑血管疾病短暂的脑缺血发作史或脑卒中。
高危手术腹主动脉瘤或其他的血管手术,胸腹部手术,骨科手术。
术前胰岛素治疗史。
术前血浆肌酐水平高于177μmol/L。
2 围术期治疗术前冠状动脉旁路搭桥术(CABG)或经皮冠脉介入(PCI)的冠状动脉血管重建术2.1 I级(益处>>>风险)对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
对存在3支冠脉病变的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
(当LVEF<0.5,存活益处更大) 对存在左前降支近端显著狭窄的2支冠脉病变、同时LVEF<0.5或无创试验证实缺血的稳定型心绞痛患者,非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
对于高危不稳型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者,非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。
对急性ST段抬高型心肌梗死患者,非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。
心脏病患者非心脏手术的麻醉处理
二、硝酸酯类 药物
1.有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人,且先前已经服用 硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证 2.高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病 人是相对适应证 3.有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证
调整心血管用药
三、-受体阻断药
(一)用于治疗缺血性心脏病,心绞痛和中、重度高血压
冠心病病人诱导时 提倡联合用药
全麻药物的联合应用 全麻药和血管活性药物的联合应用
术中注意监测
是心脏病人非心脏手术 的主要麻醉方法。尤其 对病情严重、心功能不 全、手术复杂、长时间 手术以及术中会引起显 著的血流动力学不稳定 等,均主张全身麻醉。
麻醉选择--全身麻醉
麻醉诱导
1.无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制,尽量减少对血流动力学的影响。 2.既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应,又要避免奉过深而明显抑制循环功能。 3.联合诱导常可更平稳、更安全。 4.麻醉诱导给药一定要缓慢,甚至分次给药,以逐步加深麻醉。 5.可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。 6.同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。 7.心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人,必要时,在泵注小剂量多巴胺或其他升压 药的情况下进行麻醉诱导。 8.常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用,以 达到扬长避短,这比选用何种药物更为重要。
(2)存在水、电解质紊乱。 (3)酸硷平衡失调。 (4)肾功能不全、尿素氮、 肌酐过高。
(5)年龄>65岁。
4
明确非心脏方面危险因素
确定伴随的疾病。如: 糖尿病、周围血管病变、 呼吸系统病变和肾功能
第19章 心血管病人非心脏手术的麻醉
第19章心血管病人非心脏手术的麻醉一、简答题1.心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则有哪些?2.高血压病人麻醉的基本原则有哪些?3.WHO的降压目标有哪些?参考答案一、简答题1.无论是先心病还是后心病,麻醉时首先应该避免心肌缺氧,保持心肌氧供和氧需之间的平衡。
麻醉实施时应注意:①心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供,对有病变的心肌甚为不利;②避免心律失常;③保持适当的前负荷,避免血压显著升高或下降;④避免缺氧和二氧化碳蓄积;⑤及时纠正内环境紊乱;⑥加强监测。
(一)基本要求麻醉过程平稳,循环状态稳定,通气适度,保持心肌的氧供需平衡,麻醉深浅适度,既达良好镇痛又不抑制循环,能将应激反应控制在适当水平,术中不出现知晓。
(二)根据病情.全身情况.精神状态.手术范围.麻醉水平和条件进行麻醉选择。
(三)全麻诱导期间减轻插管反应。
(四)注意各种药物对血流动力学的干扰呈剂量相关性。
(五)保持呼吸道通畅;根据病人情况给予合理的通气;维持合适的CO2 浓度对麻醉很重要(六)输血输液适当,纠正酸碱失衡,合理使用血管活性药物。
(七)避免和及时处理心律失常。
(八)不同手术应根据其特点,在麻醉中按其血流动力学要求处理。
二尖瓣狭窄应避免心动过速,二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。
(九)加强监测.及时处理。
(十)尽量缩短手术时间并减少手术创伤。
2.根据高血压病人的特点,强调以下几个方面:①对于病人的病情应该详细评估;②认真进行麻醉前准备;③术前应充分镇静,同时避免心动过缓;④麻醉管理比麻醉选择更为重要;⑤注意输血输液,维持内环境稳定。
3.WHO的降压目标为:中青年<130/85mmHg,老年人<140/90mmHg,至少150/90mmHg。
糖尿病合并高血压时,应降至130/80mmHg以下,高血压合并肾功能不全者应将血压控制在130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。
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★心脏病人麻醉危险性大于非心脏病 人
★心脏病人行非心脏手术麻醉危险性 又大于施行心脏手术
●辅查 ★ X线胸片、ECG、B超、核素—三心(有无心律失常、心肌缺 血、心室肥厚) ★心导管 血流、病变范围和程度
● Goldman评估 ★四级法 I级0~5分;Ⅱ级6~12分;Ⅲ级13 -25分;Ⅳ级26 分 ★危险度 一般(I、Ⅱ级),危险大(Ⅲ级,适当治疗),危 险很大( Ⅳ级,只作挽救生命手术 )
*防治 给氧、大量芬太尼、补容量、α受体 激动药 、β阻滞药
●病理生理特点
★左室空,CO受限
★左房压高,继发肺 高压,右衰竭
★伴房颤、左房血栓
●麻醉处理要点
★术前纠心衰、解质、 洋地黄
★麻醉选择:局部、 区域、全麻
★控制心率(60-80) *快 麻醉↑、洋地黄(房颤)、β阻滞药→延长舒张期 *慢 山莨菪碱,小剂量多巴胺 *合适心率 血流动力学稳定时(过快和过慢CO均减少)
●咪达唑仑
★心血管影响轻微 心率、血压、左 压和每搏量轻降,心缩力无影响
★适于心功差者 用药后肺毛细血管 楔压下降和心指数增加,对低心排好
★低血容量慎用 因充盈压和外周阻 力下降,血压可显著下降(故应补量)
●依托咪酯 ★心血管稳定是其突出优点 ★冠脉轻扩张(血流增加,心氧耗不增,心收力变化轻) ★常用于心功能差和危重病人(诱导) ★肌阵挛、肌强直
快),对循环影响小 ●氧化亚氮
★抑心肌,减心率,增外周阻力 ★ PVR 原有肺高压者进一步增加
●硫喷妥钠 ★循环抑制明显(外周静脉扩张和回心量少,抑制心肌) ★心率增快 ★外周动脉阻力增加 ★心功差不用
●氯胺酮
★兴交感抑心肌 心率、心指数、外周阻力、主肺动脉压、心 氧耗均增 ★交感受抑时 心抑明显,血压下降 ★冠心、缩心、肺高压慎用
●吗啡:
★心缩力 无直周血管扩张(血压下降) 直接作用平滑肌及释放组胺
★对心脏正常者影响少与瓣膜病人影响大(外周血管阻力下降, 后负荷减小,心指数反而增加,CO和肺动脉压增加,但由于 外周血管扩张,血压可下降)
★应激反应抑制不充分 手术刺激至内源性儿茶酚胺释放,心 率血压增加
*红细胞增多症 *酸中毒 *凝血功能异常
●麻醉要点 ★诱导 快(相对) ★减少分流
*防PVR高 方法(过度通气、高氧浓度、避 免高气道阻力) 药物(芬太尼、β阻滞 、多 巴芬丁胺、米力农)
*防SVR低 方法(足容量、适麻醉、压迫腹 主A) 药物(氯胺酮 α激动 纠酸) ★急性缺氧发作(F4)
*原因 低压、低阻(SVR) →右向左↑;交 感↑、操作刺激压迫右流出道
●麻醉处理要点 ★抗心绞痛或扩冠 硝甘 ★维持窦性心律
*心动过缓 不能耐受(因肥厚受限左室每搏量少,一定心 率维持冠脉灌注,过缓可心停搏并难复苏)
*心动过速 可短时耐受(但时间过长→心氧耗↑→冠脉充 盈时间↓→心肌缺血) ★足够血容量(但勿过量) ★维持一定SVR 血管收缩药
●病情特点
★左室容量↑→左室 ↑↑→顺应性↑→舒张 压↓→冠脉血↓
★左向右分流 *支气管受压 *肺顺应性下降 *肺高压 后期
●麻醉要点
★诱导 慢(相对)
★减少分流
*稍高的气道压 PEEP →PVR ↑ →分流 ↓ (常用)
*血管扩张药 SVR↓→分流 ↓(少用)
●TOF、肺A闭锁、 Ebstein 畸形、大A转 位、单心室 ●病理生理特性
★右向左分流或AV血 混合
Ⅲ一Ⅳ级的重反流,非 急诊应换瓣后再手术
★心率稍快( 70一90),予山蓑若碱或小量多巴胺维持 ★防止高血压 减少反流(加麻醉药如异氟烷,或扩血管药) ★足够容量 ★注意肺高压
●病情特点
★心排血↓→左室压 ↑→排除量↓;左室 壁↑内膜↓需氧↑
★狭窄重(<0.5 ) →需氧↑供氧↓→心绞 痛、晕厥、碎死(非 急诊先行换瓣或IABP 再行非心手术)
●肌松药
★泮库、哌库、维库溴铵
★均无神经节阻滞和组胺释放
★泮库溴铵 轻度阻滞心脏毒覃碱样受体,心率增快和血压轻 度升高(婴幼儿和瓣膜关闭不全的患者是较为理想),但高血 压患者不提倡应用
★哌库、维库溴铵 无心血管不良反应,与大剂量芬太尼合用, 可使心率减慢
●ASD、VSD、PDA、 PECD(心内膜垫缺损 )、 冠状A起源异常、大A 转位、肺V畸形引流 ●病理生理特性
●丙泊酚
★血压下降较明显 是周围血管阻力降低,其程度大于等量硫 喷妥钠 ★与病人年龄和注射速度有关
●羟基丁酸钠 ★心搏量无影响或略增加 ★心率减慢,脉压增加,外周循环改善 ★提高心肌对缺氧的耐受力 ★低钾 使细胞外钾转移至细胞内 ★诱发心律失常(潜在性)
●芬太尼 ★心缩力和血压影响轻 ★心率慢 增强迷走张力 ★心功储备差者适用,可大剂量 ★注意胸壁强直
Goldman评分
危险因素
记分
奔马律,颈静脉压增高
11
心肌梗死≤6个月
10
室性期前收缩≥每分钟5次
7
非窦性心律或房性期前收缩
7
年龄≥70岁
7
急诊手术
5
主动脉瓣狭窄
4
全身情况差
3
胸腔或腹腔手术
3
●恩氟烷 ★心肌抑制轻,外阻下降,心率快 ★诱发癫痫 在中至重度低碳酸血症时 ★舒张支气管,对哮喘有益
★心室作功↑
★严重反流或并心衰, 如非急诊,除控制心 衰外,行换瓣后再行 非心手术
●麻醉处理要点
★控制血压
*收缩压 过高, 射血阻力↑
*舒张压 过低, 冠脉供血↓
★足够血容量(注意输液量和速度,防肺水肿) ★肺高压 避免缺氧和酸中度、PGE1 0.05μg/kg.min 、NO、米力
农0.5μg/kg.min ★避头低足高位(因肺淤血↑→肺水肿)
●病理生理特点
★左室容量↑→左室 ↑→左房↑→LAP↑→ 右心衰
★反流>每搏量 60%→CHF ●麻醉处理要点
★心功能Ⅰ一Ⅱ级 的轻反流,与一般无 差异;
●异氟烷-最常用 ★心肌抑制更轻,心率快
★二降 降压(扩外周为主)降心氧耗及冠脉阻力(强)(但 流量不变) ★心麻指数大(5.7,恩3.3,氟3.0) ★冠脉窃血 辅助量不会,大量可有(>1MAC )
●七氟烷 ★对呼吸道无刺激 ★余与异相似
●地氟烷 ★抑心肌轻,降外周阻力,心率(浅麻醉时不变,深麻醉时增