陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化

陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。

目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK- crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。

一．双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。

为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。

要点1. 根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。

无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。

其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。

术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别
较大者——C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术Modified DK-culottes术（图1）。

要点2. 精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。

术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。

要点3. 力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上是保护不了可能闭塞血管的。

根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。

对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、
破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。

一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到各种crush术式。

因此，预埋球囊可在多种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。

对于预埋球囊的使用，人们普遍质疑有二：预埋球囊是否必要；当首个支架释放后，被压的预埋球囊是否能顺利撤出。

在200多例真分叉病变患者中，我们采用新型Culotte支架并预埋球囊，结果显示：预埋球囊拯救濒临闭塞的血管15例（7.3%）；所使用预埋球囊直径均2.5mm，其中9.9%为非顺应性球囊，17.2%为释放后支架球囊（但需要表面较光滑的支架球囊），未发生预埋球囊撤出困难。

因此，预埋球囊对预防血管闭塞丢失提高手术安全性是必要的；实际操作中预埋球囊均能顺利撤出，但在严重弯曲钙化病变中，建议用新球囊预埋以策安全。

要点4. 优选非顺应性球囊，务必完成最终对吻最后，在钢丝准确穿越支架网孔后，无论采用何种术式，最终球囊对吻是必不可少的。

强烈推荐使用两个直径适合的非顺应球囊进行最终对吻，以期获得完美结局。

二．几种效果较好的双支架术式 1. 改良DK-culottes双支架术式新型改良或改良DK-
culottes支架术（图2），用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。

它有别于传统的culottes支架术，其关键手术操作步骤简述如下：第一技术要点：主支血管预埋保护球囊，确保手术操作安全可靠首先在主支血管预埋球囊，其目的是避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。

对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。

一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到DK-crush或step-crush术式。

因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。

第二技术要点：分支血管首先植入支架，拓宽分叉病变处理能力总是先对较小的分支血管进行支架植入，使本术式可用于处理分支内径差别很大的分叉病变。

这与DK-crush和经典culottes术式类似。

但与DK-crush术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分。

与经典culottes术式不同的是：本术式不要求两分支血管口径相当（边支血管可小得多），而经典culottes 术式则要求两分支血管口径基本一致。

为避免边支支架远端过度扩张，保证近端充分扩张，植入边支支架只
需较低的释放压力、远端充分贴壁即可，随后略回撤支架球囊并对支架近端进行较高压力扩张以使边支支架近端充分扩张；必要时在rewire钢丝后先进行双球囊对吻扩张（类似DK-crush术式的首次对吻球囊扩张，称之为改良DK-culottes，以使支架近端充分展开、避免对后续主支支架造成“环状限制性支架扩张不良”。

我们的研究结果表明：在选用开环设计支架的前提下，采用本术式不要求两分支血管口径相当，边支血管可小得多。

如果以0.25mm 作为一个数量级，两分支血管口径相差4个级别
（1.0mm）甚至更多的话，可安全有效地应用本术式，前提是在第二个支架植入前，需要完成一次球囊对吻（改良
DK-culottes）。

因此，采用本术式适用于有必要采取双支架术、具有不同解剖特征的多数分叉病变，这是一种通用性较好的术式。

第三技术要点：缩短边支支架突入部分，避免主支支架扩张不良尽量缩短边支支架突入主支血管的部分。

体外研究证实：对首个植入边支支架的近端进行高压扩张时，伴随着支架的轴向缩短其内径在一定范围内随着球囊尺寸和压力的增加而逐步扩大。

但同轴扩张不太可能使支托（钢丝）断裂，故支架近端内径不可能无限扩大，提示若两分支血管孔径差别过大
（>1.0mm），尽管对首个植入边支支架的近端进行高压扩张，后续植入的支架可能受边支支架近端内径的限制而不
能充分扩张，即所谓“环状限制性支架扩张不良”。

对此，解决的办法是：尽量缩短边支支架突入主支血管的部分，通常不超过1.0mm；选用开环设计的支架，增加扩张能力；必要时在rewire钢丝后，先进行边支支架近端的双球囊对吻扩张（改良DK-culottes），尽量减少环状限制性支架扩张不良的发生；最后，可在两支架植入后用非顺应球囊进行高压对吻扩张。

第四技术要点：确定预埋球囊撤出时机，有效防止主支血管闭塞评估和确定预埋球囊撤出的时机。

对分支血管闭塞风险很高的真分叉病变，推荐执行下列操作步骤及预埋球囊撤出时机：边支支架释放并妥当处理好支架近端后，若主支血管不被挤压闭塞，则将支架球囊后退至指引导管内，随后后撤钢丝主支开口处（切勿退出支架近端）进行rewire。

在确认成功rewire主支血管真腔后，将后退至指引导管内支架球囊向前推进、并对边支网孔进行充分扩张，接着送入主支支架，然后撤离主支预埋球囊及钢丝并释放主支支架。

若主支血管被挤压（暂时）闭塞，则以边支钢丝为路标，设法rewire 主支血管；若成功rewire主支血管真腔，则可重复前述步骤释放主支支架；若无法rewire主支血管真腔或钢丝进入夹层，则可将术式切换到Crush术式。

因此，本术式对防止血管闭塞具有高度可靠性，特别适合于闭塞危险高的病变、高风险病变如无保护左主干病变等情况。

第五
技术要点：完成优质最终球囊对吻，确保手术结果完美无暇完成最终球囊对吻是双支架术基本要求，而完成本术式最终对吻通常比其它术式容易。

由于无多余支架部分被挤压，故对吻之前的边支rewire很容易，而且可以做到准确对准边支开口的中下或下缘网孔进行rewire，如此可消灭原血管脊与支架脊之间的腔隙。

最后，若有必要可选择大小合适的两个非顺应性球囊进行扩张、以期实现完美的最终球囊对吻及良好的手术结果。

纵观新型改良culottes 双支架术，该术式的主要优点可用8个字来概括：简便、安全、通用与效优。

该术式予患者有安全保障、令术者有充分自信。

2. POT双支架术式POT双支架术因无多余的支架被挤压，是一种简单明快效果好的双支架术式，用于处理分支血管成角较小（较平行）、血管直径差别较大、有必要采取双支架术的分叉病变治疗。

它有别于TAP支架术，其关键手术操作步骤及技术要点是：首先，在主支支架植入后，wire边支时应力求钢丝靠近分叉血管嵴穿越网孔进入边支血管；其次，植入边支支架之前应在分叉处进行一次对吻球囊扩张，使得正对边支开口的主支支架部分支托有效突入边支血管的近端近侧，以便与随后植入的分支支架良好衔接；再者，植入边支支架时，支架近端定位应与分叉血管脊平齐，不应过度突入主支血管，避免成为TAP术；最后，完成球囊最终对吻（图。