冠状动脉旁路移植术后监护与处理PPT课件
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肿及指导液体治疗和利尿
优势：与传统CO测量相关性好；
可替代Swan-Ganz导管； 可用于婴幼儿； ITBW和EVLW是血流动力学的敏感指标，可提高治疗有效率； 可分析每搏量变量提供更多有价值的信息
19
MAP
N
血流动力学处理
血流动力学指标
CO
PAWP
源自文库
N/
11
Swan-Ganz导管的应用
12
Swan-Ganz导管的径路
13
Swan-Ganz压力波形
14
Swan-Ganz导管胸片影像
15
心排量监测
指示剂稀释法
Fick法 染料稀释法 热稀释法：最常用，通过Swan-Ganz导管测量
阻抗法：心阻抗血流图（ICG） 成像法：Doppler、MRI
N
N
SVR
N/
处理
首先
其次
补充容量
补充容量
扩血管药
正性肌力 药 缩血管药
扩血管药
正性肌力 药/IABP
利尿剂
20
呼吸系统监护
呼吸机参数的设置：
1. 通气方式的选择：IPPV / SIMV / PSV等 2. 呼吸频率（f）：12－15次/min 3. 潮气量（Vt）：8－10ml/kg 4. 吸入氧浓度（FiO2）：回ICU80%，减至50%－55%。长期>70%
血流动力学 化验检查 特殊检查
BP
血、尿常规 床旁EKG
CVP PAP
电解质、血 糖
血气分析
床旁胸片 床旁心超
PAWP
肝、肾功能
CO / CI SVR
心肌酶、肌 钙蛋白
出凝血系列
出入水量 其他
尿量
血氧饱和度
引流量
SvO2
隐性失水量 血乳酸值
入量
胶渗压
8
血流动力学监护
CVP 右心
PAWP
左心
BP
末梢循环
17
PiCCO原理
基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的AUC呈正相关；
主动脉阻力不同，用冷稀释心排量作为参考校正常数
18
PiCCO在旁路移植术中的应用
监测指标：
CO CFI ITBV（胸内血容量）：反映心脏前负荷的敏感指标，优于CVP及
PAWP，不受机械通气影响 EVLW（血管外肺水）：反映肺渗透性损伤的定量指标，用于评价肺水
三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器 →最后失代偿时导致重要脏器血供不足）
三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）
5
一、一般原则
二、 ICU监护及术后处理
三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用
6
（一）ICU监护项目
7
CABG术后监护项目
生命体征 体温 脉搏 呼吸 神志
易造成氧中毒 5. 吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0) 6. 呼气末正压（PEEP）：一般3－6cm·H2O，不超过10cm·H2O。
适应征： FiO2为50%－60%时PaO2<80 mmHg的低氧血症、肺水 肿、灌注肺及胸腔渗出
21
呼吸系统监护
停机、拔管指征：
1. 综合指标： 1) 达到呼吸机治疗目的； 2) 神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 3) 循环平稳； 4) 无严重的组织水肿和酸中毒； 5) 无任何呼吸功能不全表现，胸片基本正常； 6) 心功能改善、稳定，外周循环好，尿量不少，对利尿剂敏感； 7) 引流液不多，无心包填塞征象
少，利尿剂反应不佳； 3) 神志淡漠，反应差，有中枢神经系统病变； 4) 血气分析不正常，胸片异常； 5) 试减少呼吸机参数时，心率、呼吸次数增加，血压波动大； 6) 引流液多或围术期心梗，需要再次手术者
24
中枢神经系统监护
瞳孔小、对光反射正常或迟钝，呼唤病人姓名无反应，浅反 射存在→麻醉较深未清醒
周围静脉压 9
血流动力学监护指标
血压：使患者维持一种适合于自己病情的血压水平，
即心脏作功最小而又能满足所需要的心排量，以保证组 织器官得到足够的血液灌注 术后早期（2－3h）一般不超过120mmHg，以防出血或 渗出增多 此后应根据术前血压水平适当放宽（特别是OPCAB）， 维持在100－140 mmHg 对老年人、肾动脉狭窄、长期高血压者术后血压不低于 术前80%
冠状动脉旁路移植 术后监护与处理
.
1
2
一、一般原则
二、ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用
3
原则一：保持氧供需平衡
冠心病的病理基础即氧供-需失平衡，术后保证氧供、减 少氧耗非常重要
SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值68%－77%， 如< 68%表示氧供减少或氧耗增加； < 60%心脏失代偿； < 50%机体发生无氧代谢，出现酸中毒
10
血流动力学监护指标
心率：一般控制在55－90次/min CVP：维持在10－12cmH2O PAP：收缩压20－30mmHg，舒张末压8－12mmHg，平
均压10－20mmHg
PAWP：维持在8－12mmHg，肺阻力正常时与LAP相等 SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5 CI： 2.5－4.0L·min-1·m-2
SvO2降低的原因： 1) 氧供减少：循环因素，如低心排综合征、心包填塞、血容
量不足或过多等；呼吸因素，如肺水肿、胸腔积液、气道 阻塞等 2) 氧耗增多：如血压高、心率快、躁动、寒战、发热等
4
原则二：保证有效循环血量
血容量 / 循环血量－非循环血量 / 有效循环血量－非有效循 环血量
容量、泵、阻力三者共同动态分析
16
连续心排量监测
CCO：连续跨肺热稀释技术，使用Baxter公司Vigilance CCO机连接专用Swan-Ganz导管测量
脉搏轮廓分析法（Pulse Contour Analysis）
PiCCO（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）： 将跨肺热稀释技术与脉搏轮廓分析法相结合的方法
22
呼吸系统监护
停机、拔管指征：
2. 生理指标： 1) PaO2≥80mmHg； 2) PaCO2≤45mmHg； 3) FiO2≤55%； 4) PEEP≤3cm·H2O； 5) 自主潮气量≥8ml/kg
23
呼吸系统监护
停机、拔管指征：
3. 有下列征象之一者不能停机： 1) 持续呼吸困难，呼吸机不同步，调整困难者； 2) 心功能恶化，外周循环衰竭，升压药用量大，肾功能衰竭,尿量
优势：与传统CO测量相关性好；
可替代Swan-Ganz导管； 可用于婴幼儿； ITBW和EVLW是血流动力学的敏感指标，可提高治疗有效率； 可分析每搏量变量提供更多有价值的信息
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MAP
N
血流动力学处理
血流动力学指标
CO
PAWP
源自文库
N/
11
Swan-Ganz导管的应用
12
Swan-Ganz导管的径路
13
Swan-Ganz压力波形
14
Swan-Ganz导管胸片影像
15
心排量监测
指示剂稀释法
Fick法 染料稀释法 热稀释法：最常用，通过Swan-Ganz导管测量
阻抗法：心阻抗血流图（ICG） 成像法：Doppler、MRI
N
N
SVR
N/
处理
首先
其次
补充容量
补充容量
扩血管药
正性肌力 药 缩血管药
扩血管药
正性肌力 药/IABP
利尿剂
20
呼吸系统监护
呼吸机参数的设置：
1. 通气方式的选择：IPPV / SIMV / PSV等 2. 呼吸频率（f）：12－15次/min 3. 潮气量（Vt）：8－10ml/kg 4. 吸入氧浓度（FiO2）：回ICU80%，减至50%－55%。长期>70%
血流动力学 化验检查 特殊检查
BP
血、尿常规 床旁EKG
CVP PAP
电解质、血 糖
血气分析
床旁胸片 床旁心超
PAWP
肝、肾功能
CO / CI SVR
心肌酶、肌 钙蛋白
出凝血系列
出入水量 其他
尿量
血氧饱和度
引流量
SvO2
隐性失水量 血乳酸值
入量
胶渗压
8
血流动力学监护
CVP 右心
PAWP
左心
BP
末梢循环
17
PiCCO原理
基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的AUC呈正相关；
主动脉阻力不同，用冷稀释心排量作为参考校正常数
18
PiCCO在旁路移植术中的应用
监测指标：
CO CFI ITBV（胸内血容量）：反映心脏前负荷的敏感指标，优于CVP及
PAWP，不受机械通气影响 EVLW（血管外肺水）：反映肺渗透性损伤的定量指标，用于评价肺水
三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器 →最后失代偿时导致重要脏器血供不足）
三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）
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一、一般原则
二、 ICU监护及术后处理
三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用
6
（一）ICU监护项目
7
CABG术后监护项目
生命体征 体温 脉搏 呼吸 神志
易造成氧中毒 5. 吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0) 6. 呼气末正压（PEEP）：一般3－6cm·H2O，不超过10cm·H2O。
适应征： FiO2为50%－60%时PaO2<80 mmHg的低氧血症、肺水 肿、灌注肺及胸腔渗出
21
呼吸系统监护
停机、拔管指征：
1. 综合指标： 1) 达到呼吸机治疗目的； 2) 神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 3) 循环平稳； 4) 无严重的组织水肿和酸中毒； 5) 无任何呼吸功能不全表现，胸片基本正常； 6) 心功能改善、稳定，外周循环好，尿量不少，对利尿剂敏感； 7) 引流液不多，无心包填塞征象
少，利尿剂反应不佳； 3) 神志淡漠，反应差，有中枢神经系统病变； 4) 血气分析不正常，胸片异常； 5) 试减少呼吸机参数时，心率、呼吸次数增加，血压波动大； 6) 引流液多或围术期心梗，需要再次手术者
24
中枢神经系统监护
瞳孔小、对光反射正常或迟钝，呼唤病人姓名无反应，浅反 射存在→麻醉较深未清醒
周围静脉压 9
血流动力学监护指标
血压：使患者维持一种适合于自己病情的血压水平，
即心脏作功最小而又能满足所需要的心排量，以保证组 织器官得到足够的血液灌注 术后早期（2－3h）一般不超过120mmHg，以防出血或 渗出增多 此后应根据术前血压水平适当放宽（特别是OPCAB）， 维持在100－140 mmHg 对老年人、肾动脉狭窄、长期高血压者术后血压不低于 术前80%
冠状动脉旁路移植 术后监护与处理
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一、一般原则
二、ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用
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原则一：保持氧供需平衡
冠心病的病理基础即氧供-需失平衡，术后保证氧供、减 少氧耗非常重要
SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值68%－77%， 如< 68%表示氧供减少或氧耗增加； < 60%心脏失代偿； < 50%机体发生无氧代谢，出现酸中毒
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血流动力学监护指标
心率：一般控制在55－90次/min CVP：维持在10－12cmH2O PAP：收缩压20－30mmHg，舒张末压8－12mmHg，平
均压10－20mmHg
PAWP：维持在8－12mmHg，肺阻力正常时与LAP相等 SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5 CI： 2.5－4.0L·min-1·m-2
SvO2降低的原因： 1) 氧供减少：循环因素，如低心排综合征、心包填塞、血容
量不足或过多等；呼吸因素，如肺水肿、胸腔积液、气道 阻塞等 2) 氧耗增多：如血压高、心率快、躁动、寒战、发热等
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原则二：保证有效循环血量
血容量 / 循环血量－非循环血量 / 有效循环血量－非有效循 环血量
容量、泵、阻力三者共同动态分析
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连续心排量监测
CCO：连续跨肺热稀释技术，使用Baxter公司Vigilance CCO机连接专用Swan-Ganz导管测量
脉搏轮廓分析法（Pulse Contour Analysis）
PiCCO（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）： 将跨肺热稀释技术与脉搏轮廓分析法相结合的方法
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呼吸系统监护
停机、拔管指征：
2. 生理指标： 1) PaO2≥80mmHg； 2) PaCO2≤45mmHg； 3) FiO2≤55%； 4) PEEP≤3cm·H2O； 5) 自主潮气量≥8ml/kg
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呼吸系统监护
停机、拔管指征：
3. 有下列征象之一者不能停机： 1) 持续呼吸困难，呼吸机不同步，调整困难者； 2) 心功能恶化，外周循环衰竭，升压药用量大，肾功能衰竭,尿量