危重病人的镇痛与镇静

微痛
有些痛
很痛
疼痛剧烈
疼痛难忍
图三、面部表情疼痛评分法
镇静与镇痛管理
（5）术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从0分到4分共 分为5级，评分方法 如下：
术后疼痛评分法
分值
0 1 2 3 4
描述
咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
况、实用模式、参数、 况、实用模式、参数、 人机协调情况 人机协调情况 （ （ ）镇静药物用法及 22 ）镇静药物用法及 用量、镇静药物与其 用量、镇静药物与其他 他药物和手段之间的 药物和手段之间的关系 关系
镇静与镇痛管理
常用评分方法有：
（1） 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序 以0分（不痛）至10分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度，由 病人自己选择不同分值来量化疼痛程 度。
疼痛难忍
图二、数字疼痛评分尺
镇静与镇痛管理
⑷面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六 种面部表情及0-10分
（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选 择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。 FPS与VAS 、NRS有很好的相关性，可重复性也较 好。
不痛
镇静与镇痛管理
面对镇痛镇静治疗的“双刃剑”欲化 弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实 施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征 （心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、 认知状态以及器官功能进行监测和评估， 确定镇痛镇静治疗的可行性，及时发现问 题，调整药物的种类、剂量、方案，维护 生命体征稳定。
镇静与镇痛管理
镇静药物
肌松药物
维库溴铵
镇静与镇痛管理
镇痛镇静治疗的不足与过度的危害
镇痛镇静治疗不足会引起谵妄、躁动、 反复给药（最终导致药物蓄积中毒）、治疗 的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气 时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓 形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、 气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时 间延长、医疗费用增加等
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的概念

镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
镇静与镇痛管理
（三）严密监测及处理不良反应，防止并发 症
1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧， 二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压，心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒
镇静与镇痛管理
镇静与镇痛管理


镇静镇痛的目的

消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感， 减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行 减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代 谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间 改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历 的记忆


镇静与镇痛管理
焦虑和躁动
伤口裂开
——可引发意外拔管
难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令 安静，易于叫醒，听从指令
安静合作
5
6 7
躁动
焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静
反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束 拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员
镇静与镇痛管理
异常躁动 危险的躁动
要求

至少Q2h评分一次 更改剂量可每小时评分 评分记录在显眼的位臵，方便执行 RASS评分一般3-4分较理想 医护合作，镇静目标要清楚 评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务， 在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）
镇静与镇痛管理
⑵ 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条
100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线 标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一
不痛 疼痛难忍 种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
不痛 0
图一、视觉模拟评分法（VAS）
神经内分泌紊乱
高度应激
血压升高、 心肌缺血 心率失常 氧供氧耗增加
镇静与镇痛管理
镇痛、镇静治疗 在我国的现状
担心镇痛、镇静治疗 对呼吸、循环系统 的抑制
难以把握镇痛、 镇静的程度 （不足与过度）
缺乏恰当的治疗方案
社会因素等
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疼痛 指征 焦虑 睡眠障碍
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躁动
谵妄
Ramsay评分
镇静与镇痛管理
镇痛评估
可交流患者的自我报告可能是最好的 疼痛报告方式 数字疼痛评分，从0-10（不痛-疼痛难忍） 视觉模拟法 语言评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法
镇静与镇痛管理
吗啡 芬太尼
镇痛药物
氟哌啶 醇 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定
治疗谵妄
ICU镇静镇痛 相关的药物
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疼痛难忍 100
⑶ 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一 个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼 痛的有效性及可靠性上已获得证实。
0
不痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
痛，但可忍受
(四) 心理护理
镇静与镇痛管理
护士管理病人意识增强




灯光调暗、音量放小 导线、引流管整理在最佳位置 舒适卧位 定时放松约束带并检查皮肤情况 遮挡病人 有意识进行心理安慰和鼓励
镇静与镇痛管理
ห้องสมุดไป่ตู้当注意的是：
镇痛镇静治疗
不评估不使用 不监测不使用 不熟悉药物不使 不明确诊断不使用 不可控制药物作用不使用
镇静与镇痛管理
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病人的神志、感觉与运 病人的神志、感觉与
特别关注指标
（ （ ）呼吸机的工作状 11 ）呼吸机的工作状
运动功能、基本的生 动功能、基本的生理防 理防御反射、生命体 御反射、生命体征（心 征（心率、血压高低 率、血压高低及波动幅 及波动幅度、脉搏次 度、脉搏次数及强弱、 数及强弱、呼吸频率 呼吸频率等） 等）
分数 描述 1 患者焦虑、躁动不安 2 awake 患者配合，有定向力、安静 3 患者对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 asleep 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 无任何反应
镇静与镇痛管理
RASS评分
分数
1 2 动 3 4 无法唤醒 过度镇静 镇静
描述
强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活
ICU 病人镇痛镇静的护理
（一）准确评估疼痛程度

1．病人主诉是黄金标准 疼痛程度及部位，性质 2.
主动询问，耐心倾听患者主诉

选择合适的评分方法，避免评估误差
镇静与镇痛管理
（二）选择恰当的镇痛镇静措施

1.去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素： 压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体 因素：不良姿势，低氧状态 2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前 应先给予充分的镇痛治疗 3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静 的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如： 疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良 刺激，随后才考虑增加药量。


镇静与镇痛管理

4.镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药 效延长，应每日定时中断镇静， 宜在白天进行，以评估 患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械 通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静

5. 加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能 减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且 苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响