船碰撞事故调查报告-山东海事局
船舶碰撞事故案例分析
船舶碰撞事故案例分析船舶碰撞事故是指两艘或多艘船只在海上或水域中相撞造成的意外事件。
这类事故往往会导致人员伤亡和财产损失，对海上交通安全和环境保护造成严重影响。
下面我们将通过几个实际案例来进行分析，以期加深对船舶碰撞事故的认识，并探讨如何避免类似事件的发生。
案例一，2018年南海发生的货轮与渔船相撞事故。
2018年，南海某海域发生了一起货轮与渔船相撞的事故。
据调查，当时货轮驾驶员在接近渔船时未能及时发现对方船只，导致碰撞事件的发生。
事故中，渔船上的数名渔民不幸遇难，货轮也受到了不同程度的损坏。
调查结果显示，货轮驾驶员在航行过程中未能保持足够的警惕，未能正确执行避碰规则，是导致事故发生的主要原因之一。
案例二，2019年北冰洋发生的两艘油轮相撞事故。
2019年，北冰洋某海域发生了一起两艘油轮相撞的事故。
据事故调查报告显示，当时两艘油轮在能见度较低的情况下，未能有效进行通讯和监控，最终导致了相撞事件的发生。
事故中，两艘油轮均受损，其中一艘油轮还发生了泄漏，造成了环境污染和财产损失。
调查结果表明，油轮船长和船员在能见度不佳的情况下未能采取有效的防范措施，是导致事故发生的主要原因之一。
案例三，2020年地中海发生的客轮与渡轮相撞事故。
2020年，地中海某海域发生了一起客轮与渡轮相撞的事故。
据调查显示，当时客轮和渡轮在海上航行时，由于客轮船长未能正确判断对方船只的航向和速度，未能及时采取避让措施，最终导致了相撞事件的发生。
事故中，数十名乘客受伤，客轮和渡轮也都受到了不同程度的损坏。
调查结果表明，客轮船长未能正确判断对方船只的动向，并未能及时采取避让措施，是导致事故发生的主要原因之一。
通过以上案例的分析可以看出，船舶碰撞事故往往是由于船员在航行过程中未能保持足够的警惕，未能正确执行避碰规则，未能正确判断对方船只的航向和速度，未能及时采取避让措施等原因导致的。
因此，为了避免类似的事故发生，船员们需要加强对避碰规则的学习和理解，提高警惕意识，加强船舶通讯和监控，确保船只在航行过程中能够及时发现对方船只，并采取有效的避让措施，以确保航行安全和海上交通秩序。
大连市金州新区“28”重大渔船翻沉事故调查报告
大连市金州新区“28”重大渔船翻沉事故调查报告
一、28号渔船翻沉事故发生情况
2024年1月17日凌晨4时，大连市金州新区号“28”号渔船，在沉
船点位置新海沙滩翻沉，船上共有9名渔民，当时正在捕捞过程中。
事故
发生后，当地及南湖海事搜救立即开展抢救搜救行动，但由于水深和海浪
交融，导致能够抢救的渔民和物品非常有限。
二、事故原因调查
1、系统设备问题
从“28”号渔船撞沉事故中，可以推断相关原因可能是船舶本身系统
设备出现问题。
从目前可以知道，这只渔船的系统设备是在2024年改装
完成，至今已有4年时间，设备磨损严重，尤其是电机和涡轮机故障频繁。
2、渔船配备不完全
其次，渔船配备不完全是导致该船翻沉的另一个原因。
由于船上的配
备不当，致使船上没有安装足够的安全设备，例如定位仪、故障记录仪以
及救生器材等，没有及时发现故障，使船只遭遇突发意外而翻沉。
三、“28”号渔船翻沉事故的后果
从这次翻沉事故可以看出，“28”号渔船翻沉所造成的损失非常严重，不仅船只已翻沉，而且9名渔民因此丧生，其家属也受到不断苦难的打击。
船舶碰撞事故调查处理要点探析
维普资讯
２ ０
广 州 航 海 高 等 专 科 学 校 学 报
第 ｌ ６卷
安全 管理人 员 的建议． ４ ）判 明责 任 ， 以利 于调 解 、 诉讼 或 仲裁需 要． １２ ２ 初步 调查 ．． 在正 式 展 开调 查之 前 ， 调查 人 员应 首 先 根据 事
证 据是指 ： 证 和 书 证 ， 场 勘 察 碰 撞 点 和 碰撞 夹 物 现 角， 照片 和录像 资料 等． 观证 据 是指 ： 主 以提纲 形 式 询 问 当事 人 ， 获取 当事 人 提 交 的事 故报 告 和 陈述 意 见， 检验 与鉴定意 见． ２ ）研 究分析 和查 明原 因．
海 事调 查应从 系统 的 各方 面 找原 因． 只有 从 系统 论 的观点 进行调查 分析 ， 明事 故 的原 因 ， 查 才能客 观全 面地提 出预 防措 施 和建议． 该指 出的是 ： 应 重大恶 性
特点、 要领 等 的分 析 ， 希望 为参与海 事调查 处理工 作 的同仁提 供参考 ．
法， 以及 安全 建议 ， 指导海 事调查部 门实施 船舶碰撞 事故调 查有 一定 的参考 意义． 对
关键词 ｉ 碰撞 事故 ； 调查处理 ； 安全 建议
中 图 分 类 号 ： ６ ５ ８ Ｕ ７ ．５ 文 献 标 识 码 ：Ａ
近年来 ， 随着 海运业 的快速发 展 ， 大量 船舶频 繁 活 动于港 口和海 上航道 ， 上通航 密度急 剧增加 ， 海 重 大海 上交通 事故 时有 发生 ． 舶 碰撞 事 故 因涉 及 到 船 多艘 船舶 ， 甚至是 多个 国家 ， 且可 能引起 连带 的海 域
调查 官做 出的事故 原 因及 促 成 因素 的结论 、 供 给 提
１ １ 船舶 碰 撞 事 故 调查 基 本 思 路 ．
船舶碰撞事故案例剖析
四、事故经过
南京“9.14”“A轮”与“B轮”碰撞事故
（二）“B轮”轮 2009年9月14日1200时，“B轮”轮重载630吨石子，目的港泰州。 14日约2300时，过南京长江三桥，刘某当班，“B轮”轮尾随“江顺8”轮，前后相距 约500米。 2340时，在南京水道#146红浮水域，刘某发现在#145红浮水域附近，下行通航分道边 缘有一船队（“A轮”船队）一直显示绿闪光灯。刘某也显示绿闪光灯。继续航行。 2346时，“B轮”轮距离船队约700米，刘明华突然发现船队在显示红闪光灯，认为船 队要与本船会红灯，立即也显示红闪光灯，同时加车向右用舵避让。 2350时，两船相距较近，避让不及，“B轮”轮左舷与船队右舷驳船首部发生碰撞。 “B轮”随即翻沉。
五、事故经过
“皖寿县货VV”轮与“伦斯QQ”轮碰撞事故调查报告
尾部,吊钩已经放下，葛X站起来抓吊钩，没有抓到，当时只有周X一人在划桨，因 为水流较急，“一个人划起来很吃力，救助艇向外漂移了二、三米（周X口述）”， 此时一空载黄沙船（ “皖寿县货VV”）从下游方向压过来，连人带船压在船底，等 从水中漂浮出来后，葛X已不在救助艇
五、事故经过
“皖寿县货VV”轮与“伦斯QQ”轮碰撞事故调查报告
上，只看见救生衣碎成两片，漂在江面上，救助艇继续向下漂流，漂到南京Y船厂 水域，在海巡艇和附近一小渔船的救助下，周X被救上岸，“伦斯Q”轮现场作业人 员立即向南京海事局指挥中心报警。
“皖寿县货VV”轮与“伦斯QQ”轮碰撞事故调查报告
七、事故原因及责任分析
1901
船 总 型 净吨：
参考载重吨：6200吨 空载排水量：1303吨 空载吃水1.089米 满载排水量：7791吨 满载吃水：5.6米 主机种类：内燃机×2 型号：
船舶碰撞事故案例分析
船舶碰撞事故案例分析船舶碰撞事故是指两艘或多艘船只在航行过程中发生相互碰撞的意外事件。
这类事故往往造成严重的人员伤亡和财产损失，对于船舶安全和航行管理提出了严峻的挑战。
下面我们将通过分析几起船舶碰撞事故案例，探讨事故发生的原因以及避免类似事故的措施。
案例一，2018年南海一起货轮与渔船相撞事故。
2018年，南海某海域发生了一起货轮与渔船相撞的事故，造成多名渔民死亡和失踪。
经调查发现，货轮在航行过程中未能及时发现渔船，也未能采取有效的避让措施，最终导致了悲剧的发生。
事故的原因主要包括货轮船长和船员对于海上交通规则的不熟悉，以及船舶雷达设备的故障。
对于这起事故，船舶管理部门应加强对船员的培训，提高其对于海上交通规则的认识，同时加强对船舶设备的维护和检查，确保其正常运行。
案例二，2017年东海一起客轮与货轮相撞事故。
2017年，东海某海域发生了一起客轮与货轮相撞的事故，造成大量乘客受伤和船只受损。
经调查发现，客轮在航行过程中未能及时调整航向，也未能及时发出避让信号，最终与货轮相撞。
事故的原因主要包括客轮船长和船员的疏忽大意，以及船舶航行监控系统的不完善。
针对这起事故，船舶管理部门应加强对船员的岗前培训，提高其对于船舶航行监控系统的操作能力，同时完善船舶航行监控系统，提高其对船舶航行状态的监测和预警能力。
综上所述，船舶碰撞事故往往是由于船员的疏忽大意、对于航行规则的不熟悉以及船舶设备的故障等原因造成的。
为了避免类似事故的再次发生，船舶管理部门应加强对船员的培训和监督，提高其对于航行规则和船舶设备的认识和操作能力，同时加强对船舶设备的维护和检查，确保其正常运行。
只有这样，才能有效地提高船舶碰撞事故的预防和应对能力，确保船舶和船员的安全。
从海难事故看情景意识
从海难事故看情景意识◎ 崔超1 李成海21.青岛市海洋与渔业行政执法支队；2.山东交通职业学院摘 要：据统计，95%的海难事故都是人为造成的。
本文从“HANJIN GOTHENBURG”轮与“CHANG TONG”轮碰撞事故剖析情景意识在驾驶台资源中的重要性，论述了情景意识的形成，情景意识主要影响因素，导致情景意识丧失的预兆，长时间维持良好的情景意识，掌握驾驶台资源基本理论，正确运用驾驶台资源管理优势，发挥团队的潜能，最大程度保障船舶航行安全。
关键词：碰撞事故；情景意识；安全航行2007年9月15日19：35时，巴拿马籍散货船“CHANG TONG”船从韩国开往秦皇岛途中与天津开往韩国的集装箱船“HANJIN GOTHENBURG”轮在山东海事局管辖海域发生了船舶碰撞事故。
该事故确定是重大海上交通事故。
山东海事局9.15事故调查组在“CHANG TONG”轮和“HANJIN G O T H E N B U R G”轮碰撞事故的调查报告认为：由于“H A N J I N GOTHENBURG”轮在正规瞭望及碰撞危险局面的分析不到位，没有及早采取避让措施等方面存在严重过失是导致船舶碰撞的直接原因。
在船舶通航密度大水域航行，两船没有采用安全船速，且“CHANG TONG”轮采取避让措施不当是船舶碰撞的间接原因。
1.从情景意识角度看失误链和事故链是发生事故的原因情景意识指特定时段里人们对于导致船舶风险的外部环境因素及导致事故原因各因素关联性的预先感知反应，即通常人们对某一预感而发生警惕性。
通常情景意识不是人发生的特定行为，只是工作态度体现，属于思想和思维范畴，指导人的活动行为及动作。
（1）情景意识包括驾驶台成员、船舶、环境、操作构成的一组情景，是每一位驾驶台成员和整个船舶的感觉和知觉的整合。
如图1所示。
船舶运动是复杂性与偶然性共同体，以此要求工作中从船舶周围环境、船舶自身条件具有的复杂性及其偶然性方面进行深入、详尽和综合全局及人员动态感知的了解或熟悉，增强人们的情景意识，发挥专业技能特长谨慎驾驶船舶[1]。
“波瓦”轮与“鲁日渔1608”渔船碰撞事故
“波瓦”轮与“鲁日渔1608”渔船碰撞事故日照海事局一、事故和调查概况（一）事故概况2009年5月5日约0056时，BOCIMAR INTERNATIONAL NV 所属“CMB BIWA”轮（下称“波瓦”轮）装载52006吨煤炭自印度尼西亚驶往日照港，该轮在驶近日照港石臼港区5号锚地西侧水域处与正在作业的日照市东港区涛雒镇栈子二村所属“鲁日渔1608”渔船（以下简称“1608”渔船）发生碰撞，造成“1608”渔船2人死亡，3人失踪，2人受伤，渔船船体严重损坏。
构成重大等级海上交通事故。
（二）事故调查情况山东海事局于5月5日成立事故调查组并开展事故调查取证工作。
事故调查组通过调查询问“波瓦”轮船长、值班驾驶员、值班水手、“1608”渔船幸存人员、目击证人，提取有关航海文书和VDR、AIS等电子数据记录以及勘查事故现场等途径，共获得：询问笔录7份；当事双方船舶、船员有关资料40份；AIS记录数据1份；VDR数据记录1份；现场调查报告2份和水下探摸报告1份。
二、船舶、船员和船公司概况（一）船舶概况1、船舶主要技术数据和情况（1）“xx”轮船名船舶种类呼号总吨载重吨型宽主机型号设计航速货舱数建造年份船名船舶类型呼号总吨CMB BIWA散货船ONED2996353505吨国籍/船籍港船体材料IMO编号净吨总长比利时/安特卫普钢质18486189.94米17.30米9840KWABS12.30米日本青岛钢质YD020J08054625.58米32.26米型深MITSUI-MANB﹠W SIESEL ENGINE主机功率6550MC-C14节船级社5满载平均吃水2002年建造地点（2）“1608”渔船鲁日渔1608船籍港拖网渔船船体材料BTDS登记证书号77船长5.30米型深2.20米140.0KW设计吃水1.70米25建造地点文登市造船厂2008年6月18建造日期水密舱壁数6日2、船舶检验情况（1）“波瓦”轮该轮《货船设备安全证书》、《货船构造安全证书》、《货船无线电安全证书》、《船舶最低安全配员证书》、IOPP证书、IAPP证书、载重线证书等船舶证书由该轮的船籍国政府和ABS签发且均在有效期内。
海事安全例会汇报材料
海事安全例会汇报材料尊敬的各位领导和同事们：大家好！今天我将向大家汇报最近发生的海事安全情况。
一、事故分析及处理情况最近，我们公司在海洋运输过程中发生了一起意外事故，具体情况如下：时间：2022年9月15日地点：渤海事故类型：两艘货船相撞原因分析：经初步调查，事故是由于两艘货船的航行路线交叉引起的。
其中一艘船操作员未能及时调整航向，导致与另一艘船发生碰撞。
事故发生时，两艘船上共有50人，幸运的是，没有人员伤亡。
处理情况：我们迅速采取了如下措施：1. 立即通知当地海事管理部门并请求支援。
2. 确保船员的安全，并对事故进行全面评估。
3. 协调与另一艘船的负责人进行沟通，商讨解决方案。
4. 成立应急救援小组，对船舶进行检查和维修，确保船只能继续正常运行。
5. 开展事故的详细调查，并针对事故原因提出应对措施，避免类似事故再次发生。
二、加强海事安全措施为了提高我公司船只的海事安全性能，我们采取了一系列改进措施：1. 对所有船员进行海事安全培训，确保他们具备应对突发事故的能力。
2. 对船舶进行定期检查和维护，确保其良好的工作状态和正常运行。
3. 引入先进的导航和通信设备，提高船舶的导航精度和通信质量。
4. 加强与相关部门的沟通，及时了解和共享海洋天气和海况信息，提前做好风险评估和应对准备。
5. 定期组织演练，检验和提升船员在紧急情况下的应对能力。
三、总结和展望通过事故的处理和加强船舶的管理，我们取得了较好的效果。
但是，海事安全工作永远不会停止。
我们将继续加强船员的培训和管理，改进船舶设备和技术，严格落实安全制度和规章，确保公司海事安全工作取得更好的成果。
以上是我的汇报内容，谢谢大家的聆听。
P.S. 根据要求，本文未添加标题。
青岛11·25紫海顺轮沉没事故调查报告
紫海公司持有中华人民共和国《水路运输许可证》（编号：交津
XK0138），公司员工 7 人，拥有 “紫海元”轮和“紫海顺”轮 2 艘
船舶。
紫海公司于 2011 年 9 月建立了安全管理体系， 2012 年 3
月通过天津海事局初次审核，取得 DOC 证书，证书编号：02A167，
有效期：2017 年 3 月 15 日。2013 年 3 月通过了年度审核并签注。
（三）船公司情况。
1.船舶所有人情况。
船舶所有人/经营人：天津紫海航运有限公司（以下简称为
紫海公司）。
船舶所有人/经营人地址：天津东疆保税港区美洲路一期封
关区内联检服务中心六层 6028-05。
法定代表人：洪志勇。
紫海公司成立于 2011 年 7 月，注册资本金 5000 万元，其中
北京紫海物流股份公司出资比例 52%，洪志勇出资比例 48%。
的第 1304 航次。装载石油焦 4509 吨，由惠州港驶往营口鲅鱼圈
港。出港签证申报的船舶首尾吃水分别是 5.9 米和 6.0 米。
“中国海油惠州炼化”为该批次货物出具了“产品质量合格
3
证”，载明货物水分含量为 8.9%,真密度 2 克/立方厘米。该货物 属 IBC 规则中 B 类固体散装货物，无静止角参数。
5 大管轮 唐泽震 唐泽震 唐泽震 唐泽震
6 三管轮 万红山 万红山 万红山 万红山
7 水手 黄天翔 黄天翔 黄天翔
该航次不在船
8 水手 郑 平 郑 平 郑 平
该航次不在船
9 水手 高 科 高 科 高 科 高 科
10 机工 段元强 段元强 段元强 段元强
11 机工 周裕兵 周裕兵
该航次不在船
12 机工 周 生 周 生 周 生
船舶碰撞事故原因关联性分析
可以推进港航专门管理机构的发展，从而可以间接
起到避免船舶碰撞事故的作用;船公司完善管理体
制，落实各级责任，明确各级职责和分工，提高预警
能力和应急能力，加强与国内外其他船公司间的人
才共享、信息共享,也可以间接起到避免船舶碰撞事
故的作用;各国海军联合护航，打击海盗,也可以间
接避免船舶碰撞事故的发生。
(3)深层根本影响因素。船舶海上航行安全需
（1）表层直接影响因素。这些因素涉及导致船 舶碰撞的外部条件、航行过失、他船行为、信息交流 等，表明解决船舶碰撞难题需要从多方面入手。 ①船舶驾驶人员业务水平。这是船舶航行安全最重 要的影响因素，包括航行与操纵因素（航行与操纵 条件，航路调查，航向选定与保持，船位确定，航路航 法，船舶主机、辅机、舵机运行状况等），设备使用 （电罗经、磁罗经、舵机、GPS是否正确开启，雷达量 程使用是否正确），驾驶人员值班安排（值班人员是 否疲劳驾驶，值班人员是否合理搭配,是否有醉酒人 员、神志模糊人员、生病人员当值）,驾驶人员对物 标的识别（值班人员将航道内外灯标、航标误认为 固定物标，从而不会认真核对灯标、航标位置是否发 生漂移），等。②航道条件。海上供船舶航行的水 域范围足够大，以及陆上、海上助航设备正常工作, 是避免船舶碰撞的必要条件。航道条件包括助航设
2.4构建影响因素间的ISM
直接影 因
免海 船舶 撞
重要影 因 , 是 免海 船舶 撞最
最行
之有效的方法。为深入识别船舶碰撞事故深层次的
最关键影响因素，利用AHP总结主观判断结果并给
出具体的数量结果，使对复杂系统的分析简化成对
较多因素的简单计算)14*，对表层直接影响因素的重
要程度进行排序。
2.5建立影响因素重要性判断矩阵
海上风电安装船舶碰撞较大事故案例分享
海上风电安装船舶碰撞较大事故案例分享近年来，随着全球能源结构的调整和可再生能源的发展，海上风电作为一种清洁、可持续的能源形式正逐渐崭露头角。
然而，在海上风电的建设过程中，也发生了一些严重的事故。
本文将简要介绍一起海上风电安装船舶碰撞较大事故，并从中总结教训。
这起事故发生在2024年的一些晴朗的夏天。
海上风电项目正在进行安装工作，一艘安装船正在海上进行测量及承载风机塔身的工作。
由于当时海上气温适宜、浪高较小，视野较好，风力不大，所以船员们对于安全问题的警惕性有所下降，未能做到万无一失。
当天早晨，一艘货船乘着微风和缓的海浪慢慢靠近正在安装的风电塔身。
由于能见度良好，船员们还有足够的时间进行应急处理。
然而，由于安装船上的人员过于相信自己的熟练度，误判断了货船的速度和距离，未能及时躲避。
结果，货船猛烈地撞击了安装船的一侧，导致安装船倾斜并开始下沉。
在事故发生后，安装船上的船员们迅速做出反应，启动了紧急救生预案，将人员疏散到安全区域。
同时，他们向附近的海上救援部门发送了求救信号，并尽可能利用救生设备和救生艇进行自救。
由于通讯设备和救生设备的配备及人员培训的到位，船员们成功地以最小的人员伤亡完成了疏散工作。
事故后，相关部门立即展开了调查。
经过初步调查，事故的原因主要有两个方面：一是安装船上的人员警戒意识下降，未能及时发现货船的靠近；二是货船的船长未能保持足够的安全距离，并未及时采取避让措施。
事故的发生，给我们敲响了警钟。
首先，海上风电安装船舶在进行施工作业时，应高度重视安全风险，始终保持高度的警惕和专注，不可因为一时的安全情况好而放松警惕。
其次，对于船舶的船长和船员来说，也要时刻保持警觉，确保自己的船只在海上的航行安全。
最后，相关部门也要对海上风电的安装作业进行更细致的管理和监管，确保施工期间的安全。
针对此次事故，我们可以从中总结出以下几个教训：一是要加强安全意识教育，提高船员的安全意识和应急处置能力；二是要加强船舶管理，确保船舶设备的完好和船员的培训；三是要加强对海上施工的监管，确保施工过程的安全可控。
中华人民共和国海事局关于开展对船上安全操作过程中发生的人员伤亡事故调查的通知
中华人民共和国海事局关于开展对船上安全操作过程中发生的人员伤亡事故调查的通知文章属性•【制定机关】中华人民共和国海事局•【公布日期】2009.09.24•【文号】海安全[2009]529号•【施行日期】2009.10.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】水运正文中华人民共和国海事局关于开展对船上安全操作过程中发生的人员伤亡事故调查的通知（海安全〔2009〕529号）各直属海事局：《海上事故或事件安全调查国际标准和推荐做法规则》（以下简称《国际海事调查规则》）将于2010年1月1日强制实施，船上安全操作过程中发生的人员伤亡事故调查是《囯际海事调查规则》强制性要求之一。
为切实履行《国际海事调查规则》，使我国海事调查工作全面与国际接轨，经部领导批准，决定自2009年10月1日起，直属海事系统开始对中国籍船舶船上安全操作过程中发生的人员伤亡事故进行调查。
现就有关事项通知如下：一、事故报告（一）各直属海事局应通知辖区内有关航运企业及时向海事管理机构报告本单位船舶发生的涉及船上安全操作导致人身伤亡的事故。
船舶在中国沿海水域发生的上述事故要向辖区海事管理机构报告，在中国沿海水域以外发生的上述事故向船籍港海事管理机构报告。
报告的内容及形式均按水上交通事故的报告模式。
（二）各直属海事局收到报告后应及时按事故快报的形式上报部海事局，并按《关于按照IMO通函要求提交有关事故信息和事故调查报告的通知》（海安全〔2004〕32号）要求上报事故信息和中、英文事故调查报告。
（三）上述事故的各项指标不列入事故统计数据。
二、调查管辖（一）中国沿海水域发生的上述事故由辖区海事管理机构组织调查。
（二）中国沿海水域以外发生的上述事故，由当事船舶的船籍港海事管理机构负责调查。
船籍港海事管理机构可以请求船舶第一到达港的海事管理机构协助调查。
（三）中华人民共和国海事局根据上述事故的社会影响程度或人员伤亡情况可决定直接组织调查。
“11·24”特大海难事故调查处理报告
“11·24”特大海难事故调查处理报告1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。
船上304人（40名船员，264名旅客）中的22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内的282人（男228名，女54名）遇难，直接经济损失约9000万元。
党中央、国务院、中央军委对此十分重视，江泽民总书记于11月25日作出了重要指示，并于11月26日亲自主持中央政治局常委会专门听取了汇报，对事故的善后和调查处理工作作出了明确指示，朱镕基总理等中央领导同志对事故调查处理工作也作了重要批示。
国务院专门成立了以石万鹏同志为组长的“11·24”特大海难事故调查处理领导小组（以下简称领导小组）。
12月1日，吴邦国副总理代表党中央、国务院在全国安全生产紧急电视电话会议上作了重要讲话并亲临事故现场，对遇难者家属和生还人员进行慰问，指导善后和调查处理工作。
事故发生后，国家经贸委主任盛华仁及时传达贯彻了江泽民总书记和党中央、国务院领导同志的指示。
11月25日，领导小组组长、国家经贸委副主任石万鹏闻讯后立即赶赴烟台，现场指挥并主持了事故调查处理和善后工作。
11月26日，国家经贸委及时向国务院上报了《关于山东省发生特大海难事故情况报告》，提出了事故调查处理和人员打捞、善后及宣传工作意见，国务院立即予以批转，有力地指导了事故调查处理和善后工作。
中央政治局委员、山东省委书记吴官正和交通部部长黄镇东等同志及时赶赴烟台现场，为贯彻党中央、国务院的指示做了大量工作。
根据中央领导同志的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号），领导小组在山东、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、湖北、四川、广东、江西、内蒙古、浙江、河南省（区）党委、政府和烟台市委、市政府，以及国家经贸委、交通部、监察部、公安部、全国总工会和海军、济南军区等方面的大力支持下，积极稳妥地开展了各项工作。
船舶事故调查报告
船舶事故调查报告一、事故概述事故发生时间，一艘名为船名的船舶在事故发生地点发生了一起严重的事故。
该船的船舶类型为船舶类型，总吨位为总吨位，主要从事船舶主要用途运输。
二、船舶及船员情况1、船舶信息该船于建造时间建造，船龄为船龄，最近一次的维修保养时间为最近维修保养时间。
船舶的设备状况在事故前被认为处于正常运行状态，但经过后续检查发现存在一些潜在的安全隐患。
2、船员情况船上共有船员船员人数名，包括船长、大副、轮机长等主要职务。
船员的资质和培训记录显示均符合相关规定要求，但在应急处理能力方面存在一定的不足。
三、事故经过事故发生时间，船舶在正常航行中突然遭遇了恶劣天气情况或其他意外因素。
起初，船员们按照应急预案进行操作，但由于具体原因，导致船舶失去控制，偏离了原定航线。
随后，船舶与碰撞物体或其他导致事故的直接对象发生了碰撞，造成了船体的严重损坏。
事故发生后，船员们立即启动了求救信号，并采取了一系列自救措施。
四、事故原因分析1、人为因素船员在面对突发情况时，判断和决策出现失误，未能及时采取最有效的应对措施。
船员之间的沟通协作不够顺畅，导致操作指令传达不清晰，影响了应急处理的效率。
2、环境因素恶劣的天气条件给船舶的航行带来了极大的困难，增加了事故发生的风险。
3、船舶设备因素部分关键设备在关键时刻出现故障，未能发挥应有的作用。
船舶的维护保养工作可能存在不到位的情况，导致一些潜在的问题未能及时发现和解决。
五、事故损失情况1、人员伤亡本次事故造成了伤亡人数人死亡，受伤人数人受伤。
受伤人员已被及时送往附近医院进行救治。
2、船舶损坏船体遭受了严重的撞击和破损，部分舱室进水，船舶的动力系统、导航系统等关键设备也受到了不同程度的损坏。
3、货物损失船上运载的货物货物类型及数量遭受了损失，估计经济损失达到具体金额。
六、应急救援情况在接到求救信号后，当地的海事部门、救援队伍以及周边船只迅速响应，展开了紧张有序的救援行动。
经过救援时间的努力，成功营救了获救人数名船员，并控制了事故的进一步恶化。
船碰撞事故调查报告-山东海事局
船碰撞事故调查报告-⼭东海事局（说明：报告不得作为民事纠纷、刑事和⾏政诉讼的证据）威海“10·30”“MENARO”轮与“津汉渔04856”船碰撞事故调查报告⼀、事故概况和调查情况（⼀）事故简况2016年10⽉30⽇0144时许，WATERWAYS SHIPPING LIMITED所属的利⽐⾥亚籍散货船“MENARO”轮（以下简称M 轮，载运69200.115吨⼤⾖）由新加坡驶往丹东途中，与天津汉沽营城渔业有限责任公司所属天津籍钢制渔船“津汉渔04856”船（以下简称J船）在成⼭头以东约50海⾥处（37°15′.4N、123°45′.9E）发⽣碰撞。
事故造成J船沉没，6名渔民失踪；M 轮球⿐⾸8.5⽶到10.1⽶⾼度处钢板凹陷变形、13⽶⽔线位置处擦伤。
构成较⼤等级⽔上交通事故。
（⼆）事故调查情况事发后，⼭东海事局成⽴事故调查⼯作组（详见附件1）对事故开展调查取证⼯作。
经调查，共取得调查询问笔录17份、船员事实陈述3份, VDR数据资料1份，⽔上交通事故报告书1份，事故现场勘验记录1份，⽔下探摸录像及报告各1份，LR 检验证书1份，油漆样品4份，船舶证书及⽂书复印件、船员证书复印件、船舶图纸资料等相关资料若⼲。
（三）报告中英⽂缩写VDR：VOYAGE DATA RECORDER 航⾏数据记录仪PSC：PORT STATE CONTROL 港⼝国监督DOC：DOCUMENT OF COMPLIANCE符合证明SMC：SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE安全管理证书AIS：AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM ⾃动识别系统GPS：GLOBAL POSITIONING SYSTEM 全球定位系统VHF：VERY HIGH FREQUENCY 甚⾼频VTS：VESSEL TRAFFIC SERVICE 船舶交通管理系统CPA：CLOSEST POINT OF APPROACH 最近会遇距离TCPA:TIME TO CLOSEST POINT OF APPROACH 最近会遇时间ARPA：AUTOMATIC RADAR PLOTTING AIDS 雷达标绘仪MMSI：MARITIME MOBILE SERVICE IDENTIFICATION 海上移动业务识别码⼆. 船舶、船员和安全管理情况（⼀）船舶概况该轮法定证书（详见附件8）齐全有效。
船舶海事案例碰撞事故分析
船舶海事案例碰撞事故分析一、案例一 FH轮与LG轮碰撞事故1、事故概述FH轮第228航次，2014年1月29日当地时间1630时离马来西亚帕拉帕斯港驶往新加坡，同日当地时间1818时，新加坡引航员在西航道引航点登上FH轮并随即由引航员操纵进港，之后发现LG轮从左前方化学品锚地驶出并快速接近，因该轮未及时采取避让措施，于当日1835时直接撞向FH轮，碰撞位置：01-12.06N/103-39.53E，碰撞部位位于FH轮左舷BAY43和BAY45之间，导致No.6压载舱左边舱、No.7压载左边舱（调平舱）和No.6左燃油舱部分破损，造成部分燃油溢出。
FH轮马上向新加坡海事局（MPA）报告，随即启动船舶“突发事件应急预案”，并向公司值班室报告，值班室在接到FH轮报告后立即报告公司领导。
FH轮发生碰撞后，按照新加坡海事局的要求立即在附近水域抛锚进行事故处理，当晚，新加坡海事局官员即上船调查。
次日，即1月30日上午，在确认已无燃油泄漏和船舶已处于稳定状态后，事故抢险行动转为事故处理阶段。
2、船舶简况（1）FH轮船名 FH 建造厂德国 HDW建造时间 1994.4.22 船籍港上海总长 275.1米型宽 32.2米型深 21.5米最大高度 61.49米总吨 48311 净吨 16601夏季载重线 12.52米夏季载重吨 51280吨干舷 8.98米最大载箱量 4215TEU主机功率 34380千瓦营运速度 21.5节（2）LG轮船名 LG 船籍港香港船型化学品船建造时间 2008.07.总长 145.5米型宽 23.7米型深 13.35米总吨 116233、航次情况FH轮第228航次，执行远东/南非线，航线港序为；上海—宁波—高雄—盐田—香港—帕拉帕斯—新加坡—路易斯港—德班—开普敦—帕拉帕斯—新加坡—高雄—上海。
2014年1月29日1630时离马来西亚帕拉帕斯港驶往新加坡，离港水尺：艏吃水10.25米，艉吃水12.20米，载箱量1825UNIT/2371TEU/30912.5吨；计划29日2000时靠泊新加坡港。
(商渔船防碰撞授课课件)商渔船碰撞事故的应急处置与调查
（九）承办交通运输部交办的其他事项。
一、海上安全管理的体制机制
（六）负责航海保障工作。管理沿海航标、无线电导航和水上安全 通信；管理海区港口航道测绘并组织编印相关航海图书资料；归口 管理交通行业测绘工作；承担水上搜寻救助组织、协调和指导的有 关工作。
（七）组织实施国际海事条约；履行“船旗国”、“港口国”及 “沿岸国”监督管理义务，依法维护国家主权；负责有关海事业务 国际组织事务和有关国际合作、交流事宜。
商渔船碰撞事故的应急处置与调查
赵俊卿 ，国家海上搜救应急专家库成 员、山东海事局通航管理专家级人才 ，高级工程师，参与多个全国性沿海 航路规划课题研究、海上交通安全风 险评价课题研究、国家及山东省海上 搜救立法等工作。现任山东海事局指 挥中心调研员、通航管理处副处长， 山东省海上搜救中心办公室副主任， 多年来参与重大海上商船渔船碰撞事 故的调查处理及相关工作。
讲义内容
一、海上安全管理体制 二、商渔船碰撞事故分析 三、商渔船碰撞事故的应急救助 四、商渔船碰撞事故的海事调查与处理 五、商渔船碰撞事故的预防
一、海上安全管理的体制机制
1.海事部门的主要职责介绍
中华人民共和国海事局（交通运输部海事局）为交通运输部直属行政 机构，实行垂直管理体制，履行水上交通安全监督管理、船舶及相关 水上设施检验和登记、防止船舶污染和航海保障等行政管理和执法职 责。主要职责如下：
一、海上安全管理的体制机制
山东辖区水上交通事故统计分析报告
2009年山东辖区事故分析简报2009年，山东海事局调查处理水上交通事故34起，其中重大事故5起，大事故4起，一般事故3起，小事故22起，同比分别下降40%、16.7%、42.9%，57.1%和26.7%。
1、运输船舶事故9件，死亡8人，沉船3艘，同比分别减少45.5%，减少38.5%和减少50%；2、外籍船舶事故约占事故总数25%，中籍运输船舶事故约占事故总数54%；在运输船舶与渔船碰撞事故中，山东籍渔船约占12%，外省籍渔船占9%；山东籍船舶事故仅占14%，外省籍运输船舶约占总数40%。
3、事故规律（1）辖区安全形势稳中趋好。
2009年度事故主要指标与“十一五”前四年（2006-2009）的平均值相比较，事故起数下降23.6%，重大事故下降13%，大事故下降38.5%，一般事故下降47.8%，小事故下降17%，沉船艘数下降12.2%，死亡人数下降10.7%。
（2）事故发生水域相对集中：一是山东辖区港口附近水域发生的事故约占事故总起数一半；二是在威海和烟台近海及其附近海域发生的事故约占事故总数82%。
（3）事故多发时段与季节和水域特点吻合。
春季山东沿海海域多雾，秋冬季节海上大风浪较多，随着夏季休渔期结束，海上险情事故进入多发期。
2009年发生在雾季和大风季节的水上交通事故约占全年事故总数91.1%。
（4）雾中船舶碰撞事故损害惨痛。
2009年的三起一次死亡失踪3人以上碰撞事故都发生在5月份里的雾中水域，三起事故造成21人死亡失踪，约占全年死亡失踪总人数84%。
4、船舶在山东近海水域航行或进出山东辖区港口时，船长应根据水域季节特点和水域环境情况谨慎驾驶船舶。
春季要重点防范雾中船舶碰撞事故，秋冬季节应高度重视灾害性天气影响，并应采取有效措施确保大风浪条件下的船舶安全航行。
5、2009年辖区事故分布图。
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（说明：报告不得作为民事纠纷、刑事和行政诉讼的证据）威海“10·30”“MENARO”轮与“津汉渔04856”船碰撞事故调查报告一、事故概况和调查情况（一）事故简况2016年10月30日0144时许，WATERWAYS SHIPPING LIMITED所属的利比里亚籍散货船“MENARO”轮（以下简称M 轮，载运69200.115吨大豆）由新加坡驶往丹东途中，与天津汉沽营城渔业有限责任公司所属天津籍钢制渔船“津汉渔04856”船（以下简称J船）在成山头以东约50海里处（37°15′.4N、123°45′.9E）发生碰撞。
事故造成J船沉没，6名渔民失踪；M 轮球鼻首8.5米到10.1米高度处钢板凹陷变形、13米水线位置处擦伤。
构成较大等级水上交通事故。
（二）事故调查情况事发后，山东海事局成立事故调查工作组（详见附件1）对事故开展调查取证工作。
经调查，共取得调查询问笔录17份、船员事实陈述3份, VDR数据资料1份，水上交通事故报告书1份，事故现场勘验记录1份，水下探摸录像及报告各1份，LR 检验证书1份，油漆样品4份，船舶证书及文书复印件、船员证书复印件、船舶图纸资料等相关资料若干。
（三）报告中英文缩写VDR：VOYAGE DATA RECORDER 航行数据记录仪PSC：PORT STATE CONTROL 港口国监督DOC：DOCUMENT OF COMPLIANCE符合证明SMC：SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE安全管理证书AIS：AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM 自动识别系统GPS：GLOBAL POSITIONING SYSTEM 全球定位系统VHF：VERY HIGH FREQUENCY 甚高频VTS：VESSEL TRAFFIC SERVICE 船舶交通管理系统CPA：CLOSEST POINT OF APPROACH 最近会遇距离TCPA:TIME TO CLOSEST POINT OF APPROACH 最近会遇时间ARPA：AUTOMATIC RADAR PLOTTING AIDS 雷达标绘仪MMSI：MARITIME MOBILE SERVICE IDENTIFICATION 海上移动业务识别码二. 船舶、船员和安全管理情况（一）船舶概况该轮法定证书（详见附件8）齐全有效。
渔船证书资料（详见附件9）齐全有效。
（二）船员配备情况1.M轮M轮本航次配备船员19人（详见附件2），船员适任证书齐全有效，船员配备符合该轮《船舶最低安全配员证书》的要求。
事发时该轮船长、二副和一名值班水手在驾驶台值班，船长负责指挥船舶。
船长：KONEEY SERGEY,俄罗斯籍，1957年7月20日出生，2016年8月11日换发船长证书，证书编号：1010109194，有效期至2021年6月9日。
该轮船长有23年船长资历，2016年9月2日在美国新奥尔良上本船担任船长职务。
大副：MARUSHEVSKIY ALEXANDER,俄罗斯籍，1976年6月5日出生，2013年7月30日换发船长证书，证书编号：2020108864，有效期至2018年6月11日。
二副：ASOY KENNETH JOHN,菲律宾籍，1988年9月11日出生，2011年取得二副适任证书，2015年11月11日换发二副证书，证书编号：36-14009,有效期至2020年10月15日。
2016年1月6日起到该轮任职三副职务,8月在M轮提升任职二副。
值班水手（AB）：CHARLES ANDREW M.IRANDA,菲律宾籍，1985年7月6日出生，适任证书取得时间2014年7月4日，证书编号：25-43925。
2016年10月21日自新加坡上本船任职值班水手。
轮机长：NEPOMILUEV SERGEI,俄罗斯籍，1963年5月10日出生，2016年6月23日换发轮机长证书，证书编号：1035508757，有效期至2021年5月31日。
大管轮：SOKOLOV OLEKASANDR,乌克兰籍，1989年1月19日出生，2016年6月23日换发大管轮证书，证书编号：36-32025，有效期至2021年6月23日。
2.J船J船配备船民11人（详见附件3），其中3人（船长、大副、轮机长）持有有限航区200总吨－未满500总吨大副证书，1人（大管轮）持有有限航区250千瓦－未满750千瓦大管轮证书，其它船员持有渔民证。
该船船员配备不符合《中华人民共和国渔业船员管理办法》的相关规定。
事故发生时该船大副（事故发生后失踪）在驾驶台值班。
（三）航次情况1.M轮2016年9月3日，M轮装载69200.115吨大豆（受卸货港中国丹东港13米吃水限制，船舶没有满载）驶离装货港美国新奥尔良港，离港艏艉吃水分别为13.16米、13.97米。
2016年10月21日新加坡加油后驶往丹东港，离港艏艉吃水分别为12.94 米、13.16米。
10月30日事故发生后抵威海港接受调查时，艏艉吃水分别为12.99米、13.02米。
该轮2016年8月30日在美国BONNET CARRE锚地接受PSC检查，检查结果为零缺陷。
2.J船2016年10月26日，J船与二船“津汉渔04857”自石岛港出发驶往76渔区附近作业。
10月29日2300时许，该船在76渔区起网完毕后与二船一起返回石岛港。
事故发生时，J船正在航行途中。
（四）管理情况1.M轮M轮管理公司MARLOW NA VIGATION Co.LTD于2014年10月24日取得DNV GL船级社签发的DOC（符合证明），证书有效期至2017年9月19日。
M轮于2016年7月8日取得LR 签发的SMC（安全管理证书），证书有效期2021年7月7日。
2.J船2014年12月20日，天津市汉沽营城渔业有限责任公司与肖建洪（身份证号370633************）签订船舶租赁合同（详见附件4），将所属J船与二船“津汉渔04857”租给肖建洪经营，租赁期自2015年1月1日起至2017年12月31日。
船舶日常管理与船员配备等均由肖建洪负责。
三、事故水域的通航环境情况（一）天气海况2016年10月29日1600时威海气象台发布的天气预报：今天夜间，黄海北部，多云，北风5到6级，中浪中涌。
据M轮当事船员陈述及该轮VDR回放显示，事发前后，偏北风，风速8到12节。
M轮航海日志记载，30日0000时，二副接班时能见度良好，中浪中涌。
据M轮当事船员陈述，事发时间前后能见度良好，能见距离大于8海里。
据J轮对船“津汉渔04857”船长陈述，事发前后，该水域微风，无涌浪，能见度良好。
因此，调查组认定事故发生时，事发水域偏北风3到4级，能见度良好。
（二）通航环境情况船舶碰撞地点位于成山头以东约50海里处，该区域为黄海海域重要的渔场，附近从事捕捞渔船较多（参见图一）。
图一0144时许M轮电子海图显示交通流情况四、证据分析（一）碰撞事实的认定1.接警信息：10月30日0228时许，威海市海上搜救中心办公室接到“鲁荣渔59907”船东报警：其渔船在航行过程中，获悉“津汉渔04856”在概位37°18′N、123°45′E（成山头以东约50海里）处与一艘利比里亚籍商船（MMSI码636017171）发生碰撞，碰撞造成“津汉渔04856”沉没，船上11人落水，5人获救，6人失踪。
2.VDR回放数据：M轮VDR数据显示，在10月30日0144时许（位置37°15′.3N、123°45′.9E，艏向338度）曾大幅度避让渔船，雷达标绘显示该渔船此时距离M轮0.14海里，方位342度。
考虑到M轮驾驶台（雷达天线位置）距离船艏约为199.898米，因此推断此时两船发生碰撞。
0147时，VDR记录的VHF 语音信息中就有人在用中文在喊利比里亚货船。
而且0144时M 轮船艏位置与事故渔船报警概位（37°18′N、123°45′E）接近，M 轮MMSI码636017171及利比里亚籍船旗，也与遇险渔船对船（津汉渔04857）船长所描述的信息一致。
3.电子海图记录：M轮两台电子海图历史记录均显示，在0143-0144时，M轮船舶动态发生大幅度改变（参见图二），其中航速由12.1节降为10.1节，航向由004度变为333度。
推断该航行状态的大幅度改变是由于紧急避让J船所导致。
图二电子海图记录4.现场勘查记录：经现场勘查，在M轮球鼻艏水线（艏吃水12.94米）位置附近，存在新鲜的刮擦痕迹。
经对艏尖舱内部进行勘查发现（参见图三），在该轮球鼻艏水线以下位置发现存在凹陷和油漆松动迹象。
另经对该轮水下探摸发现（参见图四），在球鼻艏中间，水下2-3米处有集中伤痕，伤区约2平方米，有3-4处伤痕及凹陷。
图三艏尖舱内勘察照片图四水下探摸录像记录综合上面分析，认定M轮与J船碰撞事实成立。
（二）逃逸行为的认定1.经调查询问，M轮当事船员均在事故发生的时间段内未感觉到声响、震动等异常现象。
J船获救船员声称碰撞发生后，渔船并未立即沉没。
M轮值班船员称，J船让过后，仍观察到J船灯光，后因避让附近其他渔船,就没有对J船进行跟踪关注。
因此不能排除值班人员并不获知发生碰撞并导致J船沉没事实的可能性。
2.经VDR回放显示，在事故发生时间段内，VDR未收集到与船舶碰撞事故相关的对话。
3.考虑到M轮与J船之间的动量情况，不能确定在两船发生碰撞时，一定会产生足以使人明确感知到的震动或声响。
4.M轮在接收到VTS中心指令后，及时保存了VDR数据，并返回指定水域参与搜救。
且经调查，该轮并无篡改法定记录及人为关闭AIS的行为。
5.2016年11月9日，本起事故调查专家论证会在山东海事局召开并形成专家意见（详见附件7），与会专家一致认为现有证据不能认定M轮肇事逃逸。
根据交通运输部海事局《水上交通肇事逃逸案件调查处理规定》中有关认定肇事逃逸船舶应综合考虑的因素，并结合专家论证意见，不能认定M轮存在逃逸行为。
（三）碰撞要素的分析1.船舶碰撞时间。
2016年10月30日0144时（北京时间），认定理由如下：根据M轮VDR数据显示，在10月30日0144时，M轮船位37°15′.3N、123°45′.9E，艏向338度，航向000度。
此时渔船雷达物标距离M轮0.14海里，方位342度。
考虑到M轮雷达天线距离船艏约为200米，因此推断此时两船发生碰撞。
2.碰撞位置。
根据上面对碰撞时间的分析，考虑到船舶尺度和AIS天线的位置情况，推断碰撞位置为37°15.4′N、123°45.9′E。
3.碰撞部位和角度。