危重病人的镇痛与镇静
危重病人病情观察中的镇痛与镇静效果评估要点
危重病人病情观察中的镇痛与镇静效果评估要点在危重病人的护理过程中，镇痛与镇静是关键的环节。
针对病人的疼痛和焦虑情况，合理的镇痛和镇静措施能够提高病情观察的准确性，确保患者的舒适度和安全性。
本文将重点讨论在危重病人病情观察中，镇痛与镇静效果评估的要点。
一、镇痛效果评估要点1. 疼痛评估针对危重病人，疼痛评估是非常重要的一环。
常用的疼痛评估工具有VAS（视觉模拟评分）和NRS（数字评分）。
护理人员需要定期询问病人疼痛的程度，并进行记录和评估。
同时，观察病人的面部表情、体位、呻吟声等非言语表达方式，补充疼痛评估的信息。
2. 镇痛药物的使用根据疼痛评估的结果，合理使用镇痛药物对危重病人进行镇痛。
常用的镇痛药物有吗啡、哌替啶、芬太尼等。
护理人员需要根据医嘱，按时给药，并观察病人的疼痛反应和药物的疗效。
3. 镇痛效果评估在给予镇痛药物后，护理人员需要监测病人的疼痛程度是否减轻，观察病人是否有较少的疼痛表现，如面部表情放松、体位调整较少等。
同时，还需要注意是否出现镇痛药物的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。
对于危重病人来说，监测是持续的过程，护理人员需要随时关注病人的疼痛情况，并及时调整镇痛药物的剂量和给药途径。
二、镇静效果评估要点1. 观察病人的镇静程度对于危重病人使用镇静药物的情况，护理人员需要观察病人的镇静程度是否达到预期效果。
观察重点包括病人的意识状态、呼吸频率和深度、肌肉松弛情况等。
常用的镇静评估工具有Ramsay镇静评分和Richmond镇静评分，护理人员可以结合评分工具进行综合评估。
2. 镇静药物的使用根据病人的具体情况和医嘱，合理使用镇静药物对危重病人进行镇静。
常用的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑、地西泮等。
护理人员需要注意药物的剂量和给药途径，并遵循相应的使用原则。
3. 镇静效果评估在给予镇静药物后，护理人员需要持续观察病人的镇静效果。
这包括观察病人的意识状态是否达到预期目标，呼吸是否平稳有规律等。
ICU患者的镇静和镇痛
ICU常用的镇痛药物
❖ 哌替啶（度冷丁）
阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导 致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者 发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ❖ ICU不推荐重复使用哌替啶
❖ 曲马多
可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。 治疗疗剂量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
20**.9
Contents
1 ICU患者的意识和情绪变化
2 ICU镇静镇痛的目的和意义
3
镇静镇痛的评估
4
ICU常用镇静镇痛药物
5 ICU镇静镇痛的推荐及新研究
20**.9
ICU患者的意识和情绪变化
焦虑
（ICU中约有70％的 病人存在焦虑）
20**.9
持续噪音,持续的周围灯光和 过度的刺激
20**.9
镇痛评分
1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化 疼痛程度
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：
NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛
❖ 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂 时判断镇静程度。（常用1种）
20**.9
镇静评分
❖ Ramsay标准评分（主观） ：提出最早，应用最广泛， 分级明确，易于掌握
❖ 充分镇静 Ramsay评分3、4级 ❖ 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
ICU镇痛镇静指南2024 精选1篇
ICU镇痛镇静指南2024随着医学的发展，ICU(重症监护室)的治疗水平不断提高，对于危重病人的救治也越来越重视。
然而，在这些病人的治疗过程中，疼痛和焦虑等问题也时常出现。
为了更好地解决这些问题，本指南旨在为ICU医生提供关于镇痛和镇静治疗的指导。
一、镇痛原则1. 评估疼痛程度：对于每位患者，医生应根据疼痛程度、病因和病情综合评估，制定个性化的镇痛方案。
2. 选择合适的药物：根据患者的疼痛程度和病因，选择适当的镇痛药物。
一般来说，对于轻度至中度疼痛，可以首选非处方药如扑热息痛等；对于重度疼痛，需使用处方药如阿片类药物等。
3. 注意药物剂量：在使用镇痛药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇痛药物期间，医生应密切观察患者的疼痛状况和药物副作用，及时调整治疗方案。
二、镇静原则1. 评估患者状态：对于每位患者，医生应根据其意识状态、情绪反应、呼吸频率等因素进行全面评估，以确定是否需要进行镇静治疗。
2. 选择合适的药物：根据患者的病情和需求，选择适当的镇静药物。
一般来说，对于轻度至中度焦虑，可以首选非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，需使用处方药如丙泊酚等。
3. 注意药物剂量：在使用镇静药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇静药物期间，医生应密切观察患者的意识状态、情绪反应和生命体征等变化，及时调整治疗方案。
三、具体措施1. 药物治疗：根据患者的疼痛程度和焦虑情况，选用适当的药物进行治疗。
例如，对于轻度至中度疼痛，可以使用非处方药如扑热息痛、布洛芬等；对于重度疼痛，可以使用处方药如阿片类药物等；对于轻度至中度焦虑，可以使用非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，可以使用处方药如丙泊酚等。
在使用药物治疗时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采取一些非药物治疗方法来缓解患者的疼痛和焦虑。
危重病医学 危重患者的镇静与镇痛【68页】
• 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口 服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果
• 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h • 阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴
• 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用
静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
地西泮
• 长期应用，产生耐药
• 很少产生依赖性
• 戒断症状：焦虑、失眠和震颤
• 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋
• 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应
和精神运动性反应
• 控制肌痉挛和抽搐
咪达唑仑（midazolam） （咪唑安定、力月西）
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤
• 镇静药的给药方式
➢ 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽 快达到镇静目标
➢ 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注 射则多用于辅助改善病人的睡眠
➢ 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短 时间镇静且无需频繁用药的病人
负荷剂量与维持剂量参考
药物
负荷剂量
安定 0.02-0.1mg/kg
咪唑安定 0.03-0.3mg/kg
丙泊酚 1-3mg/kg
维持剂量
0.04-0.2mg/kg/h 0.5-4mg/kg/hr
ICU常用镇静药的比较
药物特性
劳拉西泮 咪达唑仑
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静是重症监护室工作中的重要环节，能够提高患者的舒适度和减轻疼痛，同时也有助于减少机械通气的时间和镇静药物的使用。
因此，合理有效地进行ICU镇痛镇静是非常重要的。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南，帮助医护人员更好地管理ICU患者的疼痛和镇静情况。
一、镇痛指南1.评估疼痛：ICU患者由于病情严重，往往处于疼痛的状态，因此需要及时进行疼痛评估。
医护人员应该通过病史询问、观察患者表情、监测生理指标等方式，对患者的疼痛进行评估，并及时采取措施进行缓解。
2.药物管理：ICU患者的疼痛常常需要使用药物来缓解，一般常用的药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
医护人员应该根据患者的具体情况和疼痛程度，合理选择药物和给药途径，避免因药物过量或不当使用而引发不良反应。
3.非药物治疗：除了药物管理外，ICU患者的疼痛还可以通过非药物治疗来缓解，比如音乐疗法、按摩、瑜伽等。
这些方法可以有效减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。
4.定期评估：ICU患者的疼痛情况是动态变化的，因此医护人员需要定期对患者的疼痛进行评估和监测，及时调整治疗方案，确保患者疼痛得到有效的缓解。
5.团队合作：ICU疼痛管理需要医护团队的共同合作，包括医生、护士、物理治疗师等。
各个成员应该密切配合，共同为患者提供最佳的疼痛管理服务。
二、镇静指南1.评估镇静需求：ICU患者由于疾病的严重性和治疗的刺激性，常常需要进行镇静以提高舒适度和减轻焦虑。
医护人员应该根据患者的具体情况和治疗需要，评估是否需要进行镇静。
2.镇静药物选择：ICU患者的镇静药物选择应该根据患者的病情、年龄、体重等因素来确定，一般常用的药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。
医护人员应该根据患者的具体情况来选择合适的药物和给药途径。
3.镇静深度监测：在进行镇静治疗时，医护人员应该定期监测患者的镇静深度，确保患者在合适的镇静状态下，并避免因药物过量而引起不良反应。
4.镇静和机械通气的协调：ICU患者常常需要进行机械通气治疗，医护人员应该合理安排镇静和机械通气的时间，确保患者的通气和镇静需求得到有效的满足。
危重病人镇静镇痛治疗与护理要点
危重病人镇静镇痛治疗与护理要点危重病人的镇静镇痛治疗是在重症监护环境中的重要任务之一。
正确的镇痛管理可以帮助病人减轻疼痛，缓解紧张情绪，同时保证病人的各项生命体征稳定。
本文将介绍危重病人镇静镇痛治疗的要点，以及在护理过程中应注意的事项。
I. 镇静镇痛治疗的目标与原则在进行危重病人的镇静镇痛治疗时，应确立以下治疗目标和原则：1. 目标：a. 提供全面的疼痛缓解；b. 减轻焦虑与紧张情绪；c. 保持病人清醒程度与合作度。
2. 原则：a. 个体化治疗：根据病人疼痛程度和特点，制定个性化的治疗方案；b. 安全有效性：选择适当的药物和治疗方式，并严密监测病人反应；c. 病情评估：持续监测病人疼痛程度、镇痛效果以及应激状态。
II. 镇静镇痛药物的选择与管理1. 镇痛药物的选择：a. 镇痛层次：根据疼痛程度，从非麻醉类药物（如阿片类镇痛药物、非甾体消炎药等）开始，逐步增加镇痛药物的强度；b. 镇静副作用：考虑药物的镇静副作用，在满足镇痛需求的同时，避免过度的镇静。
2. 药物管理与监测：a. 药物给予途径：根据病情选择静脉滴注、口服或注射等途径；b. 剂量调整：根据病人反应和需要进行剂量调整，以维持疼痛控制；c. 监测镇痛效果与不良反应：密切观察病人的镇痛效果和不良反应，及时调整治疗方案。
III. 护理要点1. 定期疼痛评估：根据病人情况和疼痛指标，定期进行疼痛评估，以调整治疗方案。
2. 个性化的镇痛计划：根据病人个体差异，制定个性化的镇痛计划，包括药物治疗和其他非药物治疗。
3. 病人交流与参与：在治疗过程中，与病人进行充分的交流，了解其疼痛感受，并让病人参与镇痛治疗决策。
4. 心理支持和安慰：提供情感支持和安慰，减轻病人的焦虑和紧张情绪，增强疼痛治疗的效果。
5. 环境优化：创造安静、舒适的治疗环境，减少噪音和干扰，有利于病人的休息与恢复。
6. 镇痛效果与不良反应的监测：定期评估镇痛效果和药物不良反应，通过监测指标，调整和优化治疗计划。
危重病人的镇痛与镇静
01234567
不痛
痛，但可忍受
图二、数字疼痛评分尺
8 9 10
疼痛难忍
镇静与镇痛管理
⑷面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六 种面部表情及0-10分
镇静与镇痛管理
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病病人人的的神神志志、、感感觉觉与与运 动运功动能功、能基、本基的本生的理生防 御理反防射御、反生射命、体生征命（体心 率征、（血心压率高、低血及压波高动低幅 度及、波脉动搏幅次度数、及脉强搏弱次、 呼数吸及频强率弱等、）呼吸频率
等）
特别关注指标
（（11））呼呼吸吸机机的的工工作作状状 况况、、实实用用模模式式、、参参数数、、人 机人协机调协情调况情况 （（22））镇镇静静药药物物用用法法及及 用用量量、、镇镇静静药药物物与与其其他药 物他和药手物段和之手间段的之关间系的
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减 少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏 醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响
镇静与镇痛管理
（三）严密监测及处理不良反应，防止并发 症
1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧， 二 氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压， 心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒
镇静与镇痛
谵妄
——美国精神病协会 多种原因引起的一过性意识混乱状态,短时间内出 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处
现意识障碍和认知改变，意识清晰度下降或觉醒程 理。（B级）
度降低
睡眠 障碍
痛疼，环境因素等多种原因。
应采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改 善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 采用非药物措施仍然存在睡眠障碍者，可用药物 诱导睡眠。(E级)
二 常用的镇静评估方法
主观性 • Ramsay评分 镇静评分 • 镇静躁动评分(SAS评分)
• 肌肉活动评分(MAAS评分)
客观性 • 脑电双频指数（BIS）
镇静评估
• 心率变异系数 • 食道下端收缩性
1 Ramsay 评分
分值 状态
1 清醒 2 清醒 3 清醒 4 睡眠 5 睡眠 6 睡眠
临床症状
病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度 ；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、 思维逻辑不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1.石头会浮在水面上吗？ 2.海里有鱼吗？ 3.一磅比两磅重吗？ 4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
分值 7
定义 危险躁动
描述
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上 翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
ICU危重病人的镇痛与镇静
酰氨基酚剂量应小于２ ｇ，ｄ．其他情况小于４
ｇ，ｄ。
４２镇静治疗理想的镇静药应具备以下特点：起 效快，剂量一效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸 循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能：抗焦虑与 遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉 等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。ＩＣＵ最常 用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Ｐｒｏｐｏｆｏｔ）。 １）苯二氮卓类药物。苯二氮卓类是较理想的镇 静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内ＧＡＢＡ受 体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行 性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药 有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二 氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、 肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响 药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。 苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是 血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二 氨卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类 药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经 常评估病人的镇静水平以防镇静延长。ＩＣＵ常用的 苯二氮卓类药为咪唑安定（ｍｉｄａｚｏｌａｍ）、氯羟安定（Ｉｏｒ－ ａｚｅｐａｍ）及安定（ｄｉａｚｅｐａｍ）。 咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药 物。其作用强度是安定的２￣３倍，其血浆清除率高 于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒 相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快 或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。低血容量 病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。 眯唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长， 在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。 氯羟安定是］ＣＵ病人长期镇静治疗的首选药物。 由于其起效较慢，半衰期长．故不适于治疗急性躁动。 氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显 影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积， 苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急 性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。
危重病人镇静镇痛情况观察要点
危重病人镇静镇痛情况观察要点危重病人的镇静镇痛是重症医学中不可或缺的重要环节。
正确的镇静镇痛管理可以减轻病人的疼痛、焦虑和痛苦，同时也有助于提高治疗效果和病情的稳定性。
以下是危重病人镇静镇痛情况观察的要点。
1.病人疼痛评估疼痛评估是判断病人是否需要镇痛的重要步骤。
可以采用简单的疼痛评分工具，如VAS（可视模拟评分法）或NRS（数字评分法）。
通过询问病人的疼痛程度来评估镇痛的需求。
2.镇痛药物的选择根据病人的疼痛程度和具体情况选择合适的镇痛药物。
常用的镇痛药物包括阿片类药物（如吗啡、芬太尼）、非阿片类药物（如布洛芬、吗替麦考酚酯）以及镇静药物（如地西泮、异丙酚）。
根据病人的个体差异和临床需要进行调整。
3.镇痛药物的给药途径根据病人的具体情况选择合适的给药途径。
常见的给药途径包括口服、皮下注射、静脉注射、静脉持续泵入等。
需要注意给药途径的安全性和有效性。
4.镇痛效果的观察在给予镇痛治疗后，需要密切观察病人的镇痛效果。
观察病人的疼痛评分是否下降，以及病人的舒适程度是否改善。
如果镇痛效果不佳，需要及时调整镇痛药物的剂量或给药途径。
5.镇静药物的使用在病人出现焦虑、不安或者需要控制病情时，可以考虑使用镇静药物。
常用的镇静药物包括苯二氮平类药物（如地西泮、劳拉西泮）和苯甲二氮䓬类药物（如异丙酚、咪唑安定）。
需要注意镇静药物的剂量和给药途径的选择。
6.镇痛药物的副作用观察在给予镇痛治疗时，需要密切观察病人是否出现镇痛药物的副作用。
常见的副作用包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等。
如果出现副作用，需要及时调整镇痛药物的剂量或给药途径。
7.镇痛药物的停用当病人疼痛症状缓解或需要停止镇痛治疗时，需要逐渐减少镇痛药物的剂量，并根据病人的具体情况决定停药的时间点。
停药时需要密切观察病人是否出现戒断症状。
总结：危重病人镇静镇痛是高度重视的医疗环节，需要细致观察病人的疼痛评估、药物选择、给药途径、镇痛效果观察、镇静药物的使用、副作用观察以及药物的逐渐停用。
危重患者的镇静镇
05
特殊情况下的镇静镇痛治疗
呼吸衰竭患者
总结词
对于呼吸衰竭患者，镇静镇痛治疗可以有效缓解其呼吸困难和焦虑症状，提高患者舒适 度。
详细描述
在呼吸衰竭的情况下，患者的呼吸系统受到严重损伤，导致呼吸困难和缺氧。镇静镇痛 治疗可以通过抑制患者的应激反应和减少呼吸做功，从而减轻患者的痛苦和焦虑。同时， 这种治疗还有助于改善患者的通气功能，提高氧合水平，为后续治疗创造更好的条件。
01
02
03
监测治疗效果
通过观察患者的反应和疼 痛程度的变化，监测镇痛 效果，及时调整药物剂量 和种类。
监测不良反应
密切观察患者是否出现不 良反应，如呼吸抑制、血 压下降等，及时处理并调 整治疗方案。
定期评估和调整
定期评估患者的病情和镇 痛需求，及时调整治疗方 案，以确保镇痛效果和安 全性。
03
常用镇静镇痛药物
急性心力衰竭患者
总结词
对于急性心力衰竭患者，镇静镇痛治疗可以降低患者的心脏负担和焦虑情绪，有助于稳定病情。
详细描述
急性心力衰竭是一种紧急情况，患者常常感到极度不适和恐惧。镇静镇痛治疗可以通过抑制患者的交感神经兴奋 和减少心肌耗氧量，从而降低患者的心脏负担。同时，这种治疗还可以缓解患者的焦虑情绪，减轻心理压力，有 助于稳定病情和改善预后。
严重脑外伤患者
要点一
总结词
对于严重脑外伤患者，镇静镇痛治疗可以降低颅内压、缓 解脑水肿、减轻患者疼痛和焦虑，为后续的手术治疗争取 时间。
要点二
详细描述
严重脑外伤可能导致颅内压升高、脑水肿等严重并发症， 威胁患者的生命安全。镇静镇痛治疗可以通过抑制患者的 应激反应和减少脑部代谢需求，从而降低颅内压、缓解脑 水肿。同时，这种治疗还可以减轻患者的疼痛和焦虑，为 后续的手术治疗争取宝贵时间。在脑外伤的情况下，及时 进行镇静镇痛治疗对于患者的康复具有重要意义。
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
100 清醒: 对正常声音的反映
节省镇静药物
80
有效提高床旁病人管理
60
的效率
减少呼吸机使用的天数 40
抑制 对大声命令或中等程度的摇晃有反映 中度镇静状态
对外在回忆反映性低 对声音刺激反映迟钝
深度催眠状态
提高患者的舒适性
20 大脑去皮层状态 0 无脑电信号
护理要点
控制噪音 白天40~45分贝，
01
02
自患者入ICU起，如 果患者意识水平较差， 护士每2小时要协助 患者翻身，实施关节 被动活动，每次20分 钟，每天3次
每日唤醒期间，如 意识清楚、合作， 则进行主动地关节 活动，并维持坐姿 20分钟
03
当上肢肌力达到3级 以上时，可以协助患 者背靠软垫或用床边 桌支撑上身坐于床沿
04
当下肢肌力达3级以 上时，协助患者离床 坐到床边椅上进行主 动关节活动，甚至站 立活动
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
前言/PREFACE
ICU的患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静在ICU患 者治疗具有重要地位，国外调查表明，离开ICU的患者中， 约有50%对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70%以上的患者 在ICU期间存在着焦虑与躁动
目录/Contents
01
镇痛镇静概述
02
疼痛评估
以患者为中心舒适
化最小镇静
早期目标导向型镇静
模拟人体生物钟镇静
52
早期目标导向型镇静能降低患者谵妄的 发生率，缩短ICU住院日，使患者获益
应用右美托嘧啶为基础镇静药物降低了 ICU患者谵妄的发生率
适当的镇静评分可以减少镇静药物的用 量，从而降低谵妄的发生率
模拟人体生物钟镇静有助于患者昼夜 节律的形成，减少谵妄的发生
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点
危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点危重病人在医疗过程中，往往需要接受镇痛与镇静药物的应用，以减轻疼痛和焦虑，提高患者的舒适度和安全性。
然而，这些药物的应用需要密切观察和监测，以确保患者的病情得到有效控制和管理。
本文将重点讨论危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点。
一、病情观察要点1. 生命体征观察：在药物应用过程中，监测危重病人的生命体征是至关重要的。
包括血压、心率、呼吸频率和体温的监测。
药物应用可能引起血压下降、心率变化和呼吸抑制等不良反应，因此，对这些生命体征的变化需要给予关注。
2. 疼痛评估：疼痛是危重病人的常见症状之一，而镇痛药物的应用是减轻疼痛的重要手段之一。
在病情观察中，需要按照疼痛评估工具系统地评估患者的疼痛程度和变化趋势，以调整镇痛药物的使用剂量和方式。
3. 精神状态观察：药物的应用可能对患者的精神状态产生影响，包括镇静药物可能导致患者的意识状态改变。
因此，在观察中需要密切关注患者的清醒程度、嗜睡、昏迷等表现，确保患者的精神状态在合理范围内。
4. 呼吸功能观察：药物的应用可能影响患者的呼吸功能，包括引起呼吸抑制、通气功能不足等。
因此，需要观察患者的呼吸频率、深浅、氧饱和度等指标，及时发现呼吸异常并采取相应措施。
5. 药物不良反应观察：镇痛与镇静药物的应用可能引起一系列不良反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
在观察病情时，需要留意患者出现的不良反应，及时处理并记录，以保证患者的安全。
6. 输液观察：在给予危重病人镇痛与镇静药物时，可能需要静脉输液，并应密切观察输液情况。
包括输液速度、输液情况（如是否有渗漏），以及可能引起的药物相互作用等。
7. 特殊情况观察：危重病人可能存在其他特殊情况，如肝肾功能受损、孕妇、儿童等，需要根据不同情况给予特殊的观察和考虑。
二、病情观察记录与交流在观察病情过程中，及时准确地记录患者的观察结果是必要的。
记录应包括患者的生命体征、疼痛评估、精神状态、呼吸功能、药物不良反应等内容，便于医护人员对病情进行全面的了解和相互交流。
危重病人镇静与镇痛管理
特殊病人的护理与支持
特殊病人包括儿童、老年人、孕妇 和身体虚弱的人，需要特别关注和 护理。
护理人员需要密切监测特殊病人的 病情和镇痛效果，及时调整治疗方 案。
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对于特殊病人，应该采取个体化的 镇静与镇痛管理方案，以确保病人 的舒适和安全。
镇静镇痛的监测与评估
监测指标：包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生理指标 评估方法：采用镇静镇痛评分量表进行评价，如RASS评分、BIS评分等 监测频率：根据患者的病情和镇静镇痛方案确定，一般每小时监测一次 注意事项：监测和评估应由专业医护人员进行，同时要密切观察患者的反应和副作用
镇静镇痛的实施流程
镇静镇痛的目标和原则
缓解患者痛苦和焦虑，提高舒 适度
保持患者自主呼吸和循环功能 稳定
减少患者应激反应，降低代谢 和氧耗
确保患者安全，预防意外拔管 和坠床等不良事件
常用镇静镇痛药物的种类
阿片类药物：如 吗啡、芬太尼等， 具有强效镇痛作 用，适用于疼痛 剧烈的病人。
苯二氮卓类药物： 如地西泮、咪达 唑仑等，具有镇 静、抗焦虑和肌 肉松弛作用，适 用于焦虑、紧张 的病人。
病情严重，需要密切监测和及时处理 存在多种并发症，需要综合治疗 心理压力大，需要更多的心理支持和护理 需要特殊的药物和治疗方法，如镇静剂和镇痛药
特殊病人的镇静镇痛方案
特殊病人类型：儿 童、老年人、孕妇、 身体虚弱者
镇静镇痛方案制定原 则：根据病人病情和 身体状况制定个体化 方案，确保安全有效
镇静镇痛药物选择：选 择副作用小、起效快、 代谢快的药物，如丙泊 酚、咪达唑仑等
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镇静与镇痛管理
4.镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药 效延长，应每日定时中断镇静， 宜在白天进行，以评估 患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械 通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静
5. 加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能 减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且 苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响
镇静与镇痛管理
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病人的神志、感觉与运 病人的神志、感觉与
特别关注指标
（ （ ）呼吸机的工作状 11 ）呼吸机的工作状
运动功能、基本的生 动功能、基本的生理防 理防御反射、生命体 御反射、生命体征（心 征（心率、血压高低 率、血压高低及波动幅 及波动幅度、脉搏次 度、脉搏次数及强弱、 数及强弱、呼吸频率 呼吸频率等） 等）
难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令 安静，易于叫醒，听从指令
安静合作
5
6 7
躁动
焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静
反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束 拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员
镇静与镇痛管理
异常躁动 危险的躁动
要求
至少Q2h评分一次 更改剂量可每小时评分 评分记录在显眼的位臵，方便执行 RASS评分一般3-4分较理想 医护合作，镇静目标要清楚 评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务， 在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）
镇静药物
肌松药物
维库溴铵
镇静与镇痛管理
镇痛镇静治疗的不足与过度的危害
镇痛镇静治疗不足会引起谵妄、躁动、 反复给药（最终导致药物蓄积中毒）、治疗 的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气 时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓 形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、 气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时 间延长、医疗费用增加等
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
微痛
有些痛
很痛
疼痛剧烈
疼痛难忍
图三、面部表情疼痛评分法
镇静与镇痛管理
（5）术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从0分到4分共 分为5级，评分方法 如下：
术后疼痛评分法
分值
0 1 2 3 4
描述
咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
镇静与镇痛管理
（三）严密监测及处理不良反应，防止并发 症
1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧， 二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压，心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒
镇静与镇痛管理
⑵ 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条
100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线 标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一
不痛 疼痛难忍 种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
不痛 0
图一、视觉模拟评分法（VAS）
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的目的
消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感， 减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行 减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代 谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间 改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对I躁动
伤口裂开
——可引发意外拔管
况、实用模式、参数、 况、实用模式、参数、 人机协调情况 人机协调情况 （ （ ）镇静药物用法及 22 ）镇静药物用法及 用量、镇静药物与其 用量、镇静药物与其他 他药物和手段之间的 药物和手段之间的关系 关系
镇静与镇痛管理
常用评分方法有：
（1） 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序 以0分（不痛）至10分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度，由 病人自己选择不同分值来量化疼痛程 度。
(四) 心理护理
镇静与镇痛管理
护士管理病人意识增强
灯光调暗、音量放小 导线、引流管整理在最佳位置 舒适卧位 定时放松约束带并检查皮肤情况 遮挡病人 有意识进行心理安慰和鼓励
镇静与镇痛管理
应当注意的是：
镇痛镇静治疗
不评估不使用 不监测不使用 不熟悉药物不使 不明确诊断不使用 不可控制药物作用不使用
神经内分泌紊乱
高度应激
血压升高、 心肌缺血 心率失常 氧供氧耗增加
镇静与镇痛管理
镇痛、镇静治疗 在我国的现状
担心镇痛、镇静治疗 对呼吸、循环系统 的抑制
难以把握镇痛、 镇静的程度 （不足与过度）
缺乏恰当的治疗方案
社会因素等
镇静与镇痛管理
疼痛 指征 焦虑 睡眠障碍
镇静与镇痛管理
躁动
谵妄
Ramsay评分
ICU 病人镇痛镇静的护理
（一）准确评估疼痛程度
1．病人主诉是黄金标准 疼痛程度及部位，性质 2.
主动询问，耐心倾听患者主诉
选择合适的评分方法，避免评估误差
镇静与镇痛管理
（二）选择恰当的镇痛镇静措施
1.去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素： 压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体 因素：不良姿势，低氧状态 2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前 应先给予充分的镇痛治疗 3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静 的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如： 疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良 刺激，随后才考虑增加药量。
镇静与镇痛管理
疼痛难忍 100
⑶ 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一 个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼 痛的有效性及可靠性上已获得证实。
0
不痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
痛，但可忍受
疼痛难忍
图二、数字疼痛评分尺
镇静与镇痛管理
⑷面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六 种面部表情及0-10分
（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选 择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。 FPS与VAS 、NRS有很好的相关性，可重复性也较 好。
不痛
镇静与镇痛管理
镇痛评估
可交流患者的自我报告可能是最好的 疼痛报告方式 数字疼痛评分，从0-10（不痛-疼痛难忍） 视觉模拟法 语言评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法
镇静与镇痛管理
吗啡 芬太尼
镇痛药物
氟哌啶 醇 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定
治疗谵妄
ICU镇静镇痛 相关的药物
分数 描述 1 患者焦虑、躁动不安 2 awake 患者配合，有定向力、安静 3 患者对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 asleep 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 无任何反应
镇静与镇痛管理
RASS评分
分数
1 2 动 3 4 无法唤醒 过度镇静 镇静
描述
强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活
镇静与镇痛管理
镇静与镇痛管理
面对镇痛镇静治疗的“双刃剑”欲化 弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实 施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征 （心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、 认知状态以及器官功能进行监测和评估， 确定镇痛镇静治疗的可行性，及时发现问 题，调整药物的种类、剂量、方案，维护 生命体征稳定。
镇静与镇痛管理