激素治疗知情同意书

XX医院放射科

糖皮质激素使用知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

科室：住院号：CT号：

因临床诊治需要，医生告知我需进行CT增强扫描检查，在增强扫描检查前，放射科护理人员将为患者注射糖皮质激素（地塞米松10mg），预防碘过敏反应的发生。

糖皮质激素的副作用：

①肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；

②心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；

③中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；

④消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；

⑤免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；

⑥皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；

⑦眼：白内障，青光眼；

⑧肾：水钠潴留，低钾血症；

⑨内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）；

⑩生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变，月经不调、闭经或阳痿等；

⑪其他一切不可预知的风险。

患者知情选择

以上糖皮质激素副作用为长期使用的表现，本次使用剂量较小，是合适的，也是安全的，但对少部分患者可能是危险的。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。尽力预防以上副作用及并发症的发生，但有些副作用和并发症由于目前医学科学技术水平的限制尚难完全杜绝，一旦发生可导致患者残疾、死亡或其他难以预料的情况，如出现上述情况不得与医院发生任何纠纷。

●我愿意承担风险，同意接受激素使用。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：

患者授权人签名与患者关系签名日期年月日

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