一例消化道穿孔病人的护理查房

相关因素：与手术创伤有关
诊断依据：患者主诉切口疼痛
护理目标：3天内疼痛减轻或消失，并能说 出减轻疼痛的有关措施
护理措施：
评价：2010-06-17患者疼痛消失，并掌握
减轻疼痛的方法
下一个
护理措施
1）检查患者切口敷料，保持每天清洁干燥， 渗血、潮湿等及时更换；
2）评估患者切口疼痛的程度，并指导正确卧 位如低半卧位，减轻切口张力；
2）观察患者各引流管引流液的颜色、性状及 量，一旦发现鲜红色血液流出超过 100~200mL/h应立即报告医生及时处理；
3）遵医嘱给予止血药，并采取合适体位； 4）必要时给予吸氧，一般3L/min； 5）保持患者情绪稳定，遵医嘱给予禁食、胃
肠减压；
六、手术后护理问题
2.护理问题：2010-06-14疼痛：切口痛
3）正确使用腹带，遵医嘱使用抗生素，必要 时使用止痛剂；
4）指导患者运用注意力转移法减轻痛觉注意， 间接减轻疼痛，并做好心理护理
六、手术后护理问题
3.护理问题：2010-06-14体液不足的危险
相关因素：长期禁食、胃肠减压
诊断依据：同上
护理目标：患者在住院期间生命体征平稳， 尿量正常
护理措施：
四、护理治疗经过
2010-06-15 08：00，患者无不适主诉，切 口疼痛较前好转，伤口敷料清洁干燥，术后 24小时引流量分别：胃肠减压100mL，腹腔 引流淡血性液体30mL。考虑其长时间禁食， 营养丢失较多，故增加补液量，长期给予平 衡液500mL、氯化钾10mL及羟乙基淀粉 500mL静脉滴入，临时给予5%葡萄糖500mL 和氯化钾10mL静脉滴入。
六、手术后护理问题Baidu Nhomakorabea
4.护理问题：2010-06-14知识缺乏
相关因素：缺乏疾病相关知识及管道护理 知识
诊断依据：患者既往体健，首次住院手术
护理目标：3天内患者及家属掌握疾病相关 知识及管道护理知识
护理目标：一天内患者能说出疼痛的原因及减轻 疼痛的措施
护理措施：
评价：2010-06-14患者主诉疼痛减轻，疼痛控制
在二级
下一个
护理措施
1）评估患者腹痛的部位、性质、持续时间、 间隔时间及疼痛的等级；
2）遵医嘱立即给予禁食，并持续胃肠减压， 以减少消化液的漏出，从而减轻腹膜刺激；
3）指导病人取半卧位或屈膝侧卧位，减轻腹 壁张力，从而间接减轻疼痛；
二、术前准备
入住我科后，查体：T36.5℃，P74次/分， R20次/分，Bp99/65mmHg。既往体健，无 过敏史及手术史，立即遵医嘱给与禁食、胃 肠减压等护理，并抽血送检免疫常规和肝肾 功能电解质，检查结果均正常。其Hb92g/L， 凝血酶原时间11.2秒，故遵医嘱常规备皮， 给予术前常规用药，即阿托品和鲁米那肌肉 注射。于2010-06-14 03：40开始手术，05： 10手术顺利完成，安全返回病房。
4）心理安慰
五、手术前存在的护理问题
2.护理问题：2010-06-14焦虑 相关因素：与知识缺乏、对手术安全及预后的担
忧有关 诊断依据：反复多次询问疾病相关知识 护理目标：3天内情绪稳定，并能说出疾病相关知
识及治疗配合要点 护理措施： 评价：2010-06-17患者情绪稳定，能说出疾病相
四、治疗护理经过
2010-06-16 08：00，
四、护理治疗经过
2010-06-17 08：00，
四、护理治疗经过
2010-06-18 08：00，
五、手术前存在的护理问题
1.护理问题：2010-06-14疼痛：腹痛
相关因素：与消化道穿孔、消化液漏出刺激腹膜 有关
诊断依据：患者急性痛苦貌
使用镇静药；
六、手术后存在的护理问题
1.护理问题：2010-06-14潜在出血的可能
相关因素：患者在全麻下行穿孔修补术
诊断依据：同上
护理目标：患者住院期间生命体征平稳， 未发生潜在出血
护理措施：
评价：2010-06-18 患者自手术后生命体征
平稳，为发生潜在出血
下一个
护理措施
1）术后遵医嘱及时准确检测患者的各项生命 体征并记录；
一、简要病史
2317床，陈娟，女，22岁，江苏太仓人，汉 族，已婚，初中文化。因“突发右侧腹痛2小 时伴进行性加剧”于2010-06-14 03：10急 诊入院。入院时神志清楚，精神可，急性痛 苦貌。查体：右下腹明显压痛、反跳痛、轻 度肌卫，未及明显肿块，移动性浊音阴性， 肠鸣音不亢进，腹部立位片显示右膈下游离 气体，血常规示：白细胞14.0×109/L， NEU79.2%，怀疑消化道穿孔收住我科。
关只是及治疗配合要点下一个
护理措施
1）热情接待患者，为患者提供安全舒适的就 医环境；
2）评估患者焦虑的原因及程度，给予不同程 度的心理疏导；
3）鼓励患者表达心中的焦虑，耐心倾听，并 及时讲解相关疾病知识，解除患者疑虑；
4）做好术前宣教，增强手术信心； 5）积极沟通，启用家属支持系统，并遵医嘱
四、护理治疗经过
2010-06-14 08：00，患者主诉切口疼痛， 但能耐受，无恶心、呕吐，无发热，无胸闷 气促感，无咳嗽咳痰，未排气排便。检查伤 口敷料，显示包扎完好，清洁干燥。观察胃 肠减压引流出黄色胃液10mL，腹腔引流出淡 血性液体5mL。王益主任认为患者病情稳定， 故停病重，继续给予抗炎、抑酸、止血、补 液等支持治疗。
评价：2010-06-18患者自手术后生命体征
平稳，尿量正常
下一个
护理措施
1）建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质 的补充；
2）观察生命体征的变化，注意有无低血容量 的表现；
3）遵医嘱给予止血药，若出血量较多，及时 通知医生；
4）观察并记录尿量，定期检测电解质及血红 蛋白，注意患者的主诉；
三、手术后护理
患者于2010-06-14 05：10手术完成后安返病 房，遵医嘱给予一级护理、禁食、胃肠减压、 去枕平卧和吸氧6小时等护理，术后留有腹腔 引流管一根，妥善固定，并告知家属各管道 的作用及注意事项，表示理解。由于特殊情 况，下达病重通知单，各种记录均转记于危 重症护理记录单。同时给予保胃、消炎、止 血、补钾、营养、补液等支持治疗。至夜班 交班，胃肠减压及腹腔引流量均为0mL。